發(fā)熱門診常見疾病的診斷與鑒別診斷

發(fā)熱門診常見疾病的診斷與鑒別診斷一發(fā)熱相關(guān)知識的系統(tǒng)性回顧：高級中樞：視前區(qū)下丘腦前部（POTH）（一）體溫調(diào)節(jié)中樞 次級中樞：延髓，脊髓大腦皮層也參與體溫的行為性調(diào)節(jié)稽留熱：體溫持續(xù)在3940 0C，達數(shù)天或數(shù)周之久，24小時內(nèi)體溫波動不超過1 0C?？梢娪诖笕~性肺炎、傷寒、副傷寒、斑疹傷寒、羌蟲病 持張熱：體溫在24小時內(nèi)波動達20C或更多?？梢娪诮Y(jié)核病、敗血癥、局灶性化膿性感染、支氣管肺炎、滲出性胸膜炎、感染性心內(nèi)膜炎、風濕熱、惡性網(wǎng)狀細胞病等，也見于傷寒和副傷寒。 間歇熱：體溫突然上升達到39 0C以上，往往伴有惡寒或寒戰(zhàn)，歷數(shù)小時后又下降至正常，大汗淋漓，經(jīng)一至數(shù)天后又再突然升高，如此反復發(fā)作。是間日瘧、三日瘧的特點，也可見于化膿性局灶性感染。（二）常見熱型 波狀熱：體溫在數(shù)天內(nèi)逐漸上升至高峰，然后逐漸下降至常溫或微熱狀態(tài)，不久又再發(fā)熱，呈波浪狀起伏?？梢娪诓剪斁?、惡性淋巴瘤、脂膜炎、周期熱等。 再發(fā)熱：又稱回歸熱，熱型特點是高熱期與無熱期各持續(xù)若干天，周期地互相交替?？梢娪诨貧w熱、鼠咬熱等。 不規(guī)則熱：發(fā)熱持續(xù)時間不定，變動無規(guī)律?？梢娪诹鞲小⒅夤苄苑窝?、滲出性胸膜炎、感染性心內(nèi)膜炎、惡性瘧、風濕熱等。 雙峰熱：體溫曲線在24小時內(nèi)有兩次高熱波峰，形成雙峰?？梢娪诤跓岵?。惡性瘧、大腸埃希菌敗血癥、銅綠假單胞菌敗血癥等。 雙相熱：第一次熱程持續(xù)數(shù)天，然后經(jīng)一至數(shù)天的解熱，又突然發(fā)生第二次熱程，持續(xù)數(shù)天而完全解熱。此型可見于某些病毒感染，如脊髓灰質(zhì)炎、淋巴細胞脈絡從腦膜炎、登革熱、麻疹以及病毒性肝炎等。注意：1臨床上熱型由于受很多因素（抗生素、激素、體質(zhì)等）的影響而不具有典型性。 2分析熱型時還應注意到兩種或兩種以上熱型同時存在或先后出現(xiàn)的現(xiàn)象。如肺炎鏈球菌性肺炎合并膿胸或敗血癥時，熱型可由稽留熱轉(zhuǎn)為馳張熱，故臨床上對此種現(xiàn)象應加以注意。 3也有學者將波狀熱與再發(fā)熱歸為反復發(fā)熱。 4后發(fā)熱：此型與雙相熱較難區(qū)分一般是指某些感染性疾病在退熱后一至數(shù)天后再次出現(xiàn)發(fā)熱。有學者提出分析后發(fā)熱與第二次發(fā)熱時應該考慮到以下幾種情況：其他感染性疾病經(jīng)治療好轉(zhuǎn)，但不徹底，停藥復發(fā)。細菌感染疾病抗菌顯效，但病原菌并未完全消滅而轉(zhuǎn)為L型細菌再次發(fā)熱。在原發(fā)病用藥控制退熱后，一直未停藥，隨后再發(fā)熱應想到藥物熱。反復發(fā)熱疾病的第二次發(fā)熱。在原發(fā)病已經(jīng)好轉(zhuǎn)、控制的情況下，并發(fā)有關(guān)或無關(guān)的新并發(fā)癥。