深靜脈血栓形成的診斷和預防指南_(試行)

.深靜脈血栓形成的診斷和預防指南 深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)是血液在深靜脈內不正常凝結引起的病癥，多發(fā)生于下肢，血栓脫落可引起肺栓塞(pulmonary embolism，PE)，合稱為靜脈血栓栓塞癥(venous throboembolism，VTE)。DVT是常見的一種病癥，后果主要是肺栓塞和DVT后綜合征，嚴重者可導致死亡和顯著影響生活質量。為提高我院對DVT的診斷和預防水平，特制訂了DVT診斷和預防指南。本指南的內容用于協(xié)助我院臨床醫(yī)生在工作中處理相應的臨床問題。本指南并非唯一的臨床處理流程。在具體臨床實施過程中，應根據(jù)患者的個體情況及家庭經濟情況，對本指南內容進行相應的調整。一、流行病學和危險因素：目前國內還缺乏關于DVT發(fā)病率的準確統(tǒng)計資料。DVT的主要原因是靜脈壁損傷、血流緩慢和血液高凝狀態(tài)。其危險因素包括原發(fā)性因素(表1)和繼發(fā)性因素(表2)。DVT多見于大手術或創(chuàng)傷后、長期臥床、肢體制動、晚期腫瘤患者或有明顯家族史者。表1 DVT的原發(fā)危險因素原發(fā)性因素抗凝血酶缺乏先天性異常纖維蛋白原血癥血栓調節(jié)蛋白(thrombomodulin)高同型半胱氨酸血癥抗心磷脂抗體纖溶酶原激活物抑制劑過多凝血酶原20210A基因變異蛋白c缺乏V因子Leiden突變(活化蛋白c抵抗)纖溶酶原缺乏異常纖溶酶原血癥蛋白s缺乏因子缺乏表2 DVT的繼發(fā)危險因素繼發(fā)性因素損傷骨折腦卒中高齡中心靜脈插管下肢靜脈功能不全經靜脈內治療靜脈內藥物濫用吸煙妊娠產后Crohn病腎病綜合征血液高凝（紅細胞增多癥，Waldenstrom巨球蛋白血癥）入住ICU（長期）臥床休息（活動減少）血小板異常麻醉（全麻）手術（大手術，普通手術或腹腔鏡手術）休克、脫水、DIC、體溫過低全身感染、敗血癥制動惡性腫瘤化療、放療肥胖急性心梗、心功能衰竭、急性呼吸衰竭長途旅行口服避孕藥狼瘡抗凝物人工材料二、下肢深靜脈血栓形成（LEDVT）與婦產科手術的關系：血液流速緩慢、高凝狀態(tài)及血管壁損傷是DVT形成的三大因素。婦產科手術與以上三大因素關系密切。1.手術因素:盆腔內靜脈豐富,膀胱、生殖器官、直腸三個系統(tǒng)靜脈彼此相通,形成盆底靜脈叢,手術過程中容易出現(xiàn)血管損傷、出血,一方面引起繼發(fā)性凝血功能增強,另一方面血管損傷引起炎性細胞分泌的白介素-1和腫瘤壞死因子增加,損傷血管內皮,激活外源性凝血系統(tǒng);麻醉作用下肌肉處于松弛狀態(tài),失去“泵”的功能,術后患者臥床,活動減少,下肢血液回流緩慢,尤其是比目魚肌內靜脈竇的血流,完全靠肌肉的收縮作用才能向心回流。因此,LEDVT多見于小腿深靜脈;術前腸道準備、術中失血失液、術后禁食、補液量不足導致圍手術期體內脫水,血液濃縮,血黏度增加。2.腫瘤性因素：許多研究表明婦科惡性腫瘤術后是并發(fā)DVT的高危人群,約有5%-20%的惡性腫瘤患者可發(fā)生血栓。