嬰幼兒心肺復(fù)蘇 - 汕大醫(yī)學(xué)院臨床技能中心 - 首頁(yè).ppt

嬰幼兒心肺復(fù)蘇,一、基本概念：,心臟驟停（heartcardiacarrest）：又叫循環(huán)驟停，是指各種原因引起的心臟突然停止搏動(dòng)，血液循環(huán)完全停止，全身器官處于無(wú)血流或極低血流狀態(tài)，臨床上表現(xiàn)為摸不到脈搏，窒息，無(wú)意識(shí)，死亡外觀。心臟驟停為意外的非預(yù)期性死亡，也叫猝死，多發(fā)生在24h以內(nèi)。,一、基本概念：,臨床表現(xiàn)為：意識(shí)喪失，常伴有抽搐；呼吸停止，心音和大動(dòng)脈搏動(dòng)消失；明顯紫紺；瞳孔散大等。心跳停搏15s意識(shí)喪失；30s呼吸停止；60s瞳孔固定；4min糖的無(wú)氧代謝停止；5min腦內(nèi)ATP枯竭，能量代謝完全停止。心跳驟停在3min4min以內(nèi)經(jīng)迅速有效地?fù)尵龋純嚎梢曰謴?fù)，如果缺氧達(dá)4min6min,則腦神經(jīng)元發(fā)生不可逆的改變。,一、基本概念：,臨床死亡：心臟驟停3min4min，是指心臟驟停后的一個(gè)短暫的階段，臨床雖然表現(xiàn)為無(wú)呼吸、無(wú)脈搏、無(wú)意識(shí)的死亡外觀，全身器官處于完全缺血缺氧狀態(tài)，但是病理生理改變是可逆的，生命活力也是可逆的，若能及時(shí)搶救還可以完全恢復(fù)到心臟驟停以前的狀況。,一、基本概念：,生物學(xué)死亡：心臟驟停6min，是指臨床死亡的持續(xù)，腦和心臟產(chǎn)生不可逆的功能破壞，最后導(dǎo)致全部組織壞死，機(jī)體永久性不可逆死亡。心肺復(fù)蘇（CardiopulmonorryresustationCPR）：是指對(duì)臨床死亡者采取心肺功能搶救措施，包括基本生命支持、進(jìn)一步生命支持和延續(xù)生命支持的技術(shù)和方法。,一、基本概念：,基本生命支持：為心肺復(fù)蘇的第一階段，由在場(chǎng)人員立即對(duì)病人進(jìn)行搶救，包括通暢氣道、呼吸支持、循環(huán)支持等，不需特殊設(shè)備，給病人提供最基本的生命支持，使心、腦有少量血液灌注，為進(jìn)一步搶救爭(zhēng)取時(shí)間。進(jìn)一步生命支持：為心肺復(fù)蘇的第二階段，一般在醫(yī)院或急救站進(jìn)行，由醫(yī)務(wù)人員氣管插管、給藥、輸液、心電監(jiān)測(cè)和心室纖維顫動(dòng)的治療，以恢復(fù)自主呼吸和心搏，給心腦等生命器官供血、供氣以恢復(fù)其功能。,一、基本概念：,延續(xù)生命支持：為心肺復(fù)蘇的第三階段，一般在重癥監(jiān)護(hù)病房進(jìn)行，病人恢復(fù)呼吸心跳并趨于穩(wěn)定后，治療多器官功能衰竭，重點(diǎn)是腦功能的恢復(fù)，爭(zhēng)取存活而又不發(fā)生腦損害。腦復(fù)蘇：是指針對(duì)心臟驟停后嚴(yán)重腦損傷所采取的一系列在維持或恢復(fù)神經(jīng)系統(tǒng)功能的治療措施，其目的是減輕已經(jīng)發(fā)生的腦損害，逆轉(zhuǎn)正在進(jìn)行中的損傷，保護(hù)未受損害但處于危險(xiǎn)的腦組織。其總的目標(biāo)應(yīng)是：維持足夠的中樞神經(jīng)系統(tǒng)血流灌注；降低顱內(nèi)壓，并維持其正常范圍；降低腦代謝；停止驚厥活動(dòng)；減少自溶機(jī)制的形成；消除自由基。