1個月為短熱程：這部分患者發(fā)熱的原因多因感染性疾病所致，病原體可為 病毒、支原體、衣原體、立克次體、細菌、真菌等。臨床上最常見的是病毒感染引起的感冒、流行性感冒、上呼吸道感染等，大多以突發(fā)畏寒、高熱起病，伴或不伴有流涕、鼻塞、打噴嚏、咽痛等癥狀，可有頭痛、全身肌肉酸痛等，輔助檢查可發(fā)現(xiàn)血常規(guī)中白細胞總數(shù)正?；蚪档汀４送?，一些傳染性病毒感染性疾病，也多以上呼吸道癥狀為首發(fā)。例如：流行性腮腺炎、脊髓灰質(zhì)炎、麻疹。流行性出血熱、傳染性單核細胞增多癥等。診斷時應注意發(fā)病的季節(jié)、患者的生活、工作環(huán)境，是否有類似病源及疫區(qū)的接觸史。一般病毒感染所引起的感冒及上呼吸道感染的熱程多在1周內(nèi)可恢復，少數(shù)可達1周以上，其他疾病發(fā)熱一般亦布超過2周，如發(fā)熱2周以上仍未退則應警惕是否在原發(fā)病基礎(chǔ)上合并并發(fā)癥或原診斷是否正確。非感染性疾病出現(xiàn)短熱程的也并不少見，也可表現(xiàn)為不同的熱度。手術(shù)后的短程發(fā)熱，在不超過38。C 的情況下，多被認為是局部吸收所致。近年來對肺栓塞的認識逐漸提高，發(fā)現(xiàn)在肺栓塞的患者中有43可有一過性低熱，其中有7的患者可伴有高熱，并有血常規(guī)的增高。心肌梗死及其他組織臟器血管栓塞的疾病也有同樣類似表現(xiàn)。此外，部分與自身免疫機制有關(guān)的疾病也可表現(xiàn)為短熱程，如：亞急性甲狀腺炎、強直性脊柱炎、Reiter綜合癥等。（三）熱程 13個月為中熱程：1感染性疾?。憾嘁娪谠l(fā)疾病基礎(chǔ)上合并其他感染，或原發(fā)疾病隱匿或遷延未愈。(前者可見于病毒、支原體、衣原體基礎(chǔ)上的細菌感染或在一般細菌感染基礎(chǔ)上，由于機體抵抗力下降，藥物治療長期使用廣譜抗生素、激素等因素引起條 件致病菌、耐藥菌或真菌的感染。后者多見于一般性細菌的隱匿性感染，如：隱源性病灶所致的感染，往往由于臨床上查找病灶困難，致使病程遷延。此類病灶可隱匿于泌尿、肝膽、盆腔生殖系統(tǒng)等部位，在熱型上可表現(xiàn)為低、中或高熱，或反復交替出現(xiàn)。在特異性感染中，最常見的是結(jié)核菌感染。病灶可位于肺內(nèi)或肺外，患者可表現(xiàn)為長期午后低熱，甚至反復查找而不能明確病位，在行試驗性抗結(jié)核治療下，體溫才緩慢下降。其他病原體及原蟲感染所致的中熱程可見于：螺旋體、蠕蟲、鞭毛蟲、弓形蟲、阿米巴原蟲、血吸蟲等。 2結(jié)締組織病：這部分疾病侵犯多器官，以皮膚、漿膜腔、肝、腎損害為表現(xiàn)，熱型可表現(xiàn)為多樣性，有時常與合并癥同時出現(xiàn)，加之有些結(jié)締組織病有一定的自限性，而易被臨床忽視，造成漏診或誤診，使熱程延長。在診斷這部分疾病時應注意發(fā)熱只是其疾病活動的一種征象，往往還同時伴有關(guān)節(jié)痛、肌痛、皮疹、脫發(fā)等全身表現(xiàn)。 3惡性腫瘤：均可由腫瘤本身引起發(fā)熱，成為中長熱程。熱型多樣化，臨床上更多見于合并感染所致的發(fā)熱。