原因為腫瘤細胞自身可以生成并釋放促凝因子,或者刺激血管內皮細胞、單核-巨噬細胞系統(tǒng)等釋放促凝因子,導致血液高凝狀態(tài)。3.妊娠因素:妊娠期婦女體內雌激素總量明顯增加，促進肝臟產生多種凝血因子,同時妊娠末期體內纖維蛋白原大量增加,血液處于高凝狀態(tài);此外,妊娠期子宮增大壓迫下腔靜脈,盆腔血管擴張、血流緩慢。因此,孕婦LEDVT的發(fā)病率高于非孕婦女,剖宮產LEDVT的發(fā)病率明顯高于經陰道分娩者。妊娠合并VTE是造成孕婦死亡的主要原因，妊娠發(fā)生VTE是正常婦女的四倍。 4.腹腔鏡因素:腹腔鏡手術形成CO2氣腹壓力通常為12-15mmHg,大大超過下腔靜脈回流的壓力2-5mmHg,導致下肢靜脈擴張,血流減慢。同時腹壓增高還使膈肌抬高,胸腔壓力增高,外周靜脈回流阻力增大。血管內壓增高使得血管內皮發(fā)生微撕裂,膠原纖維暴露,誘發(fā)凝血過程。腹腔鏡手術過程中有時需采取頭高足低位,也使得下肢靜脈淤滯明顯加重。三、DVT的臨床表現(xiàn):1早期臨床表現(xiàn)：下肢腫脹、疼痛、皮溫增高,活動后加重，抬高患肢可好轉。偶有發(fā)熱、心率加快。2體征：血栓遠端肢體或全肢體腫脹是主要特點，皮膚多正?；蜉p度淤血，重癥可呈青紫色，皮溫降低。如影響動脈，可出現(xiàn)遠端動脈搏動減弱或消失。血栓發(fā)生在小腿肌肉靜脈叢時，可出現(xiàn)血栓部位壓痛(Homans征和Neuhof征陽性)：Homans征：患肢伸直，踝關節(jié)背屈時，由于腓腸肌和比目魚肌被動牽拉而刺激小腿肌肉內病變的靜脈，引起小腿肌肉深部疼痛，為陽性。Neuhofs征(即腓腸肌壓迫試驗)：刺激小腿肌肉內病變的靜脈，引起小腿肌肉深部疼痛，為陽性。后期血栓機化，常遺留靜脈功能不全，出現(xiàn)淺靜脈曲張、色素沉著、潰瘍、腫脹等，稱為DVT后綜合征(postthrombosissyndrome，PTS)。血栓脫落可引起肺動脈栓塞的表現(xiàn)。四、DVT的診斷：(一)DVT的輔助檢查:1血漿D二聚體測定：用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測，敏感性較高(99)。急性DVT，D二聚體大于500 gL有重要參考價值。由于術后短期內患者D二聚體幾乎都呈陽性，因此對于DVT的診斷或者鑒別診斷價值不大，但可用于術前DVT高危患者的篩查。另外，它對靜脈血栓栓塞的診斷并非特異，如腫瘤、炎癥、感染、壞死等很多因素可產生纖維蛋白的情況，D二聚體也可大于500 gL，故預測價值較低，不能據(jù)此診斷DVT。該檢查對80歲以上的高齡患者特異性較低，不宜用于這些人群。2彩色多普勒超聲探查：髂、股、腘、脛前、脛后深靜脈彩超,其敏感性、準確性均較高，為無創(chuàng)檢查，適用于對患者的篩選、監(jiān)測。仔細的非介入性血管超聲可以使敏感性保持在93 97 ，特異性保持在9499 。高度可疑者，如陰性應每日復查。結合有無血栓的好發(fā)因素，在進行超聲檢查前可以將患者分為高、中、低度DVT可能性。