臂叢神經(jīng)PPT課件

臂叢神經(jīng)損傷的診斷治療及進展,南方醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院創(chuàng)骨科張正善,應(yīng)用解剖,一、臂叢神經(jīng)的組成,臂叢神經(jīng)的根干股束臂叢神經(jīng)的分支臂叢神經(jīng)根功能分布臂叢神經(jīng)的交感臂叢神經(jīng)的變異,1、臂叢神經(jīng)的根干股束,（1）肩胛背神經(jīng)（2）膈神經(jīng)（3）胸長神經(jīng)（4）斜角肌支頸長肌支（5）肩胛上神經(jīng)（6）鎖骨下肌支C5前股（7）正中神經(jīng)外側(cè)根上干外側(cè)束（8）肌皮神經(jīng)C6后股（9）胸外側(cè)神經(jīng)（10）上肩胛下神經(jīng)(11）下肩胛下神經(jīng)前股（12）胸背神經(jīng)C7中干后束（13）腋神經(jīng)后股（14）橈神經(jīng)(15）胸內(nèi)側(cè)神經(jīng)（16）正中神經(jīng)內(nèi)側(cè)根C8前股(17）尺神經(jīng)下干內(nèi)側(cè)束（18）前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)T1后股（19）臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng),，,2、臂叢的分支,臂叢神經(jīng)根的分支4條臂叢干的分支2條臂叢束的分支13條,臂叢神經(jīng)根的分支4條1.肩胛背神經(jīng)大、小菱形肌肩胛提肌C4.52.膈神經(jīng)膈肌C4.53.胸長神經(jīng)前鋸肌C5.6.74.斜角肌肌支及頸長肌肌支，C5.6.7.8意義：肩胛背神經(jīng)及胸長神經(jīng)分支支發(fā)出部位接近椎間孔，外傷后使其麻痹，常表示臂叢神經(jīng)根已撕脫。,臂叢干的分支2條（上干分支）（1）肩胛上神經(jīng):部位：上干發(fā)出，其神經(jīng)纖維主要來自C5.支配?。簩霞?、岡下肌，意義：岡上下肌正常者為干以下?lián)p傷，岡上下肌肌萎縮為根性損傷。（2）鎖骨下肌支，部位：上干發(fā)出，支配?。烘i骨下肌意義：當臂叢血管神經(jīng)受壓癥（胸廓出口綜合癥）時應(yīng)將此神經(jīng)支切斷。使該肌萎縮有利于肋鎖間隙的增寬。,臂叢束的分支13條外側(cè)束分支3條1、胸前外側(cè)神經(jīng)在前期起始部發(fā)出胸前外側(cè)神經(jīng)，由C5、6、7神經(jīng)纖維組成，在鎖骨中點處該神經(jīng)與胸前動靜脈一起進入胸大肌，。C5、6神經(jīng)纖維主要支配胸大肌的鎖骨頭；C7神經(jīng)纖維支配胸大肌的胸骨頭與肋骨頭2、肌皮神經(jīng)是外側(cè)束外側(cè)部分的終末支由C5、6神經(jīng)纖維組成支配喙肱肌、肱二頭肌及肱肌,3、正中神經(jīng)外側(cè)頭是外側(cè)束內(nèi)側(cè)部分的終末支由C5、6、7神經(jīng)纖維組成主要支配旋前園肌及橈側(cè)腕屈肌、主要司感覺與正中神經(jīng)內(nèi)側(cè)頭合成正中神經(jīng),內(nèi)側(cè)束的分支5條，1、內(nèi)側(cè)胸前神經(jīng)在內(nèi)側(cè)束起始部發(fā)出與外側(cè)胸前神經(jīng)交通主要由C8、T1神經(jīng)纖維組成，于腋動靜脈之間，經(jīng)胸小肌入胸大肌胸肋部主要支配胸小肌及胸大肌胸肋頭部。2、臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)主要由C8、T1神經(jīng)纖維組成，支配臂內(nèi)側(cè)皮膚感覺3、前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)主要由C8、T1神經(jīng)纖維組成，支配前臂內(nèi)側(cè)皮膚感覺,4、尺神經(jīng)由C8、T1神經(jīng)纖維組成，支配尺側(cè)腕屈肌、環(huán)、小指指深屈肌、小魚際肌、第3、4蚓狀肌、拇收肌和拇短屈肌深頭5、正中神經(jīng)內(nèi)側(cè)束由C8、T1神經(jīng)纖維組成是內(nèi)側(cè)束外側(cè)的終末分支支配掌長肌、全部屈指肌、大魚際?。