,二、病因：,意外事故：嚴(yán)重外傷、電擊、溺水、窒息、捂被綜合征、大出血。CNS病變：腦疝（顱內(nèi)感染、腦血管意外）、化膿性腦膜炎、結(jié)核性腦膜炎、原蟲(chóng)感染等。對(duì)顱內(nèi)高壓的小兒不能過(guò)度檢查頸部情況，因?yàn)槿绻∧X蚓部有腫瘤，過(guò)度抬頭查頸部時(shí)會(huì)導(dǎo)致腫瘤下落于枕骨大孔形成枕骨大孔疝而死亡。心臟疾患：心肌炎、心肌病、克山病、嚴(yán)重心律失常、急性心包填塞、心內(nèi)膜彈力纖維增生癥等。,二、病因：,休克：心原性、失血性、感染性等。酸堿平衡失調(diào)：如嚴(yán)重高鉀血癥、重度代謝性酸中毒等。藥物中毒或過(guò)敏：鼠藥中毒，農(nóng)藥中毒，毒蕈中毒（死亡率可達(dá)98），曼佗羅中毒，CO中毒，各種藥物的過(guò)量中毒，藥物過(guò)敏及血液制品過(guò)敏等。,二、病因：,手術(shù)或麻醉意外。迷走神經(jīng)張力過(guò)高：氣管插管時(shí)，咽部刺激可導(dǎo)致迷走神經(jīng)張力過(guò)高，有些自發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速的病人，可用壓舌板壓舌根部迷走神經(jīng)興奮，可糾正室上性心動(dòng)過(guò)速。嬰兒猝死綜合征。,三、病理生理:,正常人腦的重量占人體的22.5，其血液供應(yīng)需要心輸出量的10?？偤难趿空既砗难趿康?030（兒童占40，嬰兒占50）。心輸出量急劇冠狀動(dòng)脈血流量心肌收縮力心律失常心輸出量,三、病理生理:,氧供應(yīng)中斷機(jī)體缺氧缺血無(wú)氧代謝酸性代謝產(chǎn)物大量堆積ATP生成障礙Na-K-ATP泵功能喪失Na及H內(nèi)流，H2O細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞內(nèi)水腫細(xì)胞外K高鉀血癥酸中毒心肌收縮力進(jìn)一步加重心律失常室顫心臟驟停。呼吸停止CO2在體內(nèi)大量堆積竇房結(jié)和房室結(jié)受抑制，且可興奮心臟血管中樞竇性心動(dòng)過(guò)緩，伴心律不齊。CO2過(guò)高腦血管擴(kuò)張微循環(huán)通透性血管源性腦水腫。,四、臨床表現(xiàn)：,與原發(fā)病無(wú)關(guān)的精神神經(jīng)癥狀。意識(shí)突然喪失伴抽搐。呼吸突然停止。大動(dòng)脈搏動(dòng)消失，（小嬰兒要觸股動(dòng)脈）。瞳孔散大。皮膚黏膜蒼白或明顯發(fā)紺。,五、ECG監(jiān)測(cè)：,P-R間期正常為0.12s0.2s。竇性心律失常：竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇性心動(dòng)過(guò)速。室性早搏：（1）寬大畸形的QRS波，心室內(nèi)某一個(gè)起搏點(diǎn)出現(xiàn)提前收縮去極化過(guò)程；（2）QRS波前無(wú)P波；（3）QRS波時(shí)間0.12s（4）T波方向與主波方向相反；（5）代償間期完全。心室撲動(dòng)：連續(xù)而均齊的大振幅波動(dòng)，頻率250次/分。QRS-T互相融合而無(wú)法區(qū)分，亦無(wú)等電位線（所謂的“正弦波”）。