如果連續(xù)兩次超聲檢查均為陰性，對于低可能性患者可臨床觀察，對于中度和高度可能性患者可給予抗凝治療，對于高發(fā)病率組的患者，如果第2次掃描仍陰性應考慮進行靜脈造影。3下肢深靜脈造影術：是DVT診斷的“金標準”。4阻抗體積描記測定：對有癥狀的近端DVT具有很高的敏感性和特異性，且操作簡單，費用較低。但對無癥狀DVT的敏感性差，陽性率低。5放射性核素血管掃描檢查：利用核素在下肢深靜脈血流或血塊中濃度增加，通過掃描而顯像，對DVT診斷是有價值的無創(chuàng)檢查。6螺旋CT靜脈造影(computed tomo-venography，CTV)：是近年出現(xiàn)的新的DVT診斷方法，可同時檢查腹部、盆腔和下肢深靜脈情況。(二)DVT的診斷流程：低危、中危、高危及極高危患者的定義：患者被分為4種危險級別：1）低危，2）中位，3）高危和4）極高危由此確定合適的血栓預防用藥。靜脈血栓性栓塞疾病的危險度依據(jù)操作類型、年齡、是否有其他危險因素（見表3）。有不同的高危因素的患者，某種預防性用藥可能是不合適且效果欠佳的。因此，合適的高危因素分級對于制定最佳的預防血栓用藥方案是非常重要的。靜脈血栓栓塞性疾病預防的建議方案見表3。表3. 未行預防抗凝治療患者靜脈血栓栓塞性疾病危險程度分級危險分級定義有效的預防策略低危患者年齡小于40歲，手術時間小于30分，無其他高危因素無需特殊預防措施；術后盡早盡量恢復活動中危患者有其他高危因素，手術時間小于30分；患者年齡40-60歲無其他高危因素，手術時間短于30分；年齡小于40歲患者無其他高危因素做大手術低劑量普通肝素（2次/d或3次/d），或LMWH（手術后12小時開始用，低分子肝素鈉4000IU，皮下注射，Q12h*2天），或壓力梯度襪，或間斷氣壓裝置高危年齡大于60歲或有其他并發(fā)癥患者手術時間少于30分；大于40歲或有其他高危因素行大手術低劑量普通肝素（2次/d或3次/d），或LMWH（手術后12小時開始用，低分子肝素鈉4000IU，皮下注射，Q12h*2天），或間斷氣壓裝置極高危60歲以上患者行大手術且有既往靜脈血栓栓塞性疾病史、腫瘤或分子高凝狀態(tài)低劑量普通肝素（2次/d或3次/d），或LMWH（手術后12小時開始用，低分子肝素鈉4000IU，皮下注射，Q12h*2天），或間斷氣壓裝置/梯度壓力襪+低劑量肝素或LMWH可考慮出院后繼續(xù)應用2-4周5、 婦產科手術患者進行靜脈血栓的預防： 主要以早期預防為主，多種血栓預防方法均可有效降低DVT的形成。預防方法包括藥物和機械方法。機械方法能減少靜脈血流停滯，并促進內源性纖維蛋白溶解。藥物方法通過在凝血鏈上的不同作用點起作用來預防血凝塊形成。在每一位患者選擇具體的抗凝方法時，應考慮到花費、益處、危險性和簡便性等因素，決定對其用合適的抗凝方法。（一）物理預防措施：1.梯度壓力襪（GCS）多數(shù)的術后血栓會在術后24小時內發(fā)生，在小腿的容量血管尤為顯著。配合術后盡早活動和抬高床腳，應用梯度壓力襪能預防小腿血液沉積。價格低廉和簡單易行是梯度壓力帶的最大優(yōu)點。正確穿戴非常重要，因為不正確地穿梯度壓力襪可能會像在膝部或大腿中部綁止血帶，增加靜脈血滯留。達膝的壓力襪與達大腿的壓力襪效果相當，故前者應作為首選。