腰痛病(腰椎間盤突出癥)中醫(yī)診療方案 嚴選參考

腰椎間盤突出癥（腰痛?。┰\療方案一、病名中醫(yī)病名：腰痛病西醫(yī)病名：腰椎間盤突出癥二、診斷(一)疾病診斷參照l994年國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標準中醫(yī)病證診斷療效標準。1多有腰部外傷、慢性勞損或寒濕史。大部分患者在發(fā)病前多有慢性腰痛史。2常發(fā)于青壯年。3腰痛向臀部及下肢放射，腹壓增加(如咳嗽、噴嚏)時疼痛加重。4脊柱側(cè)彎，腰椎生理弧度消失，病變部位椎旁有壓痛，并向下肢放射，腰活動受限。5下肢受累神經(jīng)支配區(qū)有感覺過敏或遲鈍，病程長者可出現(xiàn)肌肉萎縮。直腿抬高或加強試驗陽性，膝、跟踺反射減弱或消失，拇指背伸力可減弱。6CT或MRl檢查可顯示椎間盤突出的部位及程度?；騒線攝片檢查：脊柱側(cè)彎、腰生理前凸變淺，病變椎間盤可能變窄，相應邊緣有骨贅增生。(二)疾病分期1急性期：腰腿痛劇烈，活動受限明顯，不能站立、行走，肌肉痙攣。2緩解期：腰腿疼痛緩解，活動好轉(zhuǎn)，但仍有痹痛，不耐勞。3康復期：腰腿病癥狀基本消失，但有腰腿乏力，不能長時站立、行走。 (三)病理分型（Macnab分型）1. 椎間盤膨出：整個椎間盤纖維環(huán)均勻性向椎體骺環(huán)以外凸起，不引起嚴重的神經(jīng)根壓迫。2. 局限型突出：椎間盤纖維環(huán)的內(nèi)層斷裂，髓核組織部分突出。3. 椎間盤突出：椎間盤纖維環(huán)大部分斷裂，僅有外層纖維環(huán)尚完整，將髓核局限于纖維環(huán)內(nèi)。4. 椎間盤脫出：椎間盤纖維環(huán)全部斷裂，髓核組織突出于椎間盤外，為后縱韌帶所約束。5. 椎間盤游離：髓核組織突破纖維環(huán)和后縱韌帶，游離于椎管內(nèi)，或硬膜內(nèi)、椎間孔等處，壓迫神經(jīng)根與馬尾神經(jīng)。(四)中醫(yī)證候診斷1血瘀氣滯證：近期腰部有外傷史，腰腿痛劇烈，痛有定處，刺痛，腰部僵硬，俯仰活動艱難，痛處拒按，舌質(zhì)暗紫，或有瘀斑，舌苔薄白或薄黃，脈沉澀或脈弦。2寒濕痹阻證：腰腿部冷痛重著，轉(zhuǎn)側(cè)不利，痛有定處，雖靜臥亦不減或反而加重，日輕夜重，遇寒痛增，得熱則減，舌質(zhì)胖淡，苔白膩，脈弦緊、弦緩或沉緊。3.濕熱痹阻證：腰腿痛，痛處伴有熱感，或見肢節(jié)紅腫，口渴不欲飲，苔黃膩，脈濡數(shù)或滑數(shù)。4.肝腎虧虛證：腰腿痛纏綿日久，反復發(fā)作，乏力、不耐勞，勞則加重，臥則減輕；包括肝腎陰虛及肝腎陽虛證。陰虛證癥見：心煩失眠，口苦咽干，舌紅少津，脈弦細麗數(shù)。陽虛證癥見：四肢不溫，形寒畏冷，筋脈拘攣，舌質(zhì)淡胖，脈沉細無力等癥。5氣虛血瘀證：腰部外傷日久或平素勞累，腰背疼痛無力，不能久立久行，下肢疼痛麻木，乏力，舌淡暗，脈弦細弱。（五）鑒別診斷：1腎著：有腰部沉重冷痛，與腰痛相似，但多有身體沉重，腰以下冷，腹重下墜等，為一個獨立性疾病，需作鑒別。2腰軟虛證：雖有腰痛，以腰部軟弱無力為特征，少有腰痛，多伴見發(fā)育遲緩，而表現(xiàn)為頭項軟弱，手軟、足軟、雞胸等，多發(fā)生在青少年。3淋證：熱淋、石淋常伴有腰痛，但必伴有小便頻急、短澀量少或小便中帶血等癥狀，可與本病鑒別。三、治療原則選擇根據(jù)病情及病人意愿選擇保守或手術(shù)治療。1.保守治療適應癥（1）年齡較輕，發(fā)作次數(shù)不多，病程較短。