非心源性胸痛的鑒別診斷

.,非心源性胸痛Non-cardiacChestPain,獨山子石化醫(yī)院內一科朱新利,.,非心源性胸痛（Non-cardiacchestpain，NCCP）是指在適當的評估之后，與心臟無關的復發(fā)性心絞痛樣的或胸骨后的胸痛。占美國成人的25%（14%33%）約10%30%的因胸痛行冠狀動脈造影的患者，冠狀動脈造影正常（NEnglJMed303:1249-1252,1980）,.,Agedistributionofcardiac(CCP)andnon-cardiacchestpain(NCCP)patients.,.,胸痛分類,1.炎性病變：胸壁和胸腔內臟器感染2.血供失常：如心絞痛、心梗、肺梗塞3.機械壓迫、膨脹刺激和損傷4.化學刺激：如返流性食管炎等5.植物神經功能失調6.鄰近器官病變的反射或牽連,心血管系統(tǒng)消化系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)肌肉骨骼(MusculoskeletalPain)精神性其他,.,心血管疾病所致胸痛特點,多有高血壓、心臟病史;疼痛部位多位于胸骨后或心前區(qū),少數位于劍突下,并可向左肩放射;常因體力活動而誘發(fā)或加劇,休息后可好轉或終止;血壓常有改變(降低或增高);心臟聽診可發(fā)現心音、心率和心律異常改變,部分病人可聞及心臟雜音;心電圖多有異常。,.,呼吸系統(tǒng)疾病,急性肺動脈栓塞：突然發(fā)生胸痛、呼吸困難、發(fā)紺，甚至出現休克癥狀，偶伴發(fā)熱、咳嗽、咯血?？捎行啬つΣ烈艏皾裥詥?。多有外傷、臥床、近期手術史。心電圖呈SQT圖形，電軸右偏，可見肺型P波及右束支傳導阻滯圖形。X線楔狀陰影。動脈血氣示低氧血癥和低碳酸血癥，D-Dimer大于500g/L。多排強化CT可確診,.,自發(fā)性氣胸：患者突感胸痛呼吸困難，深呼吸時胸痛加重。張力性氣胸可有循環(huán)衰竭甚至昏迷。查體患側胸部飽滿，氣管向健側移位，呼吸音減弱或消失。X線可見患側透光度增高，無肺紋理可見，肺壓縮,.,肺炎：患側胸痛，可向肩部放射，起病急驟，伴高熱、寒戰(zhàn)，痰中帶血，有些患者特別是老年人可以體溫不升。X線或CT有淡薄或片狀陰影。實驗室檢查痰涂片或培養(yǎng)有致病菌生長,.,肺癌、肺部轉移癌及縱隔腫瘤：胸痛無特異性，可同時伴咳嗽、咯血及發(fā)熱，腫瘤壓迫食管可引起吞咽困難，壓迫喉返神經時聲音嘶啞,X線和CT見浸潤影、粟粒病灶和空洞。轉移征象有肺門及縱隔淋巴結腫大。痰細胞學檢查對肺癌有重要意義,.,胸膜炎：呼吸時刺痛感，伴咳嗽發(fā)熱，心電圖正常，胸片有助于診斷,.,消化系統(tǒng)疾病,反流性食管炎或食管痙攣：反流性食管炎多見于胸骨后或劍突下疼痛，伴反酸、燒灼感或吞咽困難。臥位時加重，直立時減輕。食管鏡檢查可見食管黏膜充血、水腫、糜爛、潰瘍、出血，有時可見龕影，食管滴酸試驗陽性。食管痙攣吞咽時胸痛伴吞咽困難，因硝酸甘油可緩解而酷似心絞痛，但心電圖無缺血改變，鋇餐可確診,.,食管裂孔疝和食管癌：胸痛常位于胸骨后，多在吞咽時發(fā)作或加重，伴吞咽困難。