2.氣壓裝置（IPC）間斷氣壓裝置用一個可膨脹的氣囊袖規(guī)律壓迫小腿減少血流停滯。對于婦科大手術術后患者，該裝置的使用對減少DVT與低劑量肝素或LMWH同樣有效。該裝置應持續(xù)應用直到患者能下床活動或直到患者出院。一項關于婦科惡性腫瘤手術患者的研究中，該裝置被用于術中及術后5天。使用它能減少3倍靜脈血栓栓塞性疾病的發(fā)生。梯度壓力彈力襪（GCS）、間歇充氣加壓裝置（IPC）及足底靜脈泵（VFP），均利用機械性原理促使下肢靜脈血流加速，避免血液滯留，降低術后下肢 DVT發(fā)病率，與藥物預防聯(lián)合應用療效更佳。單獨使用物理預防適用于合并凝血異常疾病、有高危出血因素的患者。對于一側肢無法或不宜采取物理預防的患者，可在對側肢實施預防。建議應用前篩查禁忌。以下情況禁用物理預防措施：（1）充血性心力衰竭，肺水腫或腿部嚴重水腫；（2）下肢深靜脈血栓癥、血栓（性）靜脈炎或肺栓塞；（3）間歇充氣加壓裝置和梯度壓力彈力襪不適用于腿部局部情況異常（如皮炎、壞疽、近期接受皮膚移植手術）、下肢血管嚴重的動脈硬化或其他缺血性血管病、腿部嚴重畸形。（二）藥物預防措施：利伐沙班（拜瑞妥）、低劑量普通肝素、低分子肝素（LMWH）、磺達肝癸鈉、維生素K拮抗劑等。有出血風險患者應權衡降低DVT的發(fā)生率與增加出血危險的關系。1.低劑量肝素低劑量肝素是被研究最為廣泛的一種血栓預防方法。術后每8-12小時一次持續(xù)至術后，數(shù)個對照研究表明低劑量肝素對預防DVT是有效的。2項大型的隨機臨床試驗薈萃分析表明每8個小時用一次低分子肝素與安慰劑或不用預防性措施者，對于普通外科手術患者能降低2/3肺栓塞的發(fā)生率。低劑量肝素的優(yōu)點在于經深入研究證明有效，且價格便宜。而對于圍手術期肝素應用最主要的顧慮為增加術中和術后出血。雖然未發(fā)現(xiàn)因為術前應用低劑量肝素導致術中出血增加，但術后出血增多較明顯，尤其是傷口血腫形成。用藥4天以上的患者應監(jiān)測血小板計數(shù)，因為6%患者會發(fā)生肝素誘發(fā)的血小板減少。2.低分子肝素（LMWH）低分子肝素的優(yōu)點在于其生物活性較高，且一天只用一次。由于上述優(yōu)點，故與普通肝素相比，LMWH半衰期更長、其藥代動力學更有預測性，并且同樣有效。LMWH較低劑量的普通肝素，抗凝血Xa因子更多，抗血栓活性較小，故降低了醫(yī)源性的出血和傷口血腫形成。然而，低分子肝素較普通肝素貴。肝素誘發(fā)的血小板減少在低分子肝素患者中很少見，故不推薦監(jiān)測血小板。1985年首次報道后，多個設計良好的試驗顯示，低分子肝素是預防血栓的有效方法。對婦科惡性腫瘤的手術患者預防靜脈血栓栓塞性疾病也有效。與間斷加壓裝置相比，術后每日應用低分子肝素有相當?shù)男Ч?。一項大的研究包?,373例患者結果顯示，在接受LMWH的普外、泌尿和婦科手術的腫瘤患者中，臨床靜脈血栓栓塞性疾病的發(fā)生率為2%。超過3,500例患者的一項回顧性研究顯示，使用LMWH的患者中DVT和致死性肺栓塞的發(fā)生率在統(tǒng)計學上顯著降低。但該研究未觀察機械性抗凝方法的對照試驗。