炊糖\頭、拇對掌肌、拇短展肌兩塊半肌肉）、第1、2蚓狀肌、有少量感覺纖維分布到手部,后束的分支5條（在其近端及中點分別依次發(fā)出）1、上肩胛下神經(jīng)C5、6神經(jīng)纖維組成支配肩胛下肌上部及大圓肌2、胸背神經(jīng)C7神經(jīng)纖維組成支配背闊肌3、下肩胛下神經(jīng)C7神經(jīng)纖維組成支配肩胛下肌下部,意義：臨床上如有1、背闊肌麻痹，而大圓肌尚健時，則提示中干或C7神經(jīng)根損傷。2、大圓肌麻痹，背闊肌而尚健時，則提示上干損傷3、背闊肌、大圓肌均麻痹時，則提示臂叢后束處損傷；或上干、中干同時損傷,4、腋神經(jīng)C5、6神經(jīng)纖維組成支配小圓肌及三角肌5、橈神經(jīng)C5-8及T1神經(jīng)纖維組成支配肱三頭肌、肘后肌、肱橈肌、橈側(cè)腕長伸肌、橈側(cè)腕短伸肌、旋后肌、指總伸肌、小指固有伸肌、尺側(cè)腕伸肌、拇長展肌、拇長伸肌、拇短伸肌和食指固有伸肌意義：上肢肌肉中，僅胸大肌與肱三頭肌由臂叢全部神經(jīng)根纖維支配，若肱三頭肌功能完全喪失時，常提示兩種情況1、全臂叢神經(jīng)損傷2、腋部肱三頭肌分支以上的完全損傷,臂叢神經(jīng)終末支,（1）、腋神經(jīng)：發(fā)出部位：面相當于喙突水平從后束發(fā)出，為后束中較小的一個終末支。組成：由C5、6神經(jīng)纖維組成經(jīng)路：經(jīng)上干后支進入后束上緣，該神經(jīng)在腋動脈后方肩胛下肌前面下行，經(jīng)四邊孔發(fā)出后支配小圓肌，并經(jīng)三角肌后緣分出皮支與肌支進入三角肌，支配該肌及肩外側(cè)皮膚。,（2）、橈神經(jīng)從后束發(fā)出，由C58、T1神經(jīng)根組成，是后束的延續(xù)，行于腋動脈之后，肩胛下肌，大圓肌背闊肌之前，在背闊肌下緣入腋部沿橈神經(jīng)溝而進入上臂。（3）、肌皮神經(jīng)從外側(cè)束發(fā)出，由C5、6神經(jīng)根纖維組成沿上干及中干前股進入外側(cè)束，是外側(cè)束外側(cè)的終末支，在喙突下鄰近喙肱肌發(fā)出該肌肌支后，由肱二頭肌內(nèi)側(cè)進入該肌,(4)、正中神經(jīng)（外側(cè)根）從外側(cè)束發(fā)出，由C5、6、7神經(jīng)根纖維組成沿上干及中干前股進入外側(cè)束，是外側(cè)束內(nèi)側(cè)的終末支。主要支配旋前圓肌及橈側(cè)屈腕肌，含有較多的感覺纖維支配手部感覺，故可把正中神經(jīng)外側(cè)根稱為感覺根。（5）、正中神經(jīng)（內(nèi)側(cè)根）從內(nèi)側(cè)束發(fā)出，由C8、T1神經(jīng)根纖維組成，沿下干前股進入內(nèi)側(cè)束，是內(nèi)側(cè)束外側(cè)的終末支，主要支配掌長肌，大部分屈指肌，大魚際肌群（3塊半肌肉）橈側(cè)兩塊蚓狀肌，并有少量感覺纖維，故稱其為運動根。,（6）、尺神經(jīng)從內(nèi)側(cè)束發(fā)出，有C8T1神經(jīng)根，纖維組成，循肱動脈內(nèi)側(cè)下降，支配尺側(cè)屈腕肌（其纖維由C7經(jīng)外側(cè)束，正中神經(jīng)外側(cè)根而進入尺神經(jīng)）屈指深肌尺側(cè)半及小魚際肌，骨間肌、尺側(cè)半兩塊蚓狀肌、拇收肌及拇短屈肌尺側(cè)半。,（7）、臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)內(nèi)側(cè)束發(fā)出，由C8T1神經(jīng)根纖維結(jié)構(gòu)組成，支配臂內(nèi)側(cè)皮膚感覺。關(guān)鍵點：臂內(nèi)側(cè)感覺尚有胸2的肋間神經(jīng)支配，故臂叢損傷后，此處感覺仍存在。,（8）、前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)內(nèi)側(cè)束發(fā)出，由C8T1神經(jīng)根纖維組成。