3個月為長熱程：此型需注意患者的發(fā)熱癥狀可有反復，并非是發(fā)熱持續(xù)達3個 月以上，在這部分疾患中，以免疫系統(tǒng)疾病、腫瘤為多見，感染性疾病相對少見，此外，也可有少數(shù)患者可有神經(jīng)功能性發(fā)熱。長熱程：1.感染性：最常見的可導致長熱程的感染性疾病是結(jié)核桿菌感染，并以肺外結(jié)核多見，如脊柱結(jié)核、肝結(jié)核、腎結(jié)核、盆腔結(jié)核等，此類患者病灶多隱匿，臨床癥狀不典型，近年來耐藥結(jié)核菌株的出現(xiàn)也成為難治結(jié)核的原因之一。隨著抗生素的不斷進展，普通細菌感染所致的長熱程在臨床上已較少見，但臨床上仍應警惕隱源性感染灶所致的發(fā)熱。此外，臨床上不可忽視AIDS患者的存在，該病可分為四期，最初在急性感染期可有高熱及類似流感樣癥狀，淋巴結(jié)腫大，2周后癥狀消失，進入無癥狀期。發(fā)展到艾滋病相關(guān)綜合癥期患者可再度發(fā)熱，此時多為不規(guī)則低熱呈中長熱程，伴消瘦、腹瀉、貧血等癥狀。進入艾滋病期，患者可合并各種病原體感染難以控制，表現(xiàn)出持續(xù)或間歇的各種熱型。2惡性腫瘤：機制尚不明確，但有報道長期發(fā)熱中惡性腫瘤占731，位居第二。其中各型血液系統(tǒng)惡性病變均可導致長期發(fā)熱，其中尤以淋巴瘤和惡性組織細胞增生癥為突出，熱度多為高熱，熱型多樣性。實體瘤中以原發(fā)或繼發(fā)性肝癌、肺癌、腎細胞癌、甲狀腺轉(zhuǎn)移癌多見，尤其在腫瘤的中晚期，可表現(xiàn)為不規(guī)則低熱、馳張熱等熱型，這部分患者對抗生素治療不敏感，但對萘普生和激素治療敏感。3結(jié)締組織病:各種結(jié)締組織病均可出現(xiàn)長熱程的臨床表現(xiàn)，尤以SLE、RA、風濕熱、成人Still病、PM和DM等多見，這部分患者的發(fā)熱癥狀可經(jīng)治療或自行緩解，而后反復發(fā)作。其中，SLE活動時發(fā)熱伴漿膜炎、腎炎、關(guān)節(jié)炎。RA發(fā)熱多為低熱，偶有高熱，可伴有關(guān)節(jié)痛和肌痛。持續(xù)高熱常是PM和DM的首發(fā)癥狀，可伴有肌痛和肌無力。成人Still病則以高熱、外周血Rt中WBC增多，皮疹、關(guān)節(jié)疼痛為表現(xiàn)。同時仍不能忽視結(jié)締組織病也同樣存在合并感染的問題。4其他：在長熱程中還可由重度貧血。甲狀腺功能亢進，手術(shù)后低熱、感染后低熱、功能性低熱的原因引起，重度貧血所致的發(fā)熱多為低熱，很少有高熱出現(xiàn)，感染后低熱多發(fā)生于病毒感染后，表現(xiàn)為高熱后遺留低熱，伴有乏力、食欲減退等癥狀，但體格檢查及輔助檢查無異常發(fā)現(xiàn)。功能性低熱中以神經(jīng)功能性低熱為主，多見于女性，夏季好發(fā)，體溫一般不超過38 0C，這類患者常伴有植物神經(jīng)功能紊亂的表現(xiàn)。注意：熱程的含義并非是指發(fā)熱不退所持續(xù)的時間，而是更多意義上講發(fā)熱疾病的病程，包括某些反復發(fā)熱的過程。在臨床上熱程的提出有助于疾病的診斷。 