預防用藥的時間長短依據(jù)高危因素進行調整。發(fā)生臨床靜脈血栓栓塞性疾病的高危因素包括年齡60歲以上、惡性腫瘤、既往靜脈血栓栓塞性疾病、手術時間較長、臥床。發(fā)生靜脈血栓栓塞性疾病的腫瘤患者中，有40%在術后21天后發(fā)生。術后1周和術后4周應用LMWH的安慰劑-對照試驗顯示，4周治療患者的靜脈血栓栓塞性疾病的發(fā)生減少60%，但不增加出血或血小板減少的的幾率。靜脈血栓栓塞性疾病高危的患者，可能能從延長LWMH治療中獲益。(3） 聯(lián)合預防：單一藥物+VFP或IPC或GCS或IPC+GCSGCS+IPC（四）住院病人預防措施（注意手術病人“時間窗”預防）1.按危險程度分級預防（見表3）： 低危物理（抗栓彈力襪）盡早活動 中?？鼓委煟ɡド嘲啵?物理預防 高危物理+藥物（術中間隙充氣加壓裝置） 超高危（下腔靜脈取癌栓、髂股靜脈取栓術、髖關節(jié)置換，已有DVT病史） 物理+藥物（術中間隙充氣加壓裝置、手術后12小時開始用，低分子肝素鈉4000IU，皮下注射，Q12h*2天）。2.圍手術期預防VTE 策略：術前 ： 篩選預防性用藥。 術中 ： 減小創(chuàng)傷，抑制應激反應；注意保持平衡：包括容 量平衡、凝血功能平衡等給予預防措施。 術后 ： 早期活動，良好的鎮(zhèn)痛，繼續(xù)保持平衡，繼續(xù)給予預防 措施。 3.基本預防措施：（1）手術操作輕巧、精細，避免損傷靜脈內膜；（2）規(guī)范使用止血帶；（3）術后抬高患肢，防止深靜脈回流障礙；（4）對患者進行預防靜脈血栓知識教育，鼓勵患者勤翻身、早期功能鍛煉、下床活動以及做深呼吸及咳嗽動作；(5)術中和術后適度補液，避免脫水而增加血液黏度。（五）預防建議：以下建議均根據(jù)好的一致的科學證據(jù)（A級）1.中危患者的預防性抗凝方法如下： (1)術前應用梯度壓力襪，持續(xù)至患者能完全自由活動。(2)術前應用氣壓裝置，持續(xù)至患者能完全自由活動。(3)低劑量普通肝素（2次/d或3次/d），或LMWH（手術后12小時開始用，低分子肝素鈉4000IU，皮下注射，Q12h*2天）。2.行婦科手術高?；颊叩念A防方法如下：(1)術前應用氣壓裝置，持續(xù)用至患者出院。(2)低劑量普通肝素（2次/d或3次/d），或LMWH（手術后12小時開始用，低分子肝素鈉4000IU，皮下注射，Q12h*2天）。以下建議依據(jù)有限的科學證據(jù)（C級）3.對極高?；颊呖刹捎玫念A防方法如下：(1)聯(lián)合預防性抗凝方法（如氣壓裝置聯(lián)合低劑量肝素或LMWH）(2)考慮出院患者持續(xù)應用LMWH，直至術后28天。首次用藥應在術后6-12小時開始。低危的婦科手術患者無需特殊使用抗凝治療，只需術后早活動。在有更多的證據(jù)前，腹腔鏡患者的危險度分級（以及推薦的方案）參照開腹手術患者。六、DVT的治療按照DVT臨床分型，髂、股、腘靜脈血栓（股青腫、股白腫）盡早轉?？漆t(yī)院治療?？鼓委熓庆o脈血栓栓塞癥的標準治療，DVT的早期抗凝治療可皮下注射低分子肝素或肝素(指普通肝素)。