平安醫(yī)院考核細(xì)則.doc

南部縣第三人民醫(yī)院平安醫(yī)院考核細(xì)則創(chuàng)建目標(biāo)內(nèi)容具體要求考評(píng)方法分值扣分標(biāo)準(zhǔn)責(zé)任單位責(zé)任人責(zé)任領(lǐng)導(dǎo)1、醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境良好（9分）1-1醫(yī)院積極組織開(kāi)展“平安醫(yī)院”創(chuàng)建活動(dòng)1-1-1成立創(chuàng)建組織機(jī)構(gòu)查閱資料1未成立組織不得分,組織不健全扣1分1-1-2有計(jì)劃有步驟的開(kāi)展創(chuàng)建活動(dòng),制定并落實(shí)具體工作方案查閱資料1無(wú)方案不得分,方案不完整扣0.5分,不落實(shí)倒扣1分1-1-3工作人員知道創(chuàng)建工作的目標(biāo)和任務(wù),熟悉具體工作內(nèi)容查閱資料/現(xiàn)場(chǎng)考查(1-5人)2發(fā)現(xiàn)1人不知曉扣0.5分1-2執(zhí)業(yè)環(huán)境改善效果明顯1-2-1年度內(nèi)未發(fā)生封堵沖砸醫(yī)院醫(yī)鬧及歐打醫(yī)務(wù)人員的事件查閱資料現(xiàn)場(chǎng)了解2發(fā)生一起扣1分1-2-2醫(yī)院按規(guī)定發(fā)布醫(yī)療廣告查閱報(bào)刊資料,現(xiàn)場(chǎng)查看1發(fā)布違規(guī)廣告扣1分1-2-3醫(yī)院無(wú)超范圍執(zhí)業(yè)、無(wú)聘用非衛(wèi)生技術(shù)人員行為現(xiàn)場(chǎng)檢查2有一項(xiàng)倒扣1分2、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量明顯提高（27分）2-1醫(yī)德醫(yī)風(fēng)良好,醫(yī)療法律/法規(guī)/規(guī)章/制度教育到位2-1-1大力開(kāi)展醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和法律法規(guī)培訓(xùn)教育，按衛(wèi)生廳，對(duì)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)及法制教育的評(píng)價(jià)項(xiàng)目要求得分率高于95%按相關(guān)項(xiàng)目進(jìn)行考評(píng)2得分率每少3%扣1分2-2基礎(chǔ)管理、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療安全、醫(yī)療費(fèi)用達(dá)標(biāo)2-2-1基礎(chǔ)管理(含核心制度、崗位職責(zé)等)、質(zhì)量(含“三合理”與醫(yī)療文件書(shū)寫(xiě)質(zhì)量等)、服務(wù)(含流程、環(huán)境等)、安全(含隱患排查、差錯(cuò)、事故防范等)、費(fèi)用(含價(jià)格、費(fèi)用公示)等，按省年度“醫(yī)院管理年”活動(dòng)考評(píng)細(xì)則，要求得分率90%按“醫(yī)院管理年”活動(dòng)考評(píng)細(xì)則進(jìn)行考評(píng)8得分率每少2%扣1分2-3患者安全評(píng)估達(dá)標(biāo)2-3-1按衛(wèi)生部醫(yī)政司指導(dǎo)中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)下發(fā)的年度患者安全目標(biāo),通過(guò)行業(yè)評(píng)估達(dá)標(biāo)依據(jù)患者安全評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行行業(yè)評(píng)估與考評(píng)結(jié)論3不達(dá)標(biāo)不得分2-4貫徹藥品管理法、醫(yī)療器械監(jiān)督管理?xiàng)l例、計(jì)量法，加強(qiáng)藥品、醫(yī)療器械管理2-4-1所有儀器設(shè)備符合國(guó)家環(huán)保、衛(wèi)監(jiān)、計(jì)量等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，做到合法、合理與安全使用。