380C 低熱：多見于病情較輕者、慢性病患者或功能性發(fā)熱者。38.10C -390C 中熱：大部分疾病伴發(fā)熱時，體溫多在此范圍。（四）熱度39.10C -410C 高熱:多見于急重癥患者。410C 超高熱:可見于乙型腦炎、膿毒敗血癥、傷寒（重癥）、中暑及中樞性高熱等。注意：臨床上不應以熱度來衡量疾病的輕重，在某種意義上熱度的高低反應了機體的防御應急能力。但熱度過高可對集體產(chǎn)生不良影響，特別是體溫42oC時，往往提示患者病情嚴重，應積極采取措施，以避免高熱對組織造成的損傷。二發(fā)熱機制：（一）什么是發(fā)熱： 1. 診斷學上的定義是當機體在pyrogen作用下或各種原因引起體溫調(diào)節(jié)中樞的功能障礙時，體溫升高超出正常范圍，稱為發(fā)熱。 2病理生理學上的定義是當由于pyrogen作用使體溫調(diào)定點上移而引起調(diào)節(jié)性體溫升高（超過0.5oC）時，就稱之為發(fā)熱。 3其他參考書上指出發(fā)熱是指身體因某種原因而使體溫調(diào)節(jié)中樞機能失常產(chǎn)生的高體溫。有的還指出：發(fā)熱是指病理性的體溫升高，是人體對治病因子的一種全身性反應。 月經(jīng)前期生理性體溫升高 劇烈運動應激（二）體溫升高 發(fā)熱（調(diào)節(jié)性體溫升高，與SP相適應）病理性體溫升高 過熱（被動性體溫升高，超過SP水平） （三）發(fā)熱是由發(fā)熱激活物/EP誘導物作用于機體，激活產(chǎn)內(nèi)生致熱源細胞產(chǎn)生和釋放內(nèi)生致熱源（EP）,再經(jīng)一些后繼環(huán)節(jié)引起體溫升高。1.細菌G+ 菌： 葡萄球菌、鏈球菌、肺炎球菌、白喉桿菌和枯草桿菌等。這類細菌除了全菌體致熱外，其代謝產(chǎn)物也是重要的致熱物質(zhì)，如葡萄球菌釋放的可溶性外毒素、A族鏈球菌產(chǎn)生的致熱外毒素、以及白喉桿菌釋放的白喉毒素。G- 菌： 典型菌群有大腸桿菌、傷寒桿菌、淋球菌、腦膜炎球菌、致賀菌屬等。這類菌群的致熱性除了全菌體和胞壁中之外分枝桿菌：典型菌群為結(jié)核桿菌。2病毒：常見的有流感病毒、SARS病毒、麻疹病毒、柯薩奇病毒等。 外致熱源3真菌：如白色念珠菌感染所致的鵝口瘡、肺炎、腦膜炎、深部真菌感染以及新型隱球菌所致的腦膜炎等。4螺旋體：常見的有鉤端螺旋體，回歸熱螺旋體和梅毒螺旋體。鉤端螺旋體內(nèi)含有溶血素和細胞毒因子等。 5瘧原蟲：潛隱子紅細胞裂殖子代謝產(chǎn)物（瘧色素）入血。體內(nèi)產(chǎn)物：1.抗原抗體復合物 2.類固醇 白細胞介素-1:IL-1是由單核細胞、巨噬細胞、內(nèi)皮細胞、星狀細胞、角質(zhì)細胞和腫瘤細胞等多種細胞在發(fā)熱激活物的作用下所產(chǎn)生的多肽類物質(zhì)，IL-1受體廣泛分布于腦內(nèi)，但密度最大的區(qū)域位于最靠近體溫調(diào)節(jié)中樞的下丘腦外測。EP 腫瘤壞死因子：據(jù)報道：葡萄球菌、鏈球菌等都可誘導巨噬細胞、淋巴細胞等產(chǎn)生和釋放TNF。 干擾素：是一種具有抗病毒、抗腫瘤作用的蛋白質(zhì)，主要由白細胞產(chǎn)生。 