腰椎間盤突出癥的康復(fù)診療規(guī)范

腰椎間盤突出癥的康復(fù)診療規(guī)范一、住院標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)急性臨床藥物和/或手術(shù)治療一段時(shí)間（根據(jù)病情輕重一般2-4周）后，生命體征相對(duì)穩(wěn)定，并有腰部疼痛、活動(dòng)功能障礙以及神經(jīng)功能障礙（如馬尾神經(jīng)受壓），或出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)征，影響日常生活、不能自理以及回歸家庭、社會(huì)，并符合下列條件：1.未經(jīng)手術(shù)者，腰部活動(dòng)障礙明顯，神經(jīng)功能障礙無進(jìn)行性加重，不需手術(shù)治療；2.經(jīng)手術(shù)治療后，神經(jīng)功能障礙緩解，但腰部疼痛、腰部活動(dòng)障礙，不能自理，不需要繼續(xù)手術(shù)治療；3.無重要臟器嚴(yán)重功能障礙；二、康復(fù)住院時(shí)限住院康復(fù)治療一般不超過3個(gè)月。如已到出院時(shí)間，仍有康復(fù)治療價(jià)值者，或仍有需要住院治療的并發(fā)征，經(jīng)申請(qǐng)批準(zhǔn)后可以繼續(xù)住院治療。三、臨床檢查規(guī)范（一）常規(guī)檢查1.三大檢查常規(guī)。2.常規(guī)血液生化檢查，尿細(xì)菌檢查。3.心電圖檢查、腹部B超檢查。4.腰椎正側(cè)位片及相關(guān)部位X線檢查。5.梅毒血清學(xué)、艾滋病HIV病毒抗體、肝炎標(biāo)志物測(cè)定。6.神經(jīng)電生理檢查（含運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位）檢查。7.心、肺功能檢查。（二）選擇性檢查（有適應(yīng)征并經(jīng)副主任醫(yī)師以上醫(yī)師批準(zhǔn)）1.腰椎CT或MRI適應(yīng)征：腰椎間盤突出征明確，需進(jìn)一步為了明確脊髓受壓的情況，確定是否手術(shù)治療以及對(duì)于預(yù)后、康復(fù)的指導(dǎo)。2.肌電圖檢查適應(yīng)征：對(duì)于神經(jīng)受壓患者，有利于診斷神經(jīng)損害的程度；3.心肺功能檢查適應(yīng)征：老年患者，觀察心肺功能的情況，指導(dǎo)康復(fù)治療；四、臨床治療規(guī)范（一）臨床常規(guī)治療1.非手術(shù)治療：制動(dòng)、局部保暖、臨床藥物活血、止痛等治療以及封閉、牽引等。2.手術(shù)治療：神經(jīng)根壓迫明顯者，行椎間盤摘除術(shù)；3.對(duì)征支持治療。4.中醫(yī)中藥治療等。（二）常見并發(fā)征處理1.肌痙攣：去除誘因，抗痙攣藥物應(yīng)用、神經(jīng)肌肉阻滯術(shù)，必要時(shí)外科手術(shù)治療等。2.疼痛：消炎鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用、神經(jīng)肌肉阻滯術(shù)，必要時(shí)外科手術(shù)治療等。3.肌萎縮：患肢主被動(dòng)活動(dòng)，營(yíng)養(yǎng)藥物穴位注射等；4.骨質(zhì)疏松：藥物治療、運(yùn)動(dòng)治療等。5.繼發(fā)性外傷：雙膝關(guān)節(jié)過度負(fù)重，導(dǎo)致?lián)p傷等，藥物、性輔助器具應(yīng)用等。五、醫(yī)療康復(fù)規(guī)范（一）功能評(píng)價(jià)入院后5天內(nèi)進(jìn)行初期評(píng)價(jià)，住院期間根據(jù)功能變化情況可進(jìn)行一次或多次中期評(píng)價(jià)，出院前進(jìn)行末期評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)項(xiàng)目如下：1.