查閱資料、現(xiàn)場(chǎng)查看3做不到不得分2-4-2健全落實(shí)藥品和醫(yī)療器械采購(gòu)、使用與管理制度查閱資料、現(xiàn)場(chǎng)考核3無(wú)制度或不落實(shí)不得分2-4-3健全落實(shí)藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)制度查閱資料、現(xiàn)場(chǎng)考核2無(wú)制度不得分,執(zhí)行不全面扣1分2-4-4嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部處方管理辦法隨機(jī)核查處方,現(xiàn)場(chǎng)考核醫(yī)/藥人員3有一項(xiàng)不符合扣1.5分2-5嚴(yán)格技術(shù)準(zhǔn)入制度的情況2-5-1嚴(yán)格實(shí)施手術(shù)分級(jí)分類管理抽查任意兩天手術(shù)分級(jí)分類管理情況1一項(xiàng)做不到扣1分2-5-2嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)準(zhǔn)入法規(guī)、規(guī)章和醫(yī)院內(nèi)部技術(shù)準(zhǔn)入制度查閱相關(guān)資料,現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查了解2有一項(xiàng)未執(zhí)行不得分3、醫(yī)院及周邊安全狀況明顯好轉(zhuǎn)（12分）3-1醫(yī)院周邊安全監(jiān)管有力，周邊交通安全設(shè)施與秩序良好3-1-1與公安聯(lián)合加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院周邊流動(dòng)人口管理,排查并消除各種治安隱患,防止違法犯罪分子隱匿其中,交通綠色通道暢通3做不到不得分3-1-2醫(yī)院周邊無(wú)違章建筑及違法攤點(diǎn)實(shí)地考察/現(xiàn)場(chǎng)考評(píng)1一項(xiàng)做不到扣1分3-2經(jīng)常分析醫(yī)院及周邊地區(qū)違法犯罪活動(dòng)特點(diǎn)和規(guī)律,加強(qiáng)巡邏，嚴(yán)密防范3-2-1警務(wù)與保衛(wèi)人員防范措施落實(shí)，無(wú)侵害醫(yī)務(wù)人員、患者及家屬人身財(cái)產(chǎn)安全的案件發(fā)生查閱資料/現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查了解2做不到不得分3-3定期組織開(kāi)展醫(yī)院及周邊地區(qū)治安秩序整治3-3-1醫(yī)院及周邊地區(qū)治安秩序良好核查資料與明查暗訪相結(jié)合2做不到不得分3-3-2無(wú)醫(yī)托/號(hào)販子和散發(fā)張貼虛假醫(yī)藥印刷品廣告等違法行為,醫(yī)院沒(méi)有雇用醫(yī)托的行為核查資料與明查暗訪相結(jié)合4第一項(xiàng)做不到不得分,有雇用醫(yī)托行的倒扣2分4、醫(yī)患糾紛、刑事案件、治安事件和安全隱患明顯減少（25分）4-1建立醫(yī)患糾紛處置組織體系和處置程序,妥善處理醫(yī)療事故,建立醫(yī)患糾紛預(yù)防和情況研判機(jī)制,確保不發(fā)生醫(yī)患糾紛或引發(fā)重大突發(fā)/群體性事件4-1-1醫(yī)患糾紛處置組織體系完整,制定醫(yī)患糾紛處置流程圖并認(rèn)真實(shí)施,有接待投訴和處理的專門(mén)場(chǎng)所,投訴處理及時(shí),責(zé)任明確,處置得當(dāng),記錄翔實(shí)查閱資料現(xiàn)場(chǎng)考查3組織體系不完整扣1分,投訴處置不得當(dāng)扣1分4-1-2有預(yù)防/減少醫(yī)患糾紛的持續(xù)改進(jìn)措施,對(duì)醫(yī)患糾紛隱患定期排查,及早發(fā)現(xiàn),及時(shí)報(bào)告,妥善化解,果斷處置查閱資料及記錄2無(wú)措施或不落實(shí)扣1分,成效不顯著扣0.5分,未建立機(jī)制倒扣1分4-1-3及時(shí)上報(bào)醫(yī)療事故和重大醫(yī)療過(guò)失查閱醫(yī)療糾紛登記(據(jù)省/市醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