關(guān)鍵點：該神經(jīng)支配區(qū)無其它神經(jīng)代償在神經(jīng)通道上又無骨纖維結(jié)構(gòu)，一旦該區(qū)感覺異常，常提示C8T1神經(jīng)在第一肋處受壓，有較重要的定位作用,3、臂叢神經(jīng)根功能分布,頸5神經(jīng)根1、纖維數(shù)873833027根，2、主要組成腋神經(jīng)和肩胛上神經(jīng)，3、次要纖維參與肌皮神經(jīng)、肩胛背神經(jīng)、橈神經(jīng)和正中神經(jīng)4、單頸5損傷主要出現(xiàn)崗上、下肌萎縮5、對三角肌有較大影響，但因有頸六纖維代償肩關(guān)節(jié)活動功能影響不明顯。,頸6神經(jīng)根1、神經(jīng)纖維數(shù)1422739036根，2、主要組成肌皮神經(jīng)，3、次要纖維參與腋神經(jīng)、橈神經(jīng)、正中神經(jīng)和胸前外側(cè)神經(jīng)組成4、單頸6神經(jīng)根損傷主要出現(xiàn)肱二頭肌肌力減弱外，上肢活動無明顯影響。5、一旦C5、6同時斷傷或上干損傷，則腋神經(jīng)與肌皮神經(jīng)的主要機能肌喪失6、上干損傷三角肌麻痹肩不能外展，肱二頭肌麻痹肘不能屈曲,頸7神經(jīng)根1、神經(jīng)纖維數(shù)1809540576根，2、主要組成橈神經(jīng)，3、次要纖維參與肌皮神經(jīng)、正中神經(jīng)、尺神經(jīng)和胸長神經(jīng)的組成4、單頸7神經(jīng)根損傷不出現(xiàn)上肢功能障礙。因橈神經(jīng)由C5-8、T1組成，有其他神經(jīng)根代償5、一旦C5、6、7同時斷傷與C5、6損傷基本相似，因C7神經(jīng)根可為C8神經(jīng)根代償6、健側(cè)C7神經(jīng)移位,頸8神經(jīng)根1、神經(jīng)纖維數(shù)1463641246根，2、主要組成正中神經(jīng)，3、次要纖維參與橈神經(jīng)、尺神經(jīng)和胸背神經(jīng)的組成4、頸8神經(jīng)根單獨損傷出現(xiàn)指深屈肌活動減弱，其他功能無明顯影響5、一旦C5、6、7、8同時損傷除上干損傷癥狀外（肩不能上舉與外展，肘不能屈曲）外6、出現(xiàn)中干損傷表現(xiàn)，即腕下垂，不能伸拇，伸指,胸1神經(jīng)根1、神經(jīng)纖維數(shù)1210235600根，2、主要組成尺神經(jīng)，3、次要纖維參與正中神經(jīng)、橈神經(jīng)、臂及前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)和胸前內(nèi)側(cè)神經(jīng)的組成4、胸1神經(jīng)根單獨損傷主要影響手內(nèi)在肌功能，臨床功能障礙不明顯影響，因有C8代償5、一旦C8T1同時損傷手內(nèi)在肌及屈指功能障礙6、C7、8、T1三根聯(lián)合損傷臨床表現(xiàn)與C8T1二根聯(lián)合損傷相似因C7損傷可被C6代償,二、臂叢神經(jīng)損傷的原因,交通事故，頭肩部對撞損傷致上干或全臂叢損傷皮帶機牽拉傷致下干或全臂叢損傷壓砸傷切割傷槍彈傷分娩性損傷藥物性損傷手術(shù)誤傷放射性損傷,三、臂叢神經(jīng)損傷的分類,節(jié)前損傷節(jié)后損傷全臂叢神經(jīng)損傷,節(jié)前損傷（一）、C5、6節(jié)前損傷臨床表現(xiàn)：1、肩胛上神經(jīng)、腋神經(jīng)和肌皮神經(jīng)麻痹2、肩不能上舉外展，肘不能屈曲，并出現(xiàn)斜方肌萎縮，不能聳肩。肌電生理：1、刺激拇指、腕部正中神經(jīng)時，可測出正中神經(jīng)的感覺活動電位，2、頭皮處測不出SEP（體表誘發(fā)電位）,（二）、C8、T1節(jié)前損傷臨床主要表現(xiàn)：1、正中、尺神經(jīng)麻痹2、Horner征陽性肌電生理檢查：1、刺激小指、腕部尺神經(jīng)，可測出尺神經(jīng)的感覺神經(jīng)活動電位2、頭皮處測不出SEP(體表誘發(fā)電位）,節(jié)后損傷上臂叢神經(jīng)根損傷1、神經(jīng)根損傷下臂叢神經(jīng)根損傷上干損傷2、神經(jīng)干損傷中干損傷下干損傷外側(cè)束損傷3、神經(jīng)束損傷內(nèi)側(cè)束損傷后束損傷,臂叢神經(jīng)根損傷,1、上臂叢神經(jīng)根損傷上臂叢（C57）神經(jīng)根受傷時，腋神經(jīng)、肌皮神經(jīng)、肩胛上下神經(jīng)以及肩胛背神經(jīng)發(fā)生麻痹，橈神經(jīng)、正中神經(jīng)發(fā)生部分麻痹，因此，下述肌肉如三角肌、肱二頭肌、肱肌、肩胛下肌、大圓肌、崗上下肌、胸大肌鎖骨頭、橈側(cè)屈腕肌、旋前圓肌、肱橈肌、旋后肌出現(xiàn)癱瘓，以及背闊肌，指總深肌有部分癱瘓現(xiàn)象。