白細胞介素-6：是由單核細胞、成纖維細胞和內(nèi)皮細胞等分泌的細胞因子，ET、病毒、IL-1、TNF、PDGF等都可誘導其產(chǎn)生和釋放。PGE ：也有學者提出作為PGE的前體的花生四烯酸比PGE更有可能是發(fā)熱介質(zhì) Na+/Ca+比值正調(diào)節(jié)介質(zhì) cAMPCRHON發(fā)熱中樞調(diào)節(jié)介質(zhì) AVP:是由下丘腦神經(jīng)元合成的神經(jīng)垂體肽類激素，也是一種與多種中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能（如血管中樞和學習記憶功能）有負調(diào)節(jié)介質(zhì) 關(guān)的神經(jīng)遞質(zhì)。 黑素細胞刺激素(-MSH):是由腺垂體分泌的多肽類激素。 膜聯(lián)蛋白A1：是一種鈣依賴性磷脂結(jié)合蛋白。在體內(nèi)分布十分廣泛，但主要存在于腦、肺等器官之中。 發(fā)熱發(fā)病學示意圖 體溫（發(fā)熱）發(fā)熱激活物 散熱產(chǎn)熱產(chǎn)EP細胞 皮膚血管收縮骨骼肌緊張、寒戰(zhàn)EPs 體溫調(diào)節(jié)中樞 PGE AVPNa+/Ca+ -MSHcAMP annexinA1CRHCRHONON 運動神經(jīng) 交感神經(jīng) 調(diào) 定 點 上 移 三發(fā)熱患者的診斷程序（一）詢問病史：臨床醫(yī)生應仔細詢問病人一天中體溫的波動情況，了解近期內(nèi)體溫的走行趨勢，從而為判定體溫的形態(tài)提供依據(jù)。應著重從以下幾點有針對性的詢問： 1發(fā)熱類型：2發(fā)熱時間：3伴隨癥狀：高熱伴咳嗽、咳痰者應考慮肺炎、肺膿腫、膿胸等呼吸系統(tǒng)疾病，伴低熱、盜汗和乏力多見于結(jié)核，伴胸痛可能為胸膜疾病和肺部病變?nèi)绶窝住⒎伟?、以及空洞性肺結(jié)核，伴咯血時應排外肺癌、肺結(jié)核和支氣管擴張以及肺栓塞和肺血管炎。高熱伴頭痛，意識障礙應考慮中樞系統(tǒng)感染，如流行性腦膜炎、結(jié)核性腦膜炎。伴尿頻。尿急應排外泌尿系感染。 4年齡、性別：青少年應考慮感染性疾病，男性40歲以上吸煙者應考慮支氣管肺癌繼發(fā)感染、慢性支氣管炎急性發(fā)作；青少年女性長期發(fā)熱伴咳嗽應注意支氣管內(nèi)膜結(jié)核等，女性長期發(fā)熱應除外結(jié)締組織病。 5流行病學和個人史：診斷發(fā)熱性疾病必須有流行病學背景，因為不同的地區(qū)、季節(jié)，其感染性疾病譜各異。最近居住地、旅行飲食、接觸家畜、野生動物和鳥，以前是否有急性感染性疾病，是否接觸過肺結(jié)核患者等都可以提供感染的線索。（二）物理檢查： 應著重檢查皮膚有無出血點、淋巴結(jié)有無腫大。肺部有無羅音，心臟有無雜音，肝脾有無腫大，腹部有無腫塊，男性應注意睪丸的檢查。（三）實驗室檢查： 1血液學檢查：發(fā)熱患者血液檢查常有異常，貧血、血小板減少、白細胞減少或形態(tài)異常提示血液系統(tǒng)疾病，白細胞增高，或出現(xiàn)分類異常，及中毒顆粒提示感染。血培養(yǎng)陽性提示敗血癥或膿毒血癥。