定結(jié)論)結(jié)合調(diào)查2未及時(shí)上報(bào)1例扣1分，隱瞞不報(bào)1例倒扣2分4-2有安全管理措施并能落實(shí)4-2-1制定醫(yī)院內(nèi)部重要部門(mén)和重點(diǎn)科室、部門(mén)的安全管理制度和措施,加強(qiáng)對(duì)壓力容器、配電設(shè)施、易燃易爆物品、麻藥、菌種和放射源的管理,定期自查自糾,嚴(yán)防流失,嚴(yán)防不良事件發(fā)生查閱資料，現(xiàn)場(chǎng)考查3無(wú)管理制度/措施未落實(shí)/發(fā)生不良事件均不得分,措施不得力/無(wú)自查記錄扣1分,發(fā)生危險(xiǎn)品流失事件倒扣2分4-2-2有創(chuàng)建平安醫(yī)院、平安科室的培訓(xùn)計(jì)劃、考核制度，并認(rèn)真落實(shí)查閱資料2無(wú)培訓(xùn)計(jì)劃、考核不得分,落實(shí)不到位扣0.5分4-2-3制定各類消防安全管理制度,落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制,開(kāi)展經(jīng)常性的安全檢查,及時(shí)整改消除內(nèi)部安全隱患查閱資料,現(xiàn)場(chǎng)考察3無(wú)管理制度或責(zé)任制不落實(shí)不得分,無(wú)安全檢查記錄扣1分,發(fā)現(xiàn)一處安全隱患扣1分4-2-4有防范懲治邪教勢(shì)力和非法組織活動(dòng)的措施并加以落實(shí),本單位無(wú)類似組織存在查閱資料1無(wú)措施或措施不到位不得分,有類似組織存在倒扣2分4-3應(yīng)對(duì)突發(fā)公共事件和突發(fā)公共衛(wèi)生事件的對(duì)策與救治體系健全、落實(shí)4-3-1有突發(fā)公共事件和突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應(yīng)急預(yù)案,能及時(shí)應(yīng)對(duì)和處置,對(duì)重大害發(fā)事件發(fā)生早期能妥善處理查閱資料,實(shí)地調(diào)查(結(jié)合平時(shí)抽查)2無(wú)相關(guān)預(yù)案不得分,預(yù)案不完整扣1分,處置不及時(shí)扣1分4-3-2定期組織應(yīng)急演練,并有總體評(píng)價(jià)和改進(jìn)措施查閱資料,現(xiàn)場(chǎng)隨訪1無(wú)演練記錄不得分,無(wú)評(píng)價(jià)改進(jìn)措施扣0.5分4-4刑事治安和上訪等案件明顯減少4-4-1年度內(nèi)醫(yī)院內(nèi)部刑事案件明顯減少根據(jù)記錄,調(diào)查和有關(guān)部門(mén)認(rèn)定1發(fā)生刑事案件不得分4-4-2院內(nèi)盜竊等治安事件明顯減少根據(jù)記錄,調(diào)查與有關(guān)部門(mén)認(rèn)定1治安事件與上年度同期相比不下降不得分4-4-3上訪事件明顯減少根據(jù)記錄和調(diào)查3進(jìn)京上訪一次扣1分,上衛(wèi)生廳一次扣0.5分4-4-4建立預(yù)防職務(wù)犯罪的組織領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)和完整的制度,未發(fā)生職務(wù)犯罪查閱資料,根據(jù)有關(guān)部門(mén)認(rèn)定1未建立組織領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)不得分,制度不完善扣0.5分,發(fā)生職務(wù)犯罪不得分5、醫(yī)院治安防范能力明顯增強(qiáng)(8分)5-1內(nèi)部治安保衛(wèi)組織健全5-1-1建立健全治保會(huì)/保安/義務(wù)消除隊(duì)等群防群治組織,二級(jí)以上醫(yī)院設(shè)立專職保衛(wèi)機(jī)構(gòu)查閱資料,現(xiàn)場(chǎng)隨訪1未建立或職責(zé)不明確不得分5-2重點(diǎn)要害部位的管理和技術(shù)防范5-2-1二級(jí)以上醫(yī)院技防建設(shè)符合省規(guī)范要求現(xiàn)場(chǎng)考察1無(wú)相關(guān)設(shè)