中、晚期食管癌可見消瘦、貧血、鎖骨上淋巴結腫大。上消化道鋇餐及內鏡檢查可確定診斷,.,膽石癥并急性膽囊炎：疼痛常為上腹及右胸下部，并向肩、背部放射，可伴寒戰(zhàn)、高熱、惡心及嘔吐，B超及CT檢查有助診斷。也可出現類似心絞痛發(fā)作所謂“膽心綜合征”，心電圖可出現ST-T的改變，而長期誤診為冠心病心絞痛，但膽囊切除術后一切恢復正常,.,肌肉骨骼系統(tǒng)頸椎病,頸椎椎間盤退行性變、頸椎失穩(wěn)，由此產生的繼發(fā)性改變，刺激或壓迫鄰近組織、并引起各種癥狀和（或）體征，稱之為頸椎病。據統(tǒng)計約18.4-53.6%的頸椎病患者合并有冠心病常見類型：神經根型頸椎病脊髓型頸椎病,.,頸椎病MRI（T2）,.,神經根型頸椎病,頸、肩、臂疼痛為其主要癥狀患者頭部活動可引起頸、肩、臂部疼痛，或呈上肢放射痛，常伴有手指麻木感，晚間較重，影響休息。慢性病人多感頸部或肩背部酸痛，上肢竄痛或指端伴麻木感。頸椎后伸時上述癥狀加重。,.,神經根型頸椎病的診斷要點(1)具有較典型的神經根性痛癥狀，如疼痛、麻木，其范圍與頸神經所支配的區(qū)域相一致(2)上臂牽拉試驗（eatonsign）病人坐位，檢查者一手將病人頭部推向健側，另一只手握住病人腕部向外下牽引，如出現患肢疼痛，麻木感為陽性。壓頭試驗（spurlingsign）病人端坐，頭后仰并偏向患側，檢查者用手掌在其頭頂加壓，出現頸痛并向患側手部放射為陽性。(3)影像學檢查：頸椎曲度改變、不穩(wěn)或骨贅形成，椎間隙變窄；MRI有助于診斷,.,頸椎間盤突出癥胸肌和前鋸肌受頸神經支配，故C56、C67頸椎椎間盤突出時壓迫頸神經根可產生胸痛。呈間歇性尖銳刺痛或鈍痛，局限于心前區(qū)、胸骨后，并放射到腋下、肩胛帶、前臂內外側，偶可放射到下頜、頸部；伴面色蒼白、出汗?；颊叨嘤型鈧?，疼痛與運動、姿位有關，深呼吸、咳嗽、噴嚏或頸部過伸體位疼痛加劇，壓頸疼痛加重，做頸牽引可改善癥狀，頸椎MRI檢查有助診斷。,.,頸56椎間盤突出MRI,T2,T1,.,脊神經后根痛脊神經后根痛多為刺痛或銳痛，且放射于肩部、側胸與前胸；彎腰、舉臂及身體扭轉均可使疼痛加重。多因感染、骨質增生或腫瘤壓迫和受牽拉而引起。脊柱x線片、CT/MRI檢查有助于診斷。,.,胸椎管狹窄CT（黃韌帶骨化）,.,胸廓出口綜合征是指第一肋骨所包圍的胸廓出口處，臂叢神經和鎖骨下血管遭受到壓迫而引起的臨床綜合征常見有頸肋綜合征前斜角肌綜合征,.,頸肋綜合征和前斜角肌綜合征的臨床表現,單側發(fā)?。罕蹍采窠浭軌罕憩F，患側頸肩部疼痛、酸困無力、刺痛、燒灼感或麻木感；疼痛和麻木可向肘部、前臂及手的尺側放射。嚴重者表現為骨間肌、小魚際肌癱瘓，并有不同程度的肌肉萎縮，少數患者有大魚際肌或前臂肌力減退。肌電檢查可發(fā)現尺神經運動傳導迅速減慢,.,血管受壓表現：部分患者自覺患側手部發(fā)涼。Adson試驗陽性（上肢緩慢上舉過程中，橈動脈的搏動減弱或消失）肱三頭肌肌腱反射減弱局部表現：患側鎖骨上區(qū)飽滿，多數患者可觸到前斜角肌緊張肥厚，有頸肋者可觸及骨性隆起，并有局部壓痛和患側放射痛X線檢查：頸椎正位片可顯示有無頸肋,.,骨質疏松和上胸段胸椎壓縮性骨折骨組織顯微結構受損，骨礦成分和骨基質等比例地不斷減少，骨質變薄，骨小梁數量減少，骨脆性增加和骨折危險度升高的一種全身骨代謝障礙的疾?。?）