（2）病程長，但癥狀及體征較輕，X線片腰椎退變輕，無椎管狹窄等。（3）CT、MR只顯示膨出型，且癥狀及體征均較輕者。（4）由于全身性疾病，不能耐受手術(shù)的。（5）診斷尚不完全肯定，需在治療中觀察者。（6）不同意接受手術(shù)治療者。2. 介入治療適應癥（1）椎間盤膨出或包容性突出約0.30.5cm。（2）保守治療無效或易復發(fā)。（3）典型下腰痛或下肢放射性麻、痛。3. 微創(chuàng)腔鏡適應癥（1）介入治療無效或易復發(fā)。（2）有神經(jīng)根損傷表現(xiàn)，肌力減弱在3級以上且無加重。（3）較大突出未游離者（0.51cm）。（4）椎間隙高度不小于正常75%。4. 傳統(tǒng)開放手術(shù)適應癥（1）其他治療無效或易復發(fā)。（2）突出物在1cm以上者。（3）馬尾神經(jīng)癥狀。（4）嚴重椎管狹窄，黃韌帶肥厚。（5）出現(xiàn)神經(jīng)損害，肌力在3級以下且持續(xù)加重。四、中醫(yī)治療方案（一）針灸療法 1、 血瘀氣滯證治法：行氣活血，祛瘀止痛。針刺取穴：腎 俞 腰 俞 大腸俞 環(huán) 跳 委 中 陽陵泉 承 山 懸 鐘 昆 侖 后 溪 申 脈 膈 俞 三陰交 雙側(cè)取穴，膈俞、三陰交用瀉法，余穴平補平瀉法，電針連續(xù)波中等強度刺激，以患者舒適為度，留針30分鐘，每日1次，7-10次為1療程，療程間休息1-2天。艾灸取穴：腎 俞 大腸俞雙側(cè)取穴，用DAJ-10型多功能艾灸儀將專用隔熱墊（內(nèi)含艾絨）置入艾腔內(nèi)按實，應用繃帶固定于治療部位。打開電源開關(guān)，將連接灸頭的插頭，插入主機插座中，按下“啟動”開關(guān)，調(diào)節(jié)輸出樞紐，從低檔開始，5-10分鐘后，旋轉(zhuǎn)“測溫轉(zhuǎn)換”觀察每組輸出溫度（0100），以患者溫熱舒適為度，治療自動定時20分鐘。每日1次，7-10次為1療程，療程間休息1-2天。 2、寒濕痹阻證治法：溫經(jīng)散寒，祛濕通絡。針刺取穴：腎 俞 腰 俞 大腸俞 環(huán) 跳 委 中 陽陵泉 承 山 懸 鐘 昆 侖 后 溪 申 脈 腰陽關(guān) 委 陽雙側(cè)取穴，大腸俞、環(huán)跳用瀉法，腰陽關(guān)、委陽用補法，余穴平補平瀉法，電針連續(xù)波中等強度刺激，以患者舒適為度，留針30分鐘，每日1次，7-10次為1療程，療程間休息1-2天。艾灸取穴：腎俞 腰俞 大腸俞雙側(cè)取穴，用DAJ-10型多功能艾灸儀將專用隔熱墊（內(nèi)含艾絨）置入艾腔內(nèi)按實，應用繃帶固定于治療部位。打開電源開關(guān)，將連接灸頭的插頭，插入主機插座中，按下“啟動”開關(guān)，調(diào)節(jié)輸出樞紐，從低檔開始，5-10分鐘后，旋轉(zhuǎn)“測溫轉(zhuǎn)換”觀察每組輸出溫度（0100），以患者溫熱舒適為度，治療自動定時20分鐘。每日1次，7-10次為1療程，療程間休息1-2天。 3、濕熱痹阻證治法：清利濕熱，通絡止痛。針刺取穴：腎 俞 腰 俞 大腸俞 環(huán) 跳 委 中 陽陵泉 承 山 懸 鐘 昆 侖 后 溪 申 脈 外 關(guān) 曲 池 合 谷雙側(cè)取穴，大腸俞、環(huán)跳、外關(guān)、曲池、合谷用瀉法，余穴平補平瀉法，電針連續(xù)波中等強度刺激，以患者舒適為度，留針30分鐘，每日1次，7-10次為1療程，療程間休息1-2天。艾灸取穴：只針不灸。 4、肝腎虧虛證治則：補益肝腎，通絡止痛。