征狀種類及嚴(yán)重程度2.體征包括壓痛、放射痛、直腿抬高試驗(yàn)的角度、腰椎屈度改變、踝反射、踝背神以及拇指背伸肌力減弱以及感覺障礙的存在及其嚴(yán)重程度。3.腰椎活動(dòng)度測(cè)定4.腰背肌和腹肌肌力的測(cè)試包括手法肌力檢測(cè)（MMT）、MRS（康復(fù)治療監(jiān)測(cè)系統(tǒng)）等5.行走能力測(cè)定包括步行距離、步速、步行困難程度、疼痛程度及步幅、步頻、步態(tài)改變等；6.日常生活活動(dòng)能力評(píng)定包括PADL評(píng)定、FIM評(píng)定等；7.精神心理評(píng)價(jià)情緒評(píng)價(jià)、人格評(píng)價(jià)等。（二）康復(fù)治療規(guī)范急性期此期神經(jīng)根刺激征狀明顯、疼痛劇烈、行動(dòng)困難。治療原則：（1）完全臥床休息適用于征狀較重者，休息持續(xù)時(shí)間以不超過7日為宜。（2）藥物治療服用非激素消炎止痛藥物；用強(qiáng)的松加利多卡因作骶管內(nèi)或硬膜外注射或神經(jīng)孔內(nèi)注射、征狀嚴(yán)重者可加用脫水治療。（3）腰椎牽引宜采用仰臥髖、膝屈曲體位，以盡量減小脊柱應(yīng)力。牽引力通常用40千克至相當(dāng)于患者體重，每次牽引持續(xù)20-30分鐘，每日1-2次。（4）推拿、按摩治療一般先于俯臥位作推、揉、滾等手法，放松腰臀部肌肉，再于向建側(cè)臥位作腰部被動(dòng)屈伸手法反復(fù)多次，最后再作放松肌肉手法，每日1次。（5）理療可選用超短波、微波、中頻電療、超聲波等治療，以促進(jìn)征狀緩解。（6）矯形器應(yīng)用癥狀初步緩解時(shí)，短期內(nèi)使用腰圍可便利早期活動(dòng)，使用時(shí)間不宜超過3-4周?；謴?fù)期（1）運(yùn)動(dòng)治療：A.脊柱柔韌性練習(xí)宜取坐位保持骨盆不動(dòng)，放松腰背肌肌肉作腰椎屈、伸、左右側(cè)彎及左右旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)。運(yùn)動(dòng)速度平穩(wěn)緩慢，幅度逐漸增大。避免引起疼痛感覺。再者可選用MRS進(jìn)行上述訓(xùn)練。B.腰背肌及腹肌訓(xùn)練早期應(yīng)避免腰椎大幅度屈伸，以避免增加椎間盤內(nèi)應(yīng)力負(fù)荷，為此可做腰腹肌的等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練，或在俯臥位墊高腹部使腰椎稍屈曲，然后做抬起上身或下肢至水平位的練習(xí)，及仰臥位抬起頭部及肩部的練習(xí)，或?qū)上デ蛐夭渴雇尾可陨蕴鸬木毩?xí)。同時(shí)可給以SET懸吊訓(xùn)練系統(tǒng)、MRS、MOFLEX等速等動(dòng)力訓(xùn)練。C.矯正訓(xùn)練腰椎前凸過大時(shí)發(fā)生腰椎間盤后突的傾向增加，此時(shí)宜進(jìn)行減小腰椎前凸的矯正練習(xí)。方法是著重做增強(qiáng)腹肌及臀肌的練習(xí)，使骨盆及骶骨前角減小，腰椎前凸曲度可同時(shí)縮小。（2）物理因子治療：紅外線、蠟療、生物反饋療法、痙攣肌電刺激、神經(jīng)肌肉電刺激（NMES）等，以降低肌張力，防止肌肉萎縮，改善血液循環(huán)，促進(jìn)肢體功能恢復(fù)。以及紫外線、激光、紅外線等，以改善血液循環(huán)，壓瘡的預(yù)防和治療。2.作業(yè)治療3.行為心理治療存在心理/行為障礙者需進(jìn)行心理疏導(dǎo)和行為訓(xùn)練，以改善其心理狀態(tài)和治療的積極性。4.中醫(yī)康復(fù)治療（1）針刺治療：毫針療法：取穴為大腸俞、阿是穴、委中、陽陵泉、關(guān)元俞。臀部疼痛者加環(huán)跳，大腿后側(cè)疼痛者加殷門，大腿外側(cè)疼痛者加風(fēng)市，小腿疼痛者加承山。