施不得分,設(shè)施不健全扣1分5-2-2重點(diǎn)要害部位防火設(shè)施齊全,規(guī)范,自動(dòng)報(bào)警系統(tǒng)完好現(xiàn)場(chǎng)考察2無(wú)相關(guān)設(shè)施不得分,設(shè)施不健全扣0.5分5-2-3財(cái)務(wù)藥庫(kù)放射源等重點(diǎn)部位防盜報(bào)警設(shè)備安裝率100%查閱資料,現(xiàn)場(chǎng)考察1同上5-3加強(qiáng)與基層社區(qū)組織公安派出所機(jī)構(gòu)的聯(lián)系與合作5-3-1三級(jí)以上醫(yī)院設(shè)立警務(wù)室現(xiàn)場(chǎng)考察1未設(shè)立不得分5-3-2重大突發(fā)事件的處置流程中有警方參與查閱資料1未參與不得分5-3-3與轄區(qū)公安機(jī)關(guān)關(guān)系和諧,經(jīng)常開(kāi)展交流活動(dòng)走訪調(diào)查1不和諧不得分6、醫(yī)患關(guān)系更加和諧(10分)6-1實(shí)行院務(wù)公開(kāi),醫(yī)院的科室,專家,診療特色,價(jià)格,糾費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),住院費(fèi)用,單病種費(fèi)用,門(mén)診患者人均費(fèi)用等信息及時(shí)公開(kāi)6-1-1利用宣傳版面或網(wǎng)站介紹醫(yī)院科室,專家,診療特色等信息現(xiàn)場(chǎng)查看1每缺少一項(xiàng)扣1分6-1-2公示收費(fèi)項(xiàng)目?jī)r(jià)格,及時(shí)提供患者住院費(fèi)用信息現(xiàn)場(chǎng)查看與調(diào)查2每缺少一項(xiàng)扣1分6-1-3適時(shí)發(fā)布有關(guān)醫(yī)療服務(wù)信息,如單病種平均住院日,單病種費(fèi)用等現(xiàn)場(chǎng)查看2每缺少一項(xiàng)扣1分6-2維護(hù)患者的知情同意權(quán),尊重病人權(quán)益(重點(diǎn)是人格尊重權(quán),診療服務(wù)知情同意權(quán),參與權(quán),選擇權(quán),隱私權(quán)及員工教育)6-2-1手術(shù)/麻醉/特殊檢查和治療/輸血及使用血液制品前100%獲得患者書(shū)面知情同意查閱資料和醫(yī)療文件,現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查2發(fā)現(xiàn)1例不符合要求扣1分6-2-2醫(yī)院開(kāi)展臨床研究,調(diào)查和試驗(yàn)符合法律法規(guī)要求,在臨床研究,調(diào)查和試驗(yàn)前,對(duì)可能造成的意外后果,采取的保障措施與費(fèi)用作出明確交待,獲得患者書(shū)面知情同意查閱資料1有1項(xiàng)不合格扣1分6-3患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)綜合滿意度達(dá)標(biāo)6-3-1患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)綜合滿意度不低于85%現(xiàn)場(chǎng)考核,可用管理考評(píng)數(shù)據(jù)2每降低5%扣1分7建立平安醫(yī)院建設(shè)的長(zhǎng)效機(jī)制(9分)7-1建立健全以醫(yī)院為主體,以制度建設(shè)為核心,多部門(mén)共同參與的創(chuàng)建工作長(zhǎng)效機(jī)制7-1-1將創(chuàng)建工作納入本單位綜合治理規(guī)劃,有措施,有成效查閱資料,調(diào)查了解1未納入不得分,措施不力或成效不顯扣1分7-1-2按創(chuàng)建要求履行職責(zé),并能提供有效案例查閱資料,核查提供的案例1有1個(gè)部門(mén)不能履行職責(zé)扣0.5分,應(yīng)有案例提供,未提供案例的每個(gè)部門(mén)扣1分7-1-3堅(jiān)持執(zhí)行醫(yī)療事故報(bào)告制度和處理預(yù)案,定期舉辦全院性醫(yī)療安全教育或法律知識(shí)講座,2次/年,衛(wèi)技人員聽(tīng)課率達(dá)到90%查閱資料和舉國(guó)辦全院性醫(yī)療安全教