,臨床主要表現(xiàn)為：運動：肩關(guān)節(jié)不能外展與上舉，肘關(guān)節(jié)不能屈曲而能伸，腕關(guān)節(jié)雖能屈伸但力量弱。感覺：伸面感覺大部喪失，拇指感覺有減退，25指、手背及前臂內(nèi)側(cè)感覺完全正常。肌肉：可發(fā)現(xiàn)肩部肌肉萎縮以岡上下肌、三角肌為著，上臂肌以肱二頭肌為著，另外，前臂旋轉(zhuǎn)亦有障礙，手指活動尚屬正常。上述癥狀與臂叢神經(jīng)上干（C5、6）損傷類同，是否合并C7損傷，注意檢查背闊肌，伸肘肌及伸指總肌有無麻痹現(xiàn)象。如有斜方肌萎縮聳肩活動以及肩胛提肌與菱形肌出現(xiàn)麻痹，就表示上臂叢神經(jīng)在近椎間孔斷傷或節(jié)前撕脫。,損傷后的典型體征上肢松馳地位于軀干側(cè)方，肩關(guān)節(jié)內(nèi)收、內(nèi)旋，肘關(guān)節(jié)伸直，前臂旋前?；蔚脑颍杭珀P(guān)節(jié)外展肌，及肘關(guān)節(jié)屈肌麻痹所致。（因為肩胛上神經(jīng)支配岡上、下肌，腋神經(jīng)支配的三角肌、這些使肩關(guān)節(jié)外展的肌肉麻痹因而肩關(guān)節(jié)不能外展與上舉；肌皮神經(jīng)支配的肱二頭肌、肱肌、喙肱肌麻痹肘不能屈曲；橈神經(jīng)支配的肱三頭肌僅部分損傷，能伸肘力弱；輔助內(nèi)旋肌胸大肌、背闊肌有部分功能，故肩呈內(nèi)旋位、,2、下臂叢神經(jīng)根損傷：下臂叢（C8T1）神經(jīng)受傷時，尺神經(jīng)，前臂及臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)，正中神經(jīng)內(nèi)側(cè)根出現(xiàn)麻痹，正中神經(jīng)外側(cè)根及橈神經(jīng)出現(xiàn)部分麻痹。因此，下述肌肉如尺側(cè)屈腕肌，15指屈肌，大小魚際肌群，全部蚓狀肌與骨間肌出現(xiàn)癱瘓，而肱三頭肌與指伸肌出現(xiàn)部分麻痹現(xiàn)象。,臨床上主要表現(xiàn)為：體征：產(chǎn)狀手畸形。手外展、內(nèi)收功能障礙，拇對掌功能障礙，屈指，屈腕功能喪失，F(xiàn)roment.氏征（+）（手功能喪失或嚴重障礙，肩肘腕關(guān)節(jié)活動尚好），感覺：前臂及手部尺側(cè)皮膚感覺喪失，臂內(nèi)側(cè)皮膚感覺亦可能缺失肌肉：檢查時可發(fā)現(xiàn)手內(nèi)部肌全部萎縮，其中以骨間肌為著，有爪形手及扁平手畸形，手指不能屈伸或有嚴重障礙，但掌指關(guān)節(jié)能伸直，拇指不能掌側(cè)外展。,上述癥狀與臂叢神經(jīng)下干及內(nèi)側(cè)束損傷類同，如果有Horner征出現(xiàn)，（患側(cè)常出現(xiàn)Horner綜合征，即瞳孔縮小，眼瞼下垂，眼球內(nèi)陷及半側(cè)面部不出汗。）證明胸交感神經(jīng)已斷傷，此常提示C8T1近椎間孔處斷傷或節(jié)前損傷，若Horner征陰性，胸大肌胸肋部萎縮者為臂叢神經(jīng)下干損傷，胸大肌胸肋部未萎縮者為內(nèi)側(cè)束損傷。,臂叢神經(jīng)干損傷,1、臂叢神經(jīng)上干損傷：C5、6神經(jīng)根聯(lián)合構(gòu)成臂叢上干。當其受傷時，腋神經(jīng)、肌皮神經(jīng)與肩胛上神經(jīng)出現(xiàn)麻痹，橈神經(jīng)與正中神經(jīng)出現(xiàn)部分麻痹，臨床癥狀體征與上臂叢神經(jīng)損傷相似。,2、臂叢中干損傷臂叢中干由C7神經(jīng)根單獨構(gòu)成，其獨立損傷臨床上極少見，單獨損傷除短時期內(nèi)（一般為兩周）伸肌群力量有影響外，無明顯臨床癥狀與體征。