手法均用瀉法，大腸俞、關(guān)元俞直刺1.5寸，使針感向下肢傳導(dǎo)；阿是穴、委中、陽陵泉直刺1.01.5寸，可配合三棱針委中放血。耳穴療法：取穴為腰骶椎、臀、坐骨神經(jīng)、神門。毫針刺入后用強(qiáng)刺激，留針1020分鐘，也可用耳穴壓丸法。穴位注射療法：取局部壓痛點(diǎn)，用10%葡萄糖1020ml加維生素B1100mg，在壓痛點(diǎn)按一針多向透刺法，分別向幾個(gè)方向注入藥液。每34天治療1次，10次為1療程。艾灸療法：取穴為腎俞、環(huán)跳、陽陵泉，用艾條溫和灸1020分鐘，或用溫針灸。每日1次，10次為1療程。（2）推拿治療：降低椎間盤內(nèi)壓力，增加外界的壓力，促使突出物回納，為纖維環(huán)的修復(fù)創(chuàng)造有利條件；改變突出物的位置，松解粘連，解除或減輕對(duì)神經(jīng)根的壓迫；加強(qiáng)局部氣血循環(huán)，促使受損傷的神經(jīng)根恢復(fù)正常的功能。操作步驟：A解除腰臀部肌肉痙攣：患者腹臥位，在患者背部、臀部及下肢行滾、按、揉法。B降低椎間盤內(nèi)的壓力：手法或機(jī)械進(jìn)行骨盆牽引，增寬椎間隙，行拔伸法。C增加椎間盤外部的壓力：患者俯臥，行腰部有節(jié)律地按壓，振法，下肢后伸扳法。D調(diào)解關(guān)節(jié)、松解粘連：腰部斜扳或旋轉(zhuǎn)復(fù)位法，再仰臥位，強(qiáng)制直腿抬高，牽拉坐骨神經(jīng)和腘繩肌，也可達(dá)到松解粘連的作用。（3）其它治療:電針、艾灸、頭皮針、水針、火罐、中藥治療等。5.輔助技術(shù)必要時(shí)可選用腰圍增強(qiáng)腰部負(fù)重，加強(qiáng)腰部保暖；病情較重者可輔以手拐，減輕腰部的負(fù)重，提高患者日常生活及自理能力。4康復(fù)護(hù)理規(guī)范1.康復(fù)護(hù)理評(píng)估包括皮膚狀況、壓瘡發(fā)生危險(xiǎn)因素評(píng)分、安全危險(xiǎn)因素、二便功能、對(duì)疾病知識(shí)的掌握程度。2.康復(fù)護(hù)理（1）體位護(hù)理：急性期或發(fā)作期患者多屈膝、屈髖,盡量放松腹部和腰背部的肌肉,注意變換體位,預(yù)防褥瘡;恢復(fù)期腰腿伸直,采取半坐休息位；（2）腰腿部關(guān)節(jié)活動(dòng)度練習(xí):急性期施加助力做小幅度的關(guān)節(jié)活動(dòng)度練習(xí),由術(shù)者托起患者的腿部做直腿提高,然后做屈膝、屈髖動(dòng)作,雙側(cè)分別進(jìn)行活動(dòng)應(yīng)緩慢以不引起疼痛為準(zhǔn),恢復(fù)期取坐位進(jìn)行腰部各方向的擺動(dòng)練習(xí),練習(xí)時(shí)固定骨盆,防止下肢的代償；（3）腰腿腹部的肌力練習(xí),恢復(fù)期進(jìn)行腰腿腹肌力量的主動(dòng)練習(xí),如對(duì)抗自身重力，早期可輔以一定的助力后施加一定的阻力；（4）日常生活活動(dòng)能力練習(xí)：翻身和起床時(shí)，床頭側(cè)應(yīng)有一支撐物，翻身時(shí)移動(dòng)雙腿至床沿，一手的肘部支撐床面，另一手抓住支撐物，依靠雙手的力量使身體向床沿轉(zhuǎn)動(dòng)，完成由平臥到側(cè)臥的身翻動(dòng)作。起床時(shí)將雙腿置于床下，依靠雙手的力量配合髖部的屈曲、外展完成起床動(dòng)作；直立步行前腰部佩戴鋼條腰圍，預(yù)防脊柱彎曲。3.心理護(hù)理、家庭康復(fù)及社區(qū)康復(fù)護(hù)理指導(dǎo)六、職業(yè)社會(huì)康復(fù)規(guī)范（一）職業(yè)康復(fù)1.職業(yè)康復(fù)評(píng)價(jià)通過面談、就業(yè)意愿評(píng)估、職業(yè)咨詢及功能性能力評(píng)估確定職業(yè)康復(fù)目標(biāo)，并選擇進(jìn)行工傷職工職業(yè)調(diào)查、工作需求分析、主動(dòng)用力一致性評(píng)估、工作模擬評(píng)估、現(xiàn)場(chǎng)工作分析評(píng)估。