各種血清抗體檢查可診斷相應病原體的感染。 2免疫指標和免疫功能檢查：有助于結(jié)締組織病和肺部特殊感染所致的發(fā)熱診斷，如艾滋病、SLE、DM和各種血管炎。3腦脊液檢查：根據(jù)腰穿時腦脊液壓力、蛋白量及細胞數(shù)和病原體檢查，有助于診斷流行性腦膜炎和結(jié)核性腦膜炎或病毒性腦膜炎。 4尿便常規(guī)： 5痰液檢查： 了解痰的量、色、氣味及性質(zhì)具有診斷價值，如大量膿痰多見于支擴、膿腫。同時進一步行痰細菌學培養(yǎng)和痰涂片尋找結(jié)核桿菌、癌細胞、肺吸蟲卵、阿米巴滋養(yǎng)體等具有重要診斷意義。（四）特殊檢查 1X線胸片及CT檢查2骨髓活檢3肝穿刺活檢4淋巴結(jié)活檢5診斷性治療 四發(fā)熱診斷方案的具體步驟高熱伴頭痛意識障礙行腰穿 長期應用廣譜抗生素或免疫抑制劑的患者如出現(xiàn)不明原因長期發(fā)熱應除外深部真菌病 反復低熱，合并乏力、盜汗等全身中毒癥狀時查血沉、PPD試驗結(jié)核胸片除外結(jié)核病 發(fā)熱伴全身肌肉關(guān)節(jié)疼痛，皮疹及多系統(tǒng)損害，可進行病毒系列和免疫學指標檢測（如ANA、RF、ANCA、Ig、各種病毒抗體），除外病毒感染和自身免疫疾病。 發(fā)熱伴咳嗽痰多胸痛氣短胸片正常者或者陳舊病灶或無關(guān)改變（肺炎的機化痕跡），進入下一步檢查。血尿常規(guī)胸片檢查將其分為急性與慢性詳細詢問病史及查體胸片顯示斑片、片狀或大片實變陰影懷疑細菌感染、結(jié)核時查血象、PPD、痰涂片、痰培養(yǎng)以及痰找腫瘤細胞、結(jié)核菌，必要時做支氣管鏡及CT引導下經(jīng)皮穿刺 胸片提示雙肺彌漫性病變應查肺彌散功能高分辨CT或超聲心動圖或纖支鏡及肺泡灌洗 發(fā)熱伴腰部疼痛或肝脾大時，應進行腹部B超除外膽囊炎、膽石癥、腎輸尿管結(jié)石、肝腎囊腫和膈下及盆腔囊腫必要時行腹部CT 長期發(fā)熱伴貧血或肝脾、全身淋巴結(jié)腫大，多種檢查尚未明確病因者，可考慮行淋巴結(jié)活檢和肝穿活檢 如不能排除發(fā)熱為藥物引起或伴隨其他藥物過敏的表現(xiàn)包括皮疹、白細胞減少、溶血性貧血、嗜酸性粒細胞增加或血小板減少，可在停用相關(guān)或所有藥物后密切觀察體溫變化 試驗性治療：應盡量做到有針對性，相對來說，用抗生素治療幾乎很少成功，用非甾體類抗炎藥對減少癥狀可能有效，但應小心使用，僅用于結(jié)締組織病可能性大，并且盡量肯定排除肉芽腫、感染、癌癥的患者。長期發(fā)熱如不能明確病因而不排外結(jié)核時，可行診斷性抗結(jié)核治療。 病案討論：病案1 患者呂錢花，女性，72歲，因“發(fā)熱伴咳嗽咳痰半月余”入院?；颊哂诎朐虑耙蚋忻昂蟪霈F(xiàn)發(fā)熱，伴咳嗽咳痰，無心悸胸悶，無腹痛腹瀉，無惡心嘔吐。即去當?shù)蒯t(yī)院就診，胸片提示：右下肺炎，經(jīng)頭孢類抗炎及化痰治療后患者癥狀無明顯好轉(zhuǎn)，于9月2日轉(zhuǎn)新昌人民醫(yī)院CT檢查示：右中下肺炎及左肺感染性病變，雙側(cè)胸腔少量積液。血常規(guī)：WBC9.2*10E9/L N79%,HGB81.5G/L PLT2