糖尿病病歷模板

4*醫(yī)院姓名：* 科室：中西科 住院號：*姓 名：* 性 別：女年 齡：71歲民 族：漢族住 址：*婚 姻：已婚出生日期：1946.04證件號碼： *工作單位：暫無職 業(yè)：-詳細地址：*聯(lián)系電話：-聯(lián) 系 人：*關 系：母子入院日期：2017-4-12病歷完成日期：2017-4-12病史申訴者：本人 可靠程度：可靠過敏史（）入 院 記 錄主訴：糖尿病病史3年余，頭暈，胸悶，乏力一周現(xiàn)病史：患者發(fā)現(xiàn)血糖增高至今有3年余。表現(xiàn)為頭痛，頭暈，口渴，口苦，乏力等。當時查空腹血糖11.2mmol/L,長期口服降糖藥物（二甲雙胍，美吡達、消渴丸，量不詳）血糖控制在6.11mml/L-7.OOmmol/L左右。每逢血糖增高時，就會出現(xiàn)頭暈，頭痛，心慌，體乏無力。一周前患者前感覺比以前明顯饑餓，頭暈、胸悶、胸痛、體乏，同時小便較前有所增加，無抽搐、昏迷；無雙下肢浮腫，雙視力無明顯下降。今為求進一步治療，前來我院，門診查以“糖尿病”收入我科?；颊咦园l(fā)病以來，神志清，精神可，多食，多飲，小便多，大便尚可，體重明顯減輕3公斤。既往史：患者既往健康狀況一般；患有“糖尿病”病史3年；無手術外傷、輸血及獻血史。無食物藥物過敏史。預防接種不詳。個人史：生于原籍；無外地長期居住史；無疫水、疫區(qū)接觸史；無其它特殊不良嗜好?；橛罚哼m齡結婚；家人均健康，家庭關系和睦。家族史：父母均已故，原因不詳，否認有家族性遺傳病和傳染性疾病史。 體格檢查 T 36.6 P 80次/分 R 20次/分 BP 130/80mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，自動體位，神困體乏，查體合作。全身皮膚粘膜無黃染、皮疹、蜘蛛痣、潰瘍、瘀斑、結節(jié)。全身淺表淋巴結未觸及腫大。頭顱無畸形，眼瞼無浮腫，結膜無充血，鞏膜無黃染，雙側瞳孔等大等圓，直徑約2.5mm,對光反射靈敏，調節(jié)反射存在;鼻道通暢，無異常分泌物，鼻旁竇無壓痛;耳廓正常，外耳道無分泌物，乳突無壓痛，聽力正常;口唇無紫紺，牙齦無充血;咽腔無充血，扁桃體不腫大。頸軟無抵抗，兩側對稱，氣管居中，頸靜脈無怒張，雙側甲狀腺未觸及腫大。呼吸運動兩側對稱，觸覺語顫正常。胸骨無壓痛;叩診雙肺呈清音，聽診雙肺未聞及干、濕羅音。心尖搏動不可明視。心前區(qū)無隆起，未觸及震顫;叩診心濁音界不擴大，心率80次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平坦，無腹壁靜脈曲張，未見腸型及蠕動波。腹軟，肝脾肋下未觸及；劍下及左上腹壓痛（-）;叩診呈鼓音，移動性濁音陰性;雙腎區(qū)無叩擊痛。聽診腸鳴音正常肛門外生殖器未查。脊柱生理彎曲存在，無壓痛及叩擊痛。四肢各關節(jié)無畸形，雙下肢未發(fā)現(xiàn)水腫。病理反射未引出。 專科檢查 神志清，無失語，無構音異常，一般情況可。嗅覺視力未測，兩眼各方向運動充分，兩側瞳孔等大等圓，直徑約3.0mm，直接間接對光反射靈敏，未引出眼震。感覺系統(tǒng)無異常，右側肌張力亢進。頸軟，雙克尼格氏征（-）布魯金斯基征（-）右側巴彬斯基征（-）左側（-）。 輔助檢查 血脂：總膽固醇5.55mmol/L甘油三酯2.47mmol/L;血清葡萄糖32.55mmoi/L；肝腎功能：無明顯異常改變（-）；經顱多普勒：所測顱內部分動脈血管血流速度增快；腹部彩超示：1.肝彌漫性回聲改變2.雙腎小結石；心電圖示：竇性心動過速，心電軸正常。 初步診斷：糖尿病 醫(yī)師：2017-04-12 16：30 首次病程記錄 患者*，女71歲，以“糖尿病病史3年余，頭暈，胸悶，乏力一周”為主訴入院?；颊甙l(fā)現(xiàn)血糖增高至今有3年余。表現(xiàn)為頭痛，頭暈，口渴，口苦，乏力等。當時查空腹血糖11.2mmol/L,長期口服降糖藥物（二甲雙胍，美吡達、消渴丸，量不詳）血糖控制在6.11mml/L-7.OOmmol/L左右。每逢血糖增高時，就會出現(xiàn)頭暈，頭痛，心慌，體乏無力。一周前患者前感覺比以前明顯饑餓，頭暈、胸悶、胸痛、體乏，同時小便較前有所增加，無抽搐、昏迷；無雙下肢浮腫，雙視力無明顯下降。今為求進一步治療，前來我院，門診查以“糖尿病”收入我科?；颊咦园l(fā)病以來，神志清，精神可，多食，多飲，小便多，大便尚可，體重明顯減輕3公斤。患有“糖尿病”病史3年。查：T 36.6 P 80次/分 R 20次/分 BP 130/80mmHg。