,3、臂叢神經(jīng)下干損傷當其受傷時，尺神經(jīng)、正中神經(jīng)內(nèi)側(cè)根，臂內(nèi)側(cè)與前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)即發(fā)生麻痹，正中神經(jīng)外側(cè)根與橈神經(jīng)發(fā)生部分麻痹，不能捏握任何物體。體征：產(chǎn)狀手畸形。手外展、內(nèi)收功能障礙，拇對掌功能障礙，屈指，屈腕功能喪失，F(xiàn)roment.氏征（+）（手功能喪失或嚴重障礙，肩肘腕關(guān)節(jié)活動尚好），,臂叢神經(jīng)束損傷,1、臂叢神經(jīng)外側(cè)束損傷肌皮神經(jīng)、正中神經(jīng)外側(cè)根與胸前（外側(cè)）神經(jīng)麻痹，因此，下述主要肌肉如肱二頭肌、橈側(cè)屈腕肌、旋前圓肌與胸大?。ㄦi骨部）出現(xiàn)癱瘓。臨床主要表現(xiàn)為：肘關(guān)節(jié)不能屈或由肱橈肌代償能屈肘，但肱二頭肌麻痹，有旋前方肌代償前臂可旋前，但旋前圓肌麻痹，腕由尺側(cè)屈腕肌及掌長肌作用可屈，但橈側(cè)屈腕肌麻痹，前臂橈側(cè)緣感覺缺失，肩關(guān)節(jié)與手部諸關(guān)節(jié)活動屬正常。,2、臂叢神經(jīng)內(nèi)側(cè)束損傷后，尺神經(jīng)，正中神經(jīng)內(nèi)側(cè)根與胸前（內(nèi)側(cè)）神經(jīng)發(fā)生麻痹，它們所支配的肌肉，除正中神經(jīng)支配的橈側(cè)屈腕肌與旋前圓肌外均出現(xiàn)癱瘓。臨床表現(xiàn)為手內(nèi)部肌與指屈肌全部麻痹，導(dǎo)致手指不能屈伸（掌指關(guān)節(jié)能伸直），拇指不能掌側(cè)外展、不能對掌對指，故手無功能。感覺缺失主要限于前臂內(nèi)側(cè)及手部尺側(cè)。檢查可發(fā)現(xiàn)手內(nèi)部肌與前臂屈肌明顯萎縮，手呈扁平和爪形手畸形，肩肘關(guān)節(jié)功能正常。內(nèi)側(cè)束損傷需與C8T1神經(jīng)根或下干損傷鑒別，后者有胸大?。ㄐ乩卟浚?，肱三頭肌，腕伸肌與指總伸肌部分癱瘓，前者則無現(xiàn)象,3、臂叢神經(jīng)后束損傷臂叢后束損傷后，下述神經(jīng)及其支配的主要肌肉如肩胛下神經(jīng)支配的肩胛下肌和大圓肌，胸背神經(jīng)支配的背闊肌，腋神經(jīng)支配的三角肌小圓肌，橈神經(jīng)支配的上臂與前臂背面的伸肌群發(fā)生癱瘓。臨床表現(xiàn)為肩不能外展，上臂不能內(nèi)旋，肘與腕關(guān)節(jié)不能背伸，掌指關(guān)節(jié)不能伸直，拇指不能伸直和橈側(cè)外展，肩外側(cè)前臂背面和手背橈側(cè)半的感覺障礙或喪失，檢查可發(fā)現(xiàn)三角肌，背闊肌，肱二頭肌與前臂肌群萎縮，無收縮功能，其它關(guān)節(jié)活動正常。,（四）全臂叢神經(jīng)損傷全臂叢神經(jīng)損傷，早期時，整個上肢呈緩慢性麻痹，各關(guān)節(jié)不能主動活動，但被動活動正常。由于斜方肌功能存在，聳肩運動依然存在。上肢感覺除臂內(nèi)側(cè)尚有部分區(qū)域存在外，其余全部喪失。上臂內(nèi)側(cè)皮膚感覺有臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)與肋間臂神經(jīng)共同支配，后者來自第二肋間神經(jīng)，故全臂叢神經(jīng)損傷時臂內(nèi)側(cè)皮膚感覺依然存在。上肢腱反射全部消失，溫度略低。肢體遠端腫脹，并可出現(xiàn)Horner氏綜合征在晚期，上肢肌肉明顯萎縮，各關(guān)節(jié)常因關(guān)節(jié)囊攣縮而被動活動受限，尤以肩關(guān)節(jié)及指關(guān)節(jié)嚴重。,四、臂叢神經(jīng)損傷的診斷,分四個步驟進行1、有無臂叢損傷上肢五大神經(jīng)（腋、肌皮、正中、橈、尺）出現(xiàn)任何兩大神經(jīng)組合癥狀，而非局部切割或擠壓所致者均視為臂叢損傷。2、鎖骨上、下臂叢損傷的鑒別、檢查若胸大肌與背闊肌兩塊肌肉有萎縮為鎖骨上臂叢損傷，此兩塊肌正常為鎖骨下臂叢損傷。