腎陽虛證：針刺取穴：腎 俞 腰 俞 大腸俞 環(huán) 跳 委 中 陽陵泉 承 山 懸 鐘 昆 侖 后 溪 申 脈 腰陽關(guān) 大 杼雙側(cè)取穴，腎俞、腰陽關(guān)、大杼用補法，余穴平補平瀉法，電針連續(xù)波中等強度刺激，以患者舒適為度，留針30分鐘，每日1次，7-10次為1療程，療程間休息1-2天。艾灸取穴：腎俞 腰俞 腰陽關(guān)腎俞、腰俞雙側(cè)取穴，用DAJ-10型多功能艾灸儀將專用隔熱墊（內(nèi)含艾絨）置入艾腔內(nèi)按實，應用繃帶固定于治療部位。打開電源開關(guān)，將連接灸頭的插頭，插入主機插座中，按下“啟動”開關(guān)，調(diào)節(jié)輸出樞紐，從低檔開始，5-10分鐘后，旋轉(zhuǎn)“測溫轉(zhuǎn)換”觀察每組輸出溫度（0100），以患者溫熱舒適為度，治療自動定時20分鐘，每日1次，7-10次為1療程，療程間休息1-2天。腎陰虛證：針刺取穴：腎 俞 腰 俞 大腸俞 環(huán) 跳 委 中 陽陵泉 承 山 懸 鐘 昆 侖 后 溪 申 脈 三陰交 太 溪雙側(cè)取穴，腎俞、三陰交、太溪用補法，余穴平補平瀉法，電針連續(xù)波中等強度刺激，以患者舒適為度，留針30分鐘，每日1次，7-10次為1療程，療程間休息1-2天。艾灸取穴：只針不灸。5、 氣虛血瘀證治法：行氣活血，祛瘀止痛。針刺取穴：腎 俞 腰 俞 大腸俞 環(huán) 跳 委 中 陽陵泉 承 山 懸 鐘 昆 侖 后 溪 申 脈 膈 俞 三陰交 雙側(cè)取穴，膈俞、三陰交用瀉法，余穴平補平瀉法，電針連續(xù)波中等強度刺激，以患者舒適為度，留針30分鐘，每日1次，7-10次為1療程，療程間休息1-2天。艾灸取穴：腎 俞 大腸俞雙側(cè)取穴，用DAJ-10型多功能艾灸儀將專用隔熱墊（內(nèi)含艾絨）置入艾腔內(nèi)按實，應用繃帶固定于治療部位。打開電源開關(guān)，將連接灸頭的插頭，插入主機插座中，按下“啟動”開關(guān)，調(diào)節(jié)輸出樞紐，從低檔開始，5-10分鐘后，旋轉(zhuǎn)“測溫轉(zhuǎn)換”觀察每組輸出溫度（0100），以患者溫熱舒適為度，治療自動定時20分鐘。每日1次，7-10次為1療程，療程間休息1-2天。 (二)手法治療手法說明：松解類手法，包括點法、壓法、搖法、滾法、推法、掌揉法、拍法、彈撥法等放松肌肉類手法，適用于急性期或者整復手法之前的準備手法。松解類手法要求：均勻、持久、有力、柔和、深透，要做到“柔中有剛、剛中有柔”。整復類手法，包括俯臥拔伸法、斜扳腰椎法、牽引按壓法、腰椎旋扳法等適用于緩解期及康復期?？筛鶕?jù)患者具體情況及耐受性，以及醫(yī)師的治療體會可單項或者多項組合各類整復手法。急性期可根據(jù)醫(yī)師的經(jīng)驗以及患者的具體情況慎重選擇整復類手法。包括:俯臥拔伸法、斜扳腰椎法、牽引按壓法、腰椎旋轉(zhuǎn)扳法、其他特色手法治療。辨證手法施治：（1）氣滯血瘀：施術(shù)部位：腰部體位：俯臥位，手法：滾法、揉法、彈撥、點法、擦法、推法，15min，qd。取穴：阿是穴、血海、膈腧、三陰交、氣海，手法：一指禪推法、按揉法，方法：平補平瀉，5min，qd。斜扳法，biw。力度：以患者能耐受為度；頻率：100-120次/分。（2）寒濕痹阻: 施術(shù)部位：腰部體位：俯臥位，手法：滾法、揉法、彈撥、點法、擦法、摩法，15min，qd。取穴：阿是穴、關(guān)元、大椎，手法：一指禪推法、按揉法，方法：平補平瀉，5min，qd。斜扳法，biw。力度：以患者能耐受為度；頻率：100-120次/分。