硝酸酯類藥物中國專家共識PPT參考幻燈片

,2020/5/31,1879年，倫敦的WilliamMurrell第一個用NTG在臨床治療心絞痛,至今，硝酸酯應(yīng)用于臨床已有,135年,2,3,2020/5/31,2010年，在第二十一屆長城國際心臟病學(xué)會議上，發(fā)布了硝酸酯在心血管疾病中規(guī)范化應(yīng)用專家共識,4,2020/5/31,2014年，中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會組織專家制定硝酸酯類藥物靜脈應(yīng)用專家建議，目的是對2010硝酸酯在心血管疾病中規(guī)范應(yīng)用的專家共識進一步補充和完善，為臨床合理用藥提供指導(dǎo)。,5,2020/5/31,硝酸酯在心血管疾病中規(guī)范化應(yīng)用專家共識,一、硝酸酯的藥理學(xué)特性,二、硝酸酯在心血管疾病中的應(yīng)用建議,三、硝酸酯的耐藥性、發(fā)生機制和預(yù)防方法,安全培訓(xùn)知識,四、硝酸酯的不良反應(yīng),五、硝酸酯的禁忌證,6,2020/5/31,一、硝酸酯的藥理學(xué)特性,Nitratesareendothelium-independentvasodilators硝酸酯類藥物是非內(nèi)皮依賴性的血管擴張劑,7,硝酸酯的作用機制:外源性的NO供體,有機硝酸鹽,R-O-NO2,NO,R-S-N=O,L-精氨酸,NO,（內(nèi)源性）,NO受體,鳥苷酸環(huán)化酶,GTP,cGMP,與巰基-SH結(jié)合,血管平滑肌細胞內(nèi)Ca2+,內(nèi)皮細胞,亞硝基硫醇,（外源性）,血管平滑肌細胞,谷胱甘肽轉(zhuǎn)移酶的催化,抑制Ca2+內(nèi)流減少細胞內(nèi)Ca2+釋放增加細胞內(nèi)Ca2+排出,8,抗心肌缺血治療的原理,9,靜脈(容量血管),動脈(傳導(dǎo)血管),小動脈(阻力血管),基線,硝酸酯劑量效應(yīng)關(guān)系,硝酸酯劑量：小劑量擴張靜脈大劑量擴張動脈,10,2020/5/31,硝酸酯發(fā)揮抗缺血作用機制,抗動脈粥樣硬化作用,舒張冠脈血管,降低心臟的前、后負荷促進血流向易于缺血的心內(nèi)膜下分布，改善缺血區(qū)血供改善中心動脈的順應(yīng)性改善LV重塑抑制血小板聚集抑制白細胞黏附于血管內(nèi)皮降低血管內(nèi)皮細胞的抗LDL脂蛋白的氧化作用氧化張力,11,12,ISDN和5-ISMN的藥代動力學(xué)區(qū)別,ISDN5-ISMN生物利用度20-25%100%半衰期30-60min4-5h活性代謝產(chǎn)物2-ISMN,5-ISMN無血漿水平低高劑型口服、舌下、貼膜、靜脈、外用膏口服、舌下,CardiovascularPharmacotherapeutics.Sec.Edition.Chapeter14.,13,代表藥物的藥代動力學(xué)特點比較,14,2020/5/31,硝酸酯在心血管疾病中規(guī)范化應(yīng)用專家共識,一、硝酸酯的藥理學(xué)特性,二、硝酸酯在心血管疾病中的應(yīng)用建議,三、硝酸酯的耐藥性、發(fā)生機制和預(yù)防方法,安全培訓(xùn)知識,四、硝酸酯的不良反應(yīng),五、硝酸酯的禁忌證,15,臨床應(yīng)用廣泛,心肌缺血綜合征,心絞痛、無癥狀性心肌缺血、急性心肌梗塞、冠狀動脈痙攣(ACS),控制血壓,高血壓急癥、圍手術(shù)期高血壓、老年收縮期高血壓,心力衰竭,急性心力衰竭、與地高辛和（或）利尿劑合用治療慢性心力衰竭,其他,抗血小板作用、改善心室重構(gòu),硝酸酯類在心血管疾病應(yīng)用中的地位,16,2020/5/31,1、急性冠脈綜合癥,急性缺血：舌下含服NTG:0.5mg0.5mg0.5mg然后評估靜脈用藥的必要性對進行性缺血、高血壓和肺水腫的病人予以NTG靜脈治療起始劑量：5-10g/min(非吸附性輸液器)；25g/min(聚乙烯輸液器)遞增劑量：5-10g/min（每3-5min遞增一次）,5min,5min,劑量調(diào)整的參考：缺血癥狀的改善及血壓效應(yīng),17,2020/5/31,1、急性冠脈綜合癥,均需與-阻滯劑和ACEI等合用，一定要注意監(jiān)測血壓,18,2020/5/31,2、慢性穩(wěn)定性心絞痛,慢性穩(wěn)定性心絞痛缺血急性發(fā)作時應(yīng)首選硝酸甘油終止發(fā)作。