,3、臂叢神經(jīng)的定位診斷采用上肢五大神經(jīng)癥狀的組合方法定位（1）腋神經(jīng)+肌皮神經(jīng)上干損傷（2）腋神經(jīng)+橈神經(jīng)后束損傷（3）肌皮神經(jīng)+正中神經(jīng)外側(cè)束損傷（4）正中神經(jīng)+尺神經(jīng)下干或內(nèi)側(cè)束損傷4、節(jié)前與節(jié)后損傷的鑒別診斷,節(jié)前損傷性質(zhì)嚴重，往往伴有昏迷史或多發(fā)骨折，有灼性神經(jīng)痛有聳肩活動受限、斜方肌萎縮、Horners征陽性脊髓造影椎間孔處有袖口樣突出，CT、MRI可見椎間孔處有腦脊液外溢感覺神經(jīng)活動電位正常（SNAP),體感誘發(fā)電位消失（SEP),節(jié)后損傷性質(zhì)一般較輕，少見昏迷史或多發(fā)骨折，少見灼性神經(jīng)痛聳肩正常、斜方肌正常、Horners征陰性均無異常發(fā)現(xiàn)感覺神經(jīng)活動電位及體感誘發(fā)電位均異常,五、臂叢神經(jīng)損傷治療概況,（一）適應(yīng)癥1、臂叢神經(jīng)開放性損傷、切割傷、槍彈傷，手術(shù)傷及藥物性損傷，應(yīng)早期探查，手術(shù)修復(fù)。2、臂叢神經(jīng)對撞傷，牽拉傷，壓砸傷，如已明確為節(jié)前損傷者應(yīng)及早手術(shù)。3、在下述情況下節(jié)后損傷可考慮手術(shù)探查：保守治療3個月后功能無明顯恢復(fù)者。呈跳躍式功能恢復(fù)者。如肩關(guān)節(jié)功能未恢復(fù)而肘關(guān)節(jié)功能先恢復(fù)者。功能恢復(fù)過程中，中斷3個月無任何進展者。4、產(chǎn)傷者，出生后36個月內(nèi)肱二頭肌無明顯功能恢復(fù)或功能僅部分恢復(fù)。即可進行手術(shù)探查。,（二）手術(shù)方法：根據(jù)術(shù)中發(fā)現(xiàn)處理原則如下：1、臂叢神經(jīng)連續(xù)性存在，粘連壓迫者手術(shù)顯微鏡下；切除或松解。神經(jīng)外減壓，神經(jīng)內(nèi)松解，嚴格止血，雙極電凝器電剌激反應(yīng)及電活動波進行判斷。手術(shù)結(jié)束時應(yīng)在神經(jīng)周圍放置HCA5毫升或在增厚的鞘膜內(nèi)注射確炎舒松A23毫升。,2、臂叢神經(jīng)斷裂或神經(jīng)瘤巨大，充分顯露切除瘢痕神經(jīng)瘤有神經(jīng)乳頭可見無張力下鞘膜縫合多股神經(jīng)移植術(shù)移植材料可選用頸叢感覺支、臂或前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)、腓腸神經(jīng)等。,3、椎孔部神經(jīng)根斷裂，神經(jīng)根近端變性嚴重神經(jīng)斷面無明顯乳突神經(jīng)損傷部位接近神經(jīng)元常造成神經(jīng)元不可逆損害因此對此類病變需進行神經(jīng)移位術(shù)，其療效較原位縫接或移植為佳，常用于移位的神經(jīng)有膈神經(jīng)，副神經(jīng)，頸叢運動支，肋間神經(jīng)等。,（三）術(shù)后處理，臂叢神經(jīng)松解減壓術(shù)后上肢固定3天神經(jīng)移植固定3周，神經(jīng)修補固定6周應(yīng)用神經(jīng)營養(yǎng)藥物，拆除石膏后，患肢應(yīng)進行功能鍛煉，防止關(guān)節(jié)囊攣縮，神經(jīng)縫合處進行理療，防止神經(jīng)縫合處瘢痕粘連壓迫，并應(yīng)用神經(jīng)剌激療法剌激神經(jīng)再生。每3個月進行肌電圖檢查，以了解神經(jīng)再生情況。,六、臂叢根性撕脫傷的顯微外科治療采用各種神經(jīng)移位治療臂叢根性撕脫傷已被廣泛采用。,（一）神經(jīng)移位手術(shù)方式的選擇1、臂叢頸5、6神經(jīng)根性撕脫移位方式，方案：膈神經(jīng)移位于肌皮神經(jīng)或上干前股，副神經(jīng)移位于肩胛上神經(jīng)，頸叢運動支移位于上干后股或腋神經(jīng)（常需作神經(jīng)移植）。方案：當頸7神經(jīng)正?；蚱浣四鼙焕脮r，可將頸7神經(jīng)根部分或全部移位于上干。