（3）濕熱痹阻：施術(shù)部位：腰部體位：俯臥位，手法：滾法、揉法、彈撥、點法、拍法，15min，qd。取穴：阿是穴、陰陵泉、大椎、足三里、脾腧、胃腧，手法：一指禪推法、按揉法，方法：平補平瀉，5min，qd。斜扳法，biw。力度：以患者能耐受為度；頻率：100-120次/分。（4）肝腎虧虛陽虛：施術(shù)部位：腰部體位：俯臥位，手法：滾法、揉法、拍法、擦法、摩法，15min，qd。取穴：阿是穴、關(guān)元、腎俞、腰陽關(guān)、大椎，手法：一指禪推法、按揉法，方法：平補平瀉，5min，qd。斜扳法，biw。力度：以患者能耐受為度；頻率：100-120次/分。陰虛：施術(shù)部位：腰部體位：俯臥位，手法：滾法、揉法、拍法、推法，15min，qd。取穴：阿是穴、太溪、腎俞、足三里、復溜，手法：一指禪推法、按揉法，方法：平補平瀉，5min，qd。斜扳法，biw。力度：以患者能耐受為度；頻率：100-120次/分。（5）氣虛血瘀：施術(shù)部位：腰部體位：俯臥位，手法：滾法、揉法、彈撥、點法、擦法、推法，15min，qd。取穴：阿是穴、血海、膈腧、三陰交、氣海，手法：一指禪推法、按揉法，方法：平補平瀉，5min，qd。斜扳法，biw。力度：以患者能耐受為度；頻率：100-120次/分。有下列情形之一的，忌用或慎用手法：(1)影像學示巨大型、游離型腰椎間盤突出、病情較重，有明顯神經(jīng)受損、典型手術(shù)適應征者，禁用手法治療；(2)體質(zhì)較弱，或者孕婦等；(3)患有嚴重心臟病、高血壓、肝腎等疾病患者：(4)體表皮膚破損、潰爛或皮膚病患者；有出血傾向的血液病患者。(三)辨證用藥1辨證選擇口服中藥湯劑(1) 血瘀氣滯證治法：行氣活血，祛瘀止痛。方藥：身痛逐瘀湯加減。組成：秦 艽3g 川 芎6g 桃 仁9g 紅 花9g 甘 草6g 羌 活3g 沒 藥6g 當 歸9g 香 附3g 牛 膝9g 地 龍6g 五靈脂6g (炒) 水煎至400ml，早晚分次服。 (2)寒濕痹阻證治法：溫經(jīng)散寒，祛濕通絡。方藥：獨活寄生湯加減。組成：獨 活15g 桑寄生30g 杜 仲12g 牛 膝20g 黨 參20g 當 歸12g 熟地黃15g 白 芍10g 川 芎10g 桂 枝10g 茯 苓12g 細 辛3g 防 風10g 秦 艽10g 蜈 蚣3條 烏梢蛇6g水煎至400ml，早晚分次服。(3)濕熱痹阻證治法：清利濕熱，通絡止痛。方藥：大秦艽湯加減。組成：川 芎10g 獨 活15g 當 歸12g 白 芍10g 地 龍6g 甘 草6g 秦 艽12g 羌 活12g 防 風10g 白 芷9g 黃 芩9g 白 術(shù)12g 茯 苓12g 生 地15g 熟 地15g 水煎至400ml，早晚分次服。 (4)肝腎虧虛證治則：補益肝腎，通絡止痛。陽虛證方藥：右歸丸加減。組成：山 藥20g 山萸肉9g 杜 仲12g 附 子6g（先煎） 桂 枝12g 枸杞子15g 鹿角膠12g 當歸10g 川 芎12g 狗 脊15g 牛 膝20g 川 斷12g 桑寄生30g 菟絲子10g 水煎至400ml，早晚分次服。陰虛證方藥：虎潛丸加減。組成：知母12g 黃柏10g 熟地20g 鎖陽12g 龜甲10g 白芍10g 牛膝20g 陳皮9g 當歸10g 水煎至400ml，早晚分次服。特色協(xié)定方：采用清代名醫(yī)錢文彥傷科補要補腎壯筋湯合陳無擇三因司天方之丑未年備化湯加減：組成：熟地20g 當歸20g 懷牛膝20g 杜仲20g 五加皮20g 續(xù)斷20g 山萸肉9g 白芍10g 茯苓12g 覆盆子12g 桑寄生30g 菟絲子10g 骨碎補20g 木瓜15g 附子9g 烏梅9g 水煎至400ml，早晚分次服。