原發(fā)性骨質疏松癥：如老年性骨質疏松癥、絕經后骨質疏松癥等。（2）繼發(fā)性骨質疏松癥：如甲亢性骨質疏松癥、糖尿病性骨質疏松（3）原因不明特發(fā)性骨質疏松癥：如遺傳性骨質疏松癥等。,.,（1）疼痛：腰背痛多見；一般骨量丟失12%以上時即可出現骨痛；新近胸腰椎壓縮性骨折，亦可產生急性疼痛，相應部位的脊柱棘突可有強烈壓痛及叩擊痛，一般2-3周后可逐漸減輕，部分患者可呈慢性腰痛。（2）身長縮短、駝背。（3）病理性骨折：壓縮性骨折（4）影響臟器功能：胸、腰椎壓縮性骨折，脊椎后彎，胸廓畸形,.,骨軟骨炎,發(fā)生在青少年時期，可能與營養(yǎng)和遺傳有關持續(xù)性背痛2/3的患者發(fā)生在胸部和胸腰段椎骨體和椎間盤結合處異常骨化和軟骨下不規(guī)則生長，致椎體楔形變和脊柱后突畸形椎管變窄Cardiopulmonaryeffects,.,1.局部肌肉痛：慢性持續(xù)性酸脹痛或鈍痛，疼痛呈緊束感或重物壓迫感2.缺血性疼痛：局部受涼或全身疲勞、天氣變冷會誘發(fā)疼痛，深夜睡眠中會痛醒、晨起僵硬疼痛，活動后減輕但常在長時間工作后或傍晚時加重，當長時間不活動或活動過度甚至情緒不佳時也可疼痛加重。3.固定壓痛點：體檢時發(fā)現病人一側或局部肌肉緊張、痙攣、隆起、攣縮或僵硬。壓痛點位置常固定在肌肉的起止點附近或兩組不同方向的肌肉交接處，壓痛點深部可摸到痛性硬結或痛性肌索4.可有局部或臨近部位的損傷史，婦女多于男性,肌筋膜痛綜合征（Myofascialpainsyndrome，纖維織炎，纖維肌炎),.,肋軟骨炎常見于年輕人（20歲前）,青壯年女性略多有人認為與病毒感染或胸肋關節(jié)損傷有關第24肋軟骨常見，大多為單根單處，也可能為多處。腫大的肋軟骨，外形均勻，表面光滑，疼痛，檢查時局部有壓痛，皮膚表面無炎性反應。上肢活動或咳嗽等牽拉胸大肌時可引起疼痛，經34周后，疼痛自行消失，但可隨時復發(fā)。肋軟骨腫大，可持續(xù)數月至數年；表面光滑，無繼續(xù)增長，有別于肋軟骨瘤；。線照片與肋骨結核鑒別。,.,肋骨骨折（ribfructure）外傷或劇烈咳嗽、噴嚏后，立即或不久出現尖銳刺痛或刀割、針刺樣疼痛，在深呼吸及咳嗽時，疼痛加劇。骨折端刺傷肺時，可發(fā)生氣胸及血胸。檢查患側呼吸運動減弱，骨折處有壓痛。根據受傷病史、體征及X線檢查可確定診斷。,.,連枷胸,節(jié)段胸壁與胸廓的其他部分分離兩處或多處的3個或更多的肋骨發(fā)生骨折產生矛盾運動,.,胸壁外傷和感染,肌肉拉傷椎間盤椎骨椎體炎癥、結核,.,骨腫瘤及肉芽腫原發(fā)性及轉移性骨瘤均可破壞骨質、骨膜而引起疼痛與壓痛。急性白血病可侵犯胸骨而致胸骨壓痛。多發(fā)性骨髓瘤可侵犯胸、肋、脊推及鎖骨。嗜酸性肉芽腫亦常侵犯肋骨而引起胸痛。對原發(fā)病診斷、骨髓象、ECT及X線檢查有助于鑒別診斷。,.,硬皮病及皮肌炎為自身免疫性疾病，病程中如侵及胸部皮膚、肌肉或有雷諾現象，可有胸痛有全身性表現。