,2、臂叢頸5、6、7神經(jīng)根撕脫移位方式，膈神經(jīng)移位于上干前股或肌皮神經(jīng)，副神經(jīng)移位于肩胛上神經(jīng)，頸叢運動支移位于上干后股或腋神經(jīng)，肋間神經(jīng)移位于胸背神經(jīng)或橈神經(jīng)。,3、臂叢頸8胸1神經(jīng)根性撕脫移位方式。方案：膈神經(jīng)移位于正中神經(jīng)內(nèi)側(cè)根，第3-6肋間神經(jīng)感覺支移位于正中神經(jīng)外側(cè)根，運動支移位于尺神經(jīng)。方案：第2、3、4、5肋間神經(jīng)移位于正中神經(jīng)主干（當膈神經(jīng)麻痹時）。方案：當頸7神經(jīng)根正?；蚪四鼙焕脮r，可將頸7神經(jīng)移位于下干。,4臂叢頸7、8，胸1根性撕脫移位方式。方案：膈神經(jīng)移位正中神經(jīng)內(nèi)側(cè)根，第3-6肋間神經(jīng)感覺支移位于正中神經(jīng)外側(cè)根，運動支移位于尺神經(jīng)。第7、8肋間神經(jīng)移位于胸背神經(jīng)。方案：第2-5肋間神經(jīng)移位于正中神經(jīng)，第6-7肋間神經(jīng)移位于胸背神經(jīng)，第8-9肋間神經(jīng)移位于前內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)，后期移位于橈神經(jīng)。,5、全臂叢神經(jīng)性撕脫移位方式：膈神經(jīng)移位于上干前股或肌皮神經(jīng)，副神經(jīng)移位于肩胛上神經(jīng)，頸叢運動支移位于腋神經(jīng)，第3、4、5、6肋間神經(jīng)移位于橈神經(jīng)，第7、8肋間神經(jīng)移位于胸背神經(jīng)或前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)，健側(cè)頸7神經(jīng)根移位于患側(cè)尺神經(jīng)（遠端）（期）期將尺神經(jīng)（近端）移位于正中神經(jīng)等。如膈神經(jīng)、副神經(jīng)、頸叢運動支若有損傷，均可用肋間神經(jīng)或健側(cè)頸7神經(jīng)根代替。,（二）移位神經(jīng)的情況,1、肋間神經(jīng)移位術(shù)，1963年seddon首先采用肋間神經(jīng)常用于移位肌皮神經(jīng)，有效率可達70左右，縫合時要求：縫合一律要求在手術(shù)放大鏡或手術(shù)顯微鏡下進行。切口為側(cè)胸縱形切口，切取肋間神經(jīng)不超過鎖骨中線，以保證有較多的運動纖維。盡量采用肋間神經(jīng)與受區(qū)神經(jīng)的直接縫合，縫合張力較大時采用神經(jīng)移植。盡量采用二根以上肋間神經(jīng)與受區(qū)神經(jīng)相接，以保證神經(jīng)再生數(shù)量。,另可將肋間神經(jīng)與胸背神經(jīng)縫接，其療效僅次于移位于肌皮神經(jīng)，而優(yōu)于其它神經(jīng)，如腋神經(jīng)、橈神經(jīng)及正中神經(jīng)。一旦背闊肌獲4級肌力后，可再進行肌肉移位重建屈肘或屈伸指，為臂叢神經(jīng)根性撕脫傷的功能重建開辟了新的有效途徑。,2、膈神經(jīng)移位術(shù)：膈神經(jīng)移位后經(jīng)長期隨訪觀察總有效率可達84左右，經(jīng)動物實驗證實膈神經(jīng)優(yōu)于副神經(jīng)，肋間神經(jīng)移位。其原因可能與膈神經(jīng)有日夜不息的高頻率大振幅自發(fā)性電活動及含有較多粗大運動纖維有關(guān)。無論臨床與實驗均證實切斷一側(cè)膈神經(jīng)不造成呼吸功能障礙，是一種安全有效的重建方法。在上干損傷或全臂叢根性撕脫傷中將膈神經(jīng)移位于肌皮神經(jīng)，以恢復(fù)上肢最重要的功能已是經(jīng)典術(shù)式?，F(xiàn)依然是最佳移位神經(jīng)。,近年來，研究重點是如何切取全長膈神經(jīng)。以加速神經(jīng)再生和上肢功能恢復(fù)。因為目前切取膈神經(jīng)的長度（起始處至第一肋平面）約57厘米，只能在頸部與受區(qū)神經(jīng)在干部的平面做直接縫合，其效果會不理想。