(5) 氣虛血瘀證治法：益氣活血，通絡止痛。方藥：補陽還五湯加減。組成：黃 芪30g 歸 尾10g 赤 芍12g 地 龍6g 川芎12g 桃 仁12g 紅 花9g 水煎至400ml，早晚分次服。 2根據(jù)辯證選擇盤龍七片、壯骨伸筋膠囊、仙靈骨葆膠囊、珍牡腎骨膠囊、云南白藥膠囊、大活絡丸、小活絡丹等中成藥口服，紅花注射液、疏血通注射液、注射用血塞通、注射用燈盞花素等中成藥靜滴。3.中藥辨證外治：熱奄包：根據(jù)不同的辨證分型，將蒸好的中藥包貼患處。每日一次，每次2030分鐘。中藥貼敷：急性期用通絡去痛膏及協(xié)定方定痛膏等活血止痛類膏藥；緩解期及康復期用協(xié)定方雙牛通絡膏等溫經(jīng)通絡的膏藥，每日1貼。中藥離子導入：根據(jù)不同的辨證分型，將中藥酊劑，用離子導入的方式，深透入腰部。每日1次，每次l520分鐘。 (四)牽引療法： 電動牽引：采取間斷或持續(xù)的電動骨盆牽引，牽引力為體重的1514左右，每天一次，每次15-20分鐘，適合于非急性期患者。急性期慎用牽引。其他牽引：三維多功能牽引床牽引等。(五)針刀療法 采用小針刀、微針刀、長圓針等疏通經(jīng)絡、舒筋解痙。 (六)物理治療 微波針、超短波、中藥熏療、磁熱療法、電子灸療儀、經(jīng)絡導平治療等，可根據(jù)患者情況每日予以單項或者多項選擇性治療。(七)運動療法 運動療法可明顯增強患者腰腹肌肌力和腰部協(xié)調(diào)性，增加腰椎的穩(wěn)定性，有利于維持各種治療的療效。急性期過后，即開始腰背肌運動療法，主要有： 1游泳療法：可每日游泳2030分鐘，注意保暖，一般在夏季執(zhí)行。 2仰臥架橋：仰臥位，雙手叉腰，雙膝屈曲致90度，雙足掌平放床上，挺起軀干，以頭后枕部及雙肘支撐上半身，雙足支撐下半身，呈半拱橋形，當挺起軀干架橋時，雙膝稍向兩側(cè)分開。每日兩次，每次重復1020次。3“飛燕式”：患者俯臥。依次以下動作；兩腿交替向后做過伸動作。兩腿同時做過伸動作。兩腿不動，上身軀體向后背伸。上身與兩腿同時背伸還原，每個動作重復1020次。 (八)其他治療：在急性期根據(jù)疼痛程度，選擇性使用抗炎脫水、止痛、消除神經(jīng)根炎癥藥物等對癥治療。(9) 射頻治療(10) 椎間盤鏡介入治療(11) 手術(shù)治療(12) 護理 1急性期的護理： 急性期的病人因疼痛較劇烈，常需住院治療。 (1)告知患者急性期應以臥床休息為主，減輕腰椎負擔，避免久坐、彎腰等動作。 (2)配合醫(yī)生做好各種治療后，向病人講解各種治療的注意事項： 腰椎牽引后患者宜平臥20分鐘再翻身活動； 藥物宜飯后半小時服用，以減少胃腸道刺激； (3)注意保暖，防止受涼，受涼是腰椎間盤突出癥的重要誘因，防止受涼可給予腰部熱敷和TDP燈照射。 (4)做好心理護理，介紹相關(guān)知識，講解情緒對疾病的影響，使患者保持愉快的心情，建立戰(zhàn)勝腰痛病的信心。 2緩解期及康復期的護理： (1)指導患者掌握正確的下床方法：病人宜先滾向床的一側(cè)，抬高床頭，將腿放于床的一側(cè)，用胳膊支撐自己起來，在站起前坐在床的一側(cè)，把腳放在地上，按相反的順序回到床上。 (2)減輕腰部負荷，避免過度勞累，盡量不要彎腰提重物，如撿拾地上的物品宜雙腿下蹲腰部挺直，動作要緩。 (3)加強腰背肌功能鍛煉，要注意持之以恒。 (4)建立良好的生活方式，生活有規(guī)律，多臥床休息，注意保暖。 (5)病人應樹