,五、ECG監(jiān)測(cè)：,室性陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速：（1）心室的異位起搏點(diǎn)連續(xù)或快速發(fā)放3次起搏沖動(dòng)，QRS間限0.12s。（2）T波方向與主波方向相反。（3）P波的頻率心室率，P波與QRS波群無(wú)固定關(guān)系。（4）發(fā)現(xiàn)P波傳入心室則稱心室?jiàn)Z獲或心室融合波。室性早搏的RonT或RonP：最易引起室速或室顫，即室早出現(xiàn)在前一個(gè)周期的T波上，這是最危險(xiǎn)的情況；或室早出現(xiàn)在前一個(gè)周期的P波上。RonP會(huì)突然轉(zhuǎn)變?yōu)镽onT。心室撲動(dòng)是室顫的一個(gè)過(guò)度狀態(tài)。,五、ECG監(jiān)測(cè)：,病態(tài)竇房結(jié)綜合征：心動(dòng)過(guò)速和心動(dòng)過(guò)緩交替出現(xiàn)叫病態(tài)竇房結(jié)綜合征（SSS），為竇房結(jié)傳導(dǎo)障礙所致的一系列快慢綜合征。主要ECG表現(xiàn)為竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇性靜止和/或竇房阻滯，。緩慢型心律失常：P波40次/分，會(huì)出現(xiàn)阿-斯綜合征。傳導(dǎo)阻滯：II型竇房傳導(dǎo)阻滯：發(fā)生周期性的QRS波脫漏（莫氏型，型）；P-R間期越來(lái)越長(zhǎng)（文氏型，型）。右束支傳導(dǎo)阻滯意義不大，左束支傳導(dǎo)阻滯為病理性改變。左、右束支傳導(dǎo)阻滯說(shuō)明將發(fā)生阿-斯綜合征。,五、ECG監(jiān)測(cè)：,緩慢型心律失常：ST-T改變：代表QRS波，心室激動(dòng)產(chǎn)生的QRS波時(shí)間延長(zhǎng)，心肌缺血、肥厚。ST段壓低見(jiàn)于心肌缺血，洋地黃中毒。ST段抬高見(jiàn)于急性心包炎。T波高尖代表高血鉀。巨大的T波倒置說(shuō)明扭轉(zhuǎn)的室速或室顫早期。U波：為心肌激動(dòng)后的后電位。U波振幅加大，QT-U延長(zhǎng)說(shuō)明血鉀低。洋地黃中毒、奎尼丁中毒、嚴(yán)重心律失常出現(xiàn)U波低電壓。,五、ECG監(jiān)測(cè)：,緩慢型心律失常：尖端扭轉(zhuǎn)型室速（TDP）：為界于室速與室顫之間的一個(gè)特殊類型的心律失常，見(jiàn)于用胺碘酮后、低血鉀、低血鎂。TDP診斷標(biāo)準(zhǔn)：先兆改變有陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速（200次/分250次/分）；QRS波波幅呈進(jìn)行性改變，波幅圍繞等電軸扭轉(zhuǎn)；持續(xù)數(shù)個(gè)波后自行停止，每次的QRS波形、持續(xù)時(shí)間不一樣；它可演變成510個(gè)形態(tài)一致的室速和室顫。,五、ECG監(jiān)測(cè)：,心臟驟停時(shí)ECG改變：心室顫動(dòng)，ECG示QS波消失，HR600次/min,連續(xù)規(guī)律；心室停止：無(wú)波形，呈等電位或偶爾出現(xiàn)P波；心電機(jī)械分離：ECG可呈緩慢的2030次/分的矮小寬大的心室自動(dòng)節(jié)律。