2.職業(yè)康復(fù)根據(jù)不同的損傷水平和個(gè)體差異設(shè)計(jì)不同的康復(fù)方案，以個(gè)體化的技能培訓(xùn)為主，必要時(shí)須借助輔助器具；腰椎間盤突出征患者按需要進(jìn)行工作耐力訓(xùn)練、技能培訓(xùn)、就業(yè)選配等職業(yè)康復(fù)訓(xùn)練。（1）職業(yè)咨詢：選擇適合自己的職業(yè)發(fā)展方向，制訂潛在的工作目標(biāo)。（2）就業(yè)選配：根據(jù)患者腰椎間盤突出程度、興趣、教育、技能水平、工作經(jīng)驗(yàn)等選配合適的工作。（3）技能培訓(xùn)：具體可根據(jù)患者軀體功能狀況及興趣愛好，選擇腰部負(fù)重少，環(huán)境溫度適宜的工種進(jìn)行培訓(xùn)等。（二）社會(huì)康復(fù)1.社會(huì)康復(fù)評(píng)價(jià)行為評(píng)價(jià)、傷后應(yīng)激障礙評(píng)價(jià)、社會(huì)功能評(píng)價(jià)、生存質(zhì)量評(píng)價(jià)、社區(qū)獨(dú)立生活技能進(jìn)行評(píng)估、家居環(huán)境評(píng)估。2.社會(huì)康復(fù)主要采用個(gè)案管理的方式進(jìn)行，由個(gè)案管理員（社會(huì)工作者或康復(fù)治療師）對(duì)工傷職工提供由入院開始直至回歸工作崗位或社區(qū)生活的全程個(gè)案服務(wù)。（1）康復(fù)輔導(dǎo)：采取“一對(duì)一”或“小組”治療的形式，對(duì)工傷職工進(jìn)行包括工傷保險(xiǎn)政策、合理康復(fù)目標(biāo)的建立、傷殘適應(yīng)、壓力紓緩、與雇主關(guān)系及家庭關(guān)系等的咨詢和輔導(dǎo)。（2）社區(qū)資源使用指導(dǎo)：包括向工傷職工提供相關(guān)的就業(yè)政策及就業(yè)信息、殘疾人優(yōu)惠政策及有關(guān)的服務(wù)信息、社區(qū)醫(yī)療、社區(qū)支援網(wǎng)絡(luò)的使用等。（3）長(zhǎng)期病患照顧者指導(dǎo)：主要針對(duì)長(zhǎng)期病患照顧者的情緒壓力紓緩、對(duì)工傷職工傷殘的適應(yīng)、家庭康復(fù)技巧及家庭護(hù)理等的指導(dǎo)。（4）家庭康復(fù)技巧指導(dǎo)：一般在工傷職工出院前制訂，根據(jù)工傷職工的實(shí)際情況，給予出院后的家庭康復(fù)計(jì)劃與具體技術(shù)的指導(dǎo)。其有別于在康復(fù)機(jī)構(gòu)中由專業(yè)人員實(shí)施的康復(fù)計(jì)劃及技術(shù)。（5）加減環(huán)境無障礙改造指導(dǎo)：由個(gè)案管理員協(xié)同作業(yè)治療師或康復(fù)工程師提供咨詢或指導(dǎo)，根據(jù)工傷職工的身體功能，對(duì)其家居和周圍環(huán)境進(jìn)行適當(dāng)改造，盡量消除工傷職工家居和社區(qū)生活的物理障礙。（6）家庭財(cái)政安排與未來生計(jì)指導(dǎo)：協(xié)助工傷職工及家人合理安排家庭財(cái)政，探討家庭未來生計(jì)，使工傷職工及家人有足夠的心理和思想準(zhǔn)備，對(duì)將來的生活做出調(diào)整和安排。提高他們應(yīng)對(duì)未來變化的能力。（7）工作安置協(xié)調(diào)指導(dǎo)：在工傷職工能夠返回工作崗位前，與其雇主聯(lián)系協(xié)商，對(duì)工傷職工原工作場(chǎng)所包括工作環(huán)境、崗位安排、同事關(guān)系等進(jìn)行評(píng)估、協(xié)調(diào)，為工傷職工重返工作做準(zhǔn)備