切取膈神經(jīng)全長（起始處至膈肌點處）約2025厘米爭取與受區(qū)神經(jīng)主干直接縫合以提高療效?，F(xiàn)在已經(jīng)開展了開胸切取膈神經(jīng)的手術(shù)及應(yīng)用胸腔鏡切取膈神經(jīng)的實驗研究，其療效有待觀察。理論上優(yōu)點為能縮短神經(jīng)再生時間，避免神經(jīng)移植的缺點。但過長的切取是否影響膈神經(jīng)的血供而影響膈神經(jīng)的再生有待探討。,3、副神經(jīng)移位術(shù)：1972年,kotoniPT等首先報道?，F(xiàn)多認為副神經(jīng)移位于肩胛上神經(jīng)，是副神經(jīng)移位的最佳選擇。因為肩胛上神經(jīng)支配的岡上下肌是肩關(guān)節(jié)外展的“起動肌”，又是上舉的“主要肌”與上臂外旋的“關(guān)鍵肌”。大量臨床資料證明副神經(jīng)切除后對肩部功能無明顯影響。副神經(jīng)與肩胛上神經(jīng)縫合其優(yōu)點為：操作簡單可直接縫合功能協(xié)調(diào)。影響副神經(jīng)移位治療的關(guān)鍵因素是副神經(jīng)本身的功能狀態(tài)，可在術(shù)前及術(shù)中監(jiān)測副神經(jīng)的電生理狀態(tài)對治療有重要的指導(dǎo)意義。,4、頸叢神經(jīng)移位術(shù)brunelliG，自1977年起應(yīng)用頸叢運動支修復(fù)臂叢神經(jīng)根性撕脫傷，報道43例有效率（M3以上）達65。其中以移位肌皮神經(jīng)療效較好，但Narakas（1988年）認為頸叢運動支移位不夠理想。,頸叢神經(jīng)運動支移位術(shù)總有效率可達46，雖不及膈神經(jīng)與肋間神經(jīng)，但也不失為可供選擇的移位神經(jīng)之一。頸叢感覺支常作為移植材料，可提供510厘米長23股，并可形成帶蒂的神經(jīng)移植段，有利于神經(jīng)的再生與功能的恢復(fù)，是提高頸叢運動支療效的重要措施。,影響頸叢運動支移位療效的因素除年令、病程長短及受區(qū)神經(jīng)的部分等基本因素外，頸叢運動支的多少也是影響療效的重要因素，故手術(shù)中耐心細致地尋找更多的肌支，是提高手術(shù)療效的關(guān)鍵。,5、部分尺神經(jīng)及正中神經(jīng)移位術(shù),Oberlin1994年報道腋部尺神經(jīng)部分束支移位治療C5、6臂叢神經(jīng)根損傷，從尺神經(jīng)主干處分離出12束（約與尺神經(jīng)主干的12）與肌皮神經(jīng)進行縫合，4例術(shù)后1014個月肱二頭肌肌力3級以上，而受區(qū)的功能無明顯影響。Sleehavengvongs（1998）報道33例部分尺神經(jīng)束移位至肌皮神經(jīng)隨訪1140個月（平均18個月）30例肱二頭肌肌力達M4（肘關(guān)節(jié)肌力為05KG7KG）1例M3。僅1例無效。切取部分尺神經(jīng)（12束）后，對手的功能（包括握力、撐力、兩點辯別覺）均無明顯影響。我國學(xué)者也開展了此術(shù)式，并把移植神經(jīng)擴大到正中神經(jīng)，均取得類似效果。,關(guān)于該手術(shù)指征：建議為單純C5、6或C5、6、7神經(jīng)根性撕脫傷，同時膈神經(jīng)也損傷者尺神經(jīng)、正中神經(jīng)功能正常者用其它方法（膈神經(jīng)、肋間神經(jīng)、副神經(jīng)）術(shù)后2年功能未恢復(fù)者，而肌萎縮尚不顯著，可再應(yīng)用尺神經(jīng)、正中神經(jīng)移位。,6、鍵側(cè)C7移位進展顧玉東自1986年首次在臨床應(yīng)用健側(cè)C7移位治療臂叢神經(jīng)根性撕脫傷獲得成功，經(jīng)歷18年的發(fā)展目前已在很多國家地區(qū)推廣應(yīng)用,（1）手術(shù)指征：臂叢神經(jīng)根性撕脫傷，患側(cè)常用的供體神經(jīng)如肋間神經(jīng)、副神經(jīng)、頸叢運動支及膈神經(jīng)同時損傷者。臂叢神經(jīng)根性撕脫傷已作過多組神經(jīng)移位，術(shù)后臨床及肌電圖檢測無任何恢復(fù)征象者。全臂叢根