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，自動體位，神困體乏，查體合作。全身皮膚粘膜無黃染、皮疹、蜘蛛痣、潰瘍、瘀斑、結節(jié)。全身淺表淋巴結未觸及腫大。頭顱無畸形，眼瞼無浮腫，結膜無充血，鞏膜無黃染，雙側瞳孔等大等圓，直徑約2.5mm,對光反射靈敏，調節(jié)反射存在;鼻道通暢，無異常分泌物，鼻旁竇無壓痛;耳廓正常，外耳道無分泌物，乳突無壓痛，聽力正常;口唇無紫紺，牙齦無充血;咽腔無充血，扁桃體不腫大。頸軟無抵抗，兩側對稱，氣管居中，頸靜脈無怒張，雙側甲狀腺未觸及腫大。呼吸運動兩側對稱，觸覺語顫正常。胸骨無壓痛;叩診雙肺呈清音，聽診雙肺未聞及干、濕羅音。心尖搏動不可明視。心前區(qū)無隆起，未觸及震顫;叩診心濁音界不擴大，心率80次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平坦，無腹壁靜脈曲張，未見腸型及蠕動波。腹軟，肝脾肋下未觸及；劍下及左上腹壓痛（-）;叩診呈鼓音，移動性濁音陰性;雙腎區(qū)無叩擊痛。聽診腸鳴音正常肛門外生殖器未查。脊柱生理彎曲存在，無壓痛及叩擊痛。四肢各關節(jié)無畸形，雙下肢未發(fā)現(xiàn)水腫。病理反射未引出。輔助檢查：血脂：總膽固醇5.55mmol/L甘油三酯2.47mmol/L;血清葡萄糖32.55mmoi/L；肝腎功能：無明顯異常改變（-）；經顱多普勒：所測顱內部分動脈血管血流速度增快；腹部彩超示：1.肝彌漫性回聲改變2.雙腎小結石；心電圖示：竇性心動過速，心電軸正常。初步診斷：糖尿病。診斷依據(jù):1.糖尿病病史3年余；2.頭暈、胸悶、胸悶、體乏； 3.血清葡萄糖32.55mmoi/L。診療計劃：1.飲食療法（低糖飲食）；2.降糖；3.預防感染；4.對癥及支持治療。 醫(yī)師：2017-04-13 8:00 今日查房：患者自訴頭暈、頭疼、胸悶、體乏稍有所減輕，口渴口干減輕，饑餓感緩解，飲食減少；查體：T 36.7 BP 135/84mmH 神志清、精神可、飲食減少、睡眠差、易驚醒，大小便正常。心肺功能無異常，生命體征平穩(wěn)；余無不適，注意休息。按原用藥方案治療。 醫(yī)師:2017-04-15 8:30今日查房,患者自訴頭痛,頭暈、胸悶、心悸，體乏較前有明顯減輕；口渴口干減輕，饑餓感緩解，飲食減少查體：T 36.5 BP 125/70mmH 神志清、精神好轉、飲食增加、睡眠改善，大小便正常。心肺功能無異常，生命體征平穩(wěn)；余無不適；注意休息。按原方案繼續(xù)治療。 醫(yī)師:2017-04-18 8:20今日查房,患者自訴頭痛,頭暈、胸悶、心前區(qū)不適癥狀較前有明顯減輕；口渴口干減輕，饑餓感緩解，飲食減少。查體：T 36.1 BP 118/65mmH 神志清、精神好轉、飲食增加、睡眠改善，大小便正常。心肺功能無異常，生命體征平穩(wěn)；昨日復查：葡萄糖18.7mmoi/L，余無不適；注意休息。按原方案繼續(xù)治療。 醫(yī)師： 2017-04-20 9:00今日查房,患者自訴頭痛,頭暈、胸悶、心悸，體乏無力明顯改善。查體：T 36.6 BP 120/80mmH 神志清、精神轉佳、飲食如常、睡眠良好，大小均便正常；心肺功能無異常，生命體征平穩(wěn)；昨日復查：葡萄糖7.91mmoi/L，余無不適?；颊咭蟪鲈河诩抑欣^續(xù)鞏固治療，告知院外注意事項。 醫(yī)師：出院記錄姓名:* 入院日期：2017-04-12性別:女 出院日期：2017-04-20年齡:71歲 住院天數(shù)： 8天 入院情況：患者*，女，71歲，以“糖尿病病史3年余，頭暈，胸悶，乏力一周”為主訴入院。患者發(fā)現(xiàn)血糖增高至今有3年余。表現(xiàn)為頭痛，頭暈，口渴，口苦，乏力等。當時查空腹血糖11.2mmol/L,長期口服降糖藥物（二甲雙胍，美吡達、消渴丸，量不詳）血糖控制在6.11mml/L-7.OOmmol/L左右。每逢血糖增高時，就會出現(xiàn)頭暈，頭痛，心慌，體乏無力。一周前患者前感覺比以前明顯饑餓，頭暈、胸悶、胸痛、體乏，同時小便較前有所增加，無抽搐、昏迷；無雙下肢浮腫，雙視力無明顯下降。今為求進一步治療，前來我院，門診查以“糖尿病”收入我科?；颊咦园l(fā)病以來，神志清，精神可，多食，多飲，小便多，大便尚可，體重明顯減輕3公斤?；加小疤悄虿　辈∈?年。輔助檢查：血脂：總膽固醇5.55mmol/L甘油三酯2.47mmol/L;血清葡萄糖32.55mmoi/L；肝腎功能：無明顯異常改變（-）；經顱多普勒：所測顱內部分動脈血管血流速度增快；腹部彩超示：1.肝彌漫性回聲改變2.