育或法律知識(shí)講座臺(tái)帳1每缺少一項(xiàng)扣1分7-1-4堅(jiān)持執(zhí)行影響醫(yī)療效果和醫(yī)患關(guān)系的不良事件報(bào)告制度,健全完善報(bào)錯(cuò)糾錯(cuò)機(jī)制與體系查閱科室和管理部門(mén)的不良事件報(bào)告處理記錄及現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查了解0.5每缺少一項(xiàng)扣1分7-1-5設(shè)有投訴接待室,工作長(zhǎng)期運(yùn)轉(zhuǎn)正常,并有實(shí)時(shí)錄像和同步錄音裝置現(xiàn)場(chǎng)查看與調(diào)查了解1沒(méi)有扣1分7-1-6制定有防恐怖防破壞防災(zāi)害事故防群體性事件等應(yīng)急處置預(yù)案,并定期組織演練查閱資料0.5沒(méi)有扣1分,不完整扣0.5分,未組織培訓(xùn)扣0.5分7-1-7定期進(jìn)行年度患者安全目標(biāo)評(píng)估,召開(kāi)醫(yī)療安全會(huì)議查閱原始記錄,醫(yī)院每季度1次,科室每月1次,分析研究不安全因素,提出整改措施1每1項(xiàng)做不到倒扣2分7-1-8配合有關(guān)部門(mén)提高醫(yī)療事故鑒定工作的質(zhì)量和水平,逐步形成各級(jí)醫(yī)學(xué)會(huì)管理的專家鑒定組織與具備相應(yīng)資質(zhì)的社會(huì)鑒定機(jī)構(gòu)并存,并由委托方自主選擇鑒定組織機(jī)制查閱資料與現(xiàn)場(chǎng)了解1未做到扣1分7-1-9新聞媒體把握正確的導(dǎo)向,堅(jiān)持正面宣傳為主查新聞媒體報(bào)道1每有1例扣1分7-1-10按規(guī)定認(rèn)真落實(shí)優(yōu)撫對(duì)象和困難群眾的醫(yī)療救助政策現(xiàn)場(chǎng)查閱資料1未做到扣1分8、加分項(xiàng)目(50分)8-1創(chuàng)建經(jīng)驗(yàn)被作為典型在全省推廣加5分,在全國(guó)推廣加10分;現(xiàn)場(chǎng)查閱資料10不累計(jì)加分，最高加10分8-2創(chuàng)建經(jīng)驗(yàn)被省內(nèi)主流媒體專題報(bào)道加5分，被中央主流媒體專題報(bào)道加10分；現(xiàn)場(chǎng)查閱資料10不累計(jì)加分，最高加10分8-3創(chuàng)建工作經(jīng)驗(yàn)被省級(jí)部門(mén)表彰者，加5分，被中央部門(mén)表彰者，加10分；現(xiàn)場(chǎng)查閱資料10不累計(jì)加分,最高加10分8-4積極推行醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的；現(xiàn)場(chǎng)查閱資料10酌情加分，最高加10分8-5建立醫(yī)患糾紛仲裁調(diào)解第三方參與的調(diào)解機(jī)制，人員/經(jīng)費(fèi)/工作條件有保障;現(xiàn)場(chǎng)查閱資料10酌情加分，最高加10分9、減分項(xiàng)目(-50分)9-1對(duì)“醫(yī)鬧”、“醫(yī)托”等嚴(yán)重?cái)_亂醫(yī)療秩序的違法行為打擊不力的；現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查10酌請(qǐng)減分，最高減10分9-2住院患者年度內(nèi)發(fā)生食物中毒事件；現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查5酌情減分，最高減5分9-3因管理不善而發(fā)生毒麻藥品和精神用藥被盜、非法轉(zhuǎn)讓事件的；現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查10酌情減分，最高減10分9-4發(fā)生放射源污染和醫(yī)源性感染事件；現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查10酌情減分，最高減10分9-5年度內(nèi)發(fā)生違法自采自供血液事件現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查10酌情減分，最高減10分9-6年度