相應檢查證據,.,肋間神經痛,疼痛沿一根或數根肋間神經支配部位分布，呈刺痛或灼痛因臨近器官感染、毒素或機械創(chuàng)傷、壓迫致肋間神經炎轉動身體、咳嗽、深呼吸加?。谎乩唛g肺部區(qū)有壓痛，脊柱旁、腋中線及胸骨旁明顯。,.,帶狀皰疹(HerpesZoster)常有外傷、腫瘤、發(fā)熱等誘因，以胸壁神經痛起病，常診斷困難。出疹前期的疼痛特征性地累及一個或多個皮區(qū)，軀干前后均不超過中線。沿肋間神經分布，疼痛程度不一，呈刀割樣或灼痛。伴有低熱、乏力、皮膚感覺過敏，癥狀發(fā)生后45天出現皮疹可以確診本病。應注意也有少數患者出疹前期長達2周。數日后局部出現成群的栗粒至綠豆大丘疹，繼變?yōu)樗?，皰壁周圍繞以紅暈?；颊吣昙o較大，伴隨頭痛、發(fā)熱等不適，局部按壓或胸部屈曲、扭轉誘發(fā)疼痛每次疼痛持續(xù)時間多變、硝酸甘油無效。病程24周。,.,流行性胸痛(Bornholm病)突然起病，下胸及上腹部肌肉痛，疼痛程度不一，呈燒灼、刀割、痙攣、尖銳刺痛等，隨呼吸、咳嗽、翻身等動作加劇。嚴重者有透不過氣感覺疼痛另一特點是轉移性：出現于胸、腹、頸、肩、腰、四肢，最后轉移到膈肌部位。體格檢查可見患側沿膈肌有觸壓痛，呼吸運動受限制。胸片正?；蛴欣唠踅亲冣g，血沉、血象正常?？滤_奇B病毒感染，常合并干性胸膜炎，多發(fā)于夏秋季，多見于青少年及兒童?？砂榘l(fā)熱、上感癥狀、同側肩痛。偶有少量積液急性期病程一周確診須從咽拭子和類便中分離出病毒或恢復期血清中和抗體及補體結合試驗滴度比初期顯著增高。預后良好,.,胸骨柄綜合征病因不明。胸骨柄與胸骨體接合處輕度腫脹、疼痛及壓痛；前傾、后仰、翻身以及咳嗽、噴嚏或深呼吸時疼痛加劇，說明與脊神經后根壓迫有關。疼痛與運動有關，類似心絞痛，但無心電圖及負荷試驗改變。本病可與類風濕性關節(jié)炎并存。,.,劍突綜合征（過敏性劍突）病因不明，多徐緩起病。心前區(qū)劍突部位有疼痛發(fā)作，多為鈍痛，伴有惡心，放射于肩頸和上臂，持續(xù)數分鐘或數天，間歇數周、數月或數年。發(fā)作多與活動有關，如彎腰、挺胸、轉頭、大量進食等，觸壓劍突可引起疼痛發(fā)作，走路亦可誘發(fā)類似心絞痛，但無心電圖改變，硝酸甘油不能緩解疼痛。,.,肋骨尖端綜合征（Slippingribsyndrome）疼痛位于肋骨或上腹部第8、9、10肋骨前端與胸骨無相連，相互由纖維組織連接當彎曲軀干或上舉重物時可聽到聲音疼痛因刺激肋間神經所致，擠壓受累肋骨的邊緣和前傾時出現疼痛,.,胸骨前水腫胸骨前局限性凹陷性水腫，偶可伴有胸痛。見于嚴重的流行性腮腺炎患者，腮腺腫大后57d，為胸骨上區(qū)淋巴管阻塞、淋巴淤滯所致。水腫皮膚正?；虬导t色，可有明顯壓痛。無需治療，隨病情好轉而消退。,.,乳腺痛綜合征(Cooper)見于年輕女性，多神經質，也見于月經初潮前少女，男性偶可發(fā)生。一側或兩側乳腺彌漫性疼痛，不放射；可能與外傷或肋間神經痛有關。檢查乳腺無異常，在除外乳腺增生、纖維瘤、腺瘤、乳腺炎及乳癌后可確定診斷。,.,精神心理疾病,自主神經功能紊亂：癥狀多但不典型，除了訴說胸痛外，還伴胸