,而在長期抗缺血治療時，應(yīng)選用受體阻滯劑，硝酸酯或鈣通道阻滯劑。,19,2020/5/31,在臨床實踐中，尤其針對高危患者制定診斷和治療策略時，應(yīng)重點考慮是否存在缺血的客觀依據(jù)而非臨床癥狀以及已有的背景治療，例如即使患者已實施了經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)等，只要心肌缺血存在，無論是有癥狀的，還是隱匿性的，都應(yīng)使用受體阻滯劑、硝酸酯鈣通道阻滯劑等進行長期的抗缺血治療。,3、無癥狀性心肌缺血,20,2020/5/31,4在PCI手術(shù)中的應(yīng)用,在實施冠狀動脈造影或PCI手術(shù)過程中，冠狀動脈內(nèi)注射硝酸甘油可迅速緩解手術(shù)中的冠狀動脈痙攣，減輕由此導(dǎo)致的心肌缺血。,21,2020/5/31,靜脈滴注硝酸甘油是治療急性心力衰竭廣泛使用的血管擴張藥物之一，尤其適宜于合并高血壓、冠狀動脈缺血和重度二尖瓣關(guān)閉不全者。,5急性心力衰竭,22,2020/5/31,在受體阻滯劑、ACEl或ARB及利尿劑等標(biāo)準(zhǔn)治療的基礎(chǔ)上，對仍有明顯充血性癥狀的慢性收縮性心力衰竭患者可加用硝酸酯。,6慢性心力衰竭,23,2020/5/31,靜脈滴注硝酸甘油是指南推薦的為數(shù)不多的治療高血壓危象的靜脈制劑之一，尤其適用于冠狀動脈缺血伴高血壓危象者。,靜脈滴注硝酸甘油亦常用于圍手術(shù)期的急性高血壓治療，尤其是實施冠狀動脈旁路移植術(shù)者。,7、高血壓危象和圍手術(shù)期高血壓,24,2020/5/31,硝酸酯在心血管疾病中規(guī)范化應(yīng)用專家共識,一、硝酸酯的藥理學(xué)特性,二、硝酸酯在心血管疾病中的應(yīng)用建議,三、硝酸酯的耐藥性、發(fā)生機制和預(yù)防方法,四、硝酸酯的不良反應(yīng),五、硝酸酯的禁忌證,25,硝酸酯類臨床應(yīng)用中的主要問題,不良反應(yīng),耐藥性,反跳現(xiàn)象,26,硝酸酯類藥物,頭痛,頭暈,低血壓,心率加快,惡心,27,1.搏動性頭痛：與腦血管擴張有關(guān)，連續(xù)用或減量可減輕；-顱高壓不宜用2.低血壓：與血管擴張有關(guān)，小劑量開始；坐/臥位用藥，偶有昏厥，平臥、下肢抬高；-血容量不足不宜用3.心率加快：血管擴張后反射性心率；減少劑量或加用阻滯劑可減輕；-血容量不足，低血壓不宜用,不良反應(yīng)及合理用藥,28,2020/5/31,硝酸酯的耐藥性指連續(xù)使用硝酸酯后血液動力學(xué)和抗缺血效應(yīng)的迅速減弱乃至消失的現(xiàn)象。,29,2020/5/31,硝酸酯類藥物產(chǎn)生耐藥性的可能原因,30,采用間歇療法：偏心（不對稱）法或間歇法給藥,即每日應(yīng)保持68小時血中“無”硝酸酯類藥物使用一天一次緩釋的長效單硝酸異山梨酯（ISMN）;在低或無硝酸鹽期使用CCB或受體阻滯劑，特別是夜間發(fā)作時。避免大劑量或無間歇使用緩釋制劑補充巰基供體聯(lián)合用藥,如ACEI、ARB、受體阻滯劑或利尿劑等,解決硝酸酯耐藥性的對策,31,停藥的反跳現(xiàn)象-停服硝酸酯類藥物或間斷性給藥治療時，在這段無硝酸酯類藥物期間可發(fā)生反跳性心絞痛加重，再引起與運動及情緒等無關(guān)的心絞痛的出現(xiàn)稱為停藥的反跳現(xiàn)象。在停藥期間可發(fā)生自發(fā)性冠狀動脈痙攣和急性心肌梗死。,反跳現(xiàn)象,32,2020/5/31,硝酸酯在心血管疾病中規(guī)范化應(yīng)用專家共識,一、硝酸酯的藥理學(xué)特性,二、硝酸酯在心血管疾病中的應(yīng)用建議,三、硝酸酯的耐藥性、發(fā)生機制和預(yù)防方法,安全培訓(xùn)知識,四、硝酸酯的不良反應(yīng),五、硝酸酯的禁忌證,33,2020/5/31,硝酸酯的禁忌證,肥厚性梗阻型心肌病,重度主動脈瓣和二尖瓣狹窄,已使用磷酸二酯酶抑制劑(如西地那非等),心臟壓塞或縮窄性心包,限制性心肌病,急性下壁伴右室心肌梗死,對硝酸酯過敏,收縮壓90mmHg的嚴(yán)重低血壓,顱內(nèi)壓增高,34,20