即使使用起搏器也很難成功。,六、心臟驟停的診斷：,主要根據(jù)臨床表現(xiàn)，另外可參考ECG表現(xiàn)。,七、復(fù)蘇術(shù)：,心肺復(fù)蘇術(shù)分三個(gè)階段，即基本生命支持、進(jìn)一步生命支持、延續(xù)生命支持。共有七個(gè)步驟（ABCDEFG）基本生命支持（BasicLifeSupportBLS）：此階段為現(xiàn)場(chǎng)初步救生，必須迅速識(shí)別循環(huán)呼吸停止。目的是保證腦、心臟的緊急供氧。A氣道通暢（airway）：先判定意識(shí)，嬰兒可拍足底、壓眶，同時(shí)采取仰頭舉頦法。目的：使舌根離開(kāi)咽后壁，以避免舌后墜。清除口腔異物，保持呼吸道通暢。,七、復(fù)蘇術(shù)：基本生命支持,B呼吸支持（Breathing）：小兒容易發(fā)生痰液堵塞而窒息，多采取口對(duì)口人工呼吸，面罩吹氣法。吹氣頻率：嬰兒20次/min，幼兒16次/min，兒童12次/min。胸外按壓與吹氣的比例是51，即按按壓心臟5次，深吹氣1次。氣管插管的適應(yīng)癥：昏迷，反射消失或氣道阻塞者；有氣道異物吸入病史；初步救生無(wú)法保持呼吸道通暢；需要長(zhǎng)期的機(jī)械通氣；需進(jìn)行氣道內(nèi)吸引或沖洗的。,七、復(fù)蘇術(shù)：基本生命支持,緊急氣管插管的優(yōu)點(diǎn)：能迅速建立有效的通暢氣道，充分吸痰及吸出異物和返流物；有利于有效地人工呼吸和吸氧；有比靜脈注射和心內(nèi)注射還要快的給藥方法；通暢的氣道可以使體內(nèi)的CO2有效排出。,七、復(fù)蘇術(shù)：基本生命支持,C循環(huán)支持（Circulation）：在硬板床上進(jìn)行胸外心臟按按壓。按壓部位在胸骨體中下1/3處，按壓時(shí)使胸骨下陷4cm5cm，頻率為80100次/分，嬰兒胸骨下陷2cm，大孩子4cm5cm，按壓與放開(kāi)時(shí)間比為32。（見(jiàn)表1）有血胸或氣胸時(shí)，如果胸外按壓無(wú)效，可行胸內(nèi)心臟按壓。,七、復(fù)蘇術(shù)：基本生命支持,表1各年齡組胸外心臟按壓比較表1歲18歲8歲按壓方法環(huán)抱法用一手掌跟雙手掌跟按壓深度2cm左右3cm左右45cm按壓頻率100次/分80100次/分80100次/分按壓與5151單人15：2呼吸比雙人5：1按壓部位胸骨中線胸骨中線下胸骨中線中中部與乳頭1/3處下1/3交界處連線下一橫指,七、復(fù)蘇術(shù)：,進(jìn)一步生命支持（AdvancedLifeSupportALS）D藥物（Drug）治療：腎上腺素（Adrenaline）：作用于受體和受體(受體：全身血管收縮，BP,心肌供血。受體：冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張，心肌收縮力，擴(kuò)張氣管)。Sig：常規(guī)劑量：0.01mg/kg次i.v.ori.p.效果不好時(shí)5min后可重復(fù)使用。大劑量：0.2mg/kg次i.v.ori.p.。,七、復(fù)蘇術(shù)：進(jìn)一步生命支持,多巴胺（DA）和多巴酚丁胺：DA可興奮受體、受體、DA特異受體以及腸道DA受體。DA的三個(gè)劑量：小劑量：24ug/kgmin，擴(kuò)張血管、利尿作用明顯。中劑量：510ug/kgmin，正性肌力作用心排血量。