此外還有溶栓治療、導管溶栓、手術取栓、下腔靜脈濾器、體位治療等。DVT的臨床分期：急性期：指發(fā)病后7 d以內；亞急性期：指發(fā)病第830 d(1個月)；慢性期：發(fā)病30 d以后。本指南中所指的早期，包括急性期和亞急性期。附件1：外科住院病人VTE預防路徑附件2： VTE高?；颊咴u估及預防措施表附件3： VTE預防出血風險評估表附件4： VTE預防知情同意書附件1： 孝感市第一人民醫(yī)院醫(yī)院 住院病人VTE預防路徑入院病人VTE風險評估 確定患者VTE風險度（低、中、高）（24小時內完成） 根據(jù)風險并決定預防措施 簽署知情同意書 藥物預防（權衡VTE和出血風險） 物理預防（心肺功能不全者、已存在DVT必需除查）附件2：孝感市第一人民醫(yī)院 VTE高危患者評估及預防措施表科室： 姓名： 性別： 年齡： 床號： 住院號：靜脈血栓栓塞癥(VTE)包括深靜脈血栓形成(DVT)和肺栓塞(PE)兩種形式。對于存在高?；蛑形ＮｋU因素，以及存在低危因素且合并深靜脈血栓形成癥狀的患者，需對其進行相關的危險因素評估和給予預防性措施。 評估時機為已存在危險因素(如中晚期腫瘤患者入院化療)或預計即將出現(xiàn)危險因素(如盆腔婦科大手術前)時。相應評估請在”內勾選，評估后即開始實施預防措施。 危險因素： 高危因素：大手術 中危因素：中心靜脈置管 化療 慢性心衰或呼吸衰竭 激素替代治療 中晚期惡性腫瘤 口服避孕藥 缺血性中風 產褥期 既往VTE病史 血栓形成傾向 低危因素： 臥床3天 制動(如長時間乘車或乘飛機)高齡 腹腔鏡手術 肥胖 孕婦 下肢靜脈曲張 早期惡性腫瘤 預防措施 基本措施：手術操作輕柔、規(guī)范使用止血帶、促進患肢回流、盡早下床活動、避免脫水 物理預防措施：足底靜脈泵 靜脈壓力裝置 抗血栓壓力帶無出血風險建議與藥物聯(lián)合應用(對于存在充血性心衰、肺水腫或下肢嚴重水腫、下肢存在缺血性疾病及已發(fā)生深靜脈血栓形成或肺栓塞等，禁用物理預防措施) 藥物預防措施：普通肝素 低分子肝素 Xa因子抑制劑 維生素K拮抗劑(使用藥物預防需注意藥物應用的禁忌及藥物相互作用) 不做預防措施： 請?zhí)顚懺颍捍嬖诮勺C 其它原因： 醫(yī)師簽名： 年 月 日附件3：孝感市 第一人民醫(yī)院 VTE預防出血風險評估表1患者因素：年齡75歲，凝血功能障礙：血小板100x10/c2基礎疾?。夯顒有猿鲅?，如未控制的，出血性疾病或出血素質。既往顱內出血史或其他大出血史未控制的高血壓，收縮壓180mmHg（1mmHg=0.133KPa）或舒張壓110mmHg?？赡軐е聡乐爻鲅娘B內疾病，如急性腦卒中（3個月內）嚴重顱腦或急性脊髓損傷、糖尿病、惡性腫痛，嚴重的腎功能衰竭或肝功能衰竭等。3合并用藥：正在使用抗凝藥物，抗血小板藥物或溶栓藥物等4侵入性操作：接受手術，腰穿和硬膜外脊髓麻痹之前4h和之后12h等附件4：孝感市第一人民醫(yī)院靜脈血栓栓塞癥（VTE）預防知情同意書姓名： 性別： 年齡： 科室： 床號： 住院號： 疾病介紹和預防建議： 醫(yī)生告知我住院期間存在靜脈血栓栓塞癥（VTE）危險因素，需要采取抗凝藥物或物理預防措施。預防VT