大劑量：1015ug/kgmin，受體作用明顯BP。多巴酚丁胺：增強(qiáng)心肌收縮力，210ug/kgmin。,七、復(fù)蘇術(shù)：進(jìn)一步生命支持,異丙腎上腺素：興奮受體，興奮竇房結(jié)和房室結(jié)傳導(dǎo)功能。Sig：0.10.5ug/kgmini.v.gtt.阿托品：對(duì)嚴(yán)重的室性心動(dòng)過(guò)緩者有效，可加速房室傳導(dǎo)阻滯，解除迷走神經(jīng)的興奮性。,七、復(fù)蘇術(shù)：進(jìn)一步生命支持,利多卡因：常用于室顫及室律不齊，提高室顫閾值，可降低心肌的應(yīng)激性。Sig：首劑：1mg/kg。維持量：無(wú)充血性心力衰竭時(shí)用量為3588ug/min。輕度心衰時(shí)1235ug/kgmin。中重度心衰時(shí)512ug/kgmin。碳酸氫鈉（SB）：常用于心跳停止后的代謝性酸中毒時(shí)。5SB5ml/kg可提高CO2CP5mmol/L。Sig：心跳停止：每510min給SB0.5mmol/L。,七、復(fù)蘇術(shù)：進(jìn)一步生命支持,E心電監(jiān)護(hù)EKG(ECG)：可以了解心律失常的類型。F纖顫治療（FibrillationTreatment）：發(fā)生心臟驟停時(shí)，心室纖顫的比例為90。除顫方法：心臟驟停1分鐘，心前區(qū)捶擊。數(shù)分鐘后則捶擊效果差。電擊除顫：小兒用2J/kg的功率，無(wú)效時(shí)用4J/Kg的功率，用非同步的兩個(gè)電源在胸骨左緣約23肋間，另一個(gè)在心尖部。,七、復(fù)蘇術(shù)：進(jìn)一步生命支持,除顫方法：藥物除顫：a.利多卡因：1mg/kg。b.慢心律：35mg/kgi.v.緩慢(510min),68h可重復(fù)使用一次。c.溴芐胺：增強(qiáng)心肌收縮力，加快傳導(dǎo)速度。35mg/kg次，必要時(shí)46h可重復(fù)使用。d.苯妥英鈉：加速房室傳導(dǎo)的自律性，24mg/kg次，無(wú)效或效果不好則510min后可重復(fù)使用。,七、復(fù)蘇術(shù)：,延續(xù)生命支持（PLS）：G對(duì)癥處理：糾正水電解質(zhì)紊亂：補(bǔ)不同張力的液體。對(duì)腦水腫的病人，要使機(jī)體保持輕度脫水狀態(tài)。,七、復(fù)蘇術(shù)：延續(xù)生命支持（PLS）,保護(hù)腦組織：吸氧：純氧經(jīng)鼻導(dǎo)管吸入，短時(shí)間6h內(nèi)不會(huì)造成肺損傷。低溫療法：體溫降低1，腦組織耗氧量降低7。對(duì)于需要心肺復(fù)蘇者，應(yīng)在5分鐘以內(nèi)施行降溫，如冰帽或人工冬眠。使肛溫保持在32，一般冰帽降溫35天，有聽(tīng)覺(jué)反應(yīng)時(shí)開(kāi)始復(fù)溫。,七、復(fù)蘇術(shù)：延續(xù)生命支持（PLS）,保護(hù)腦組織：脫水療法：是保護(hù)腦組織的重要方法和措施。A、20甘露醇：0.51.0g/kg次i.v.q46h30min起作用，23h作用達(dá)高峰，可維持5h。B、地塞米松：0.51mg/kg次q8hi.v.ori.m.，大劑量35mg/kg次，連用2次，或1mg/kg次6次。,七、復(fù)蘇術(shù)：延續(xù)生命支持（PLS）,抗驚厥治療：魯米那：兒科首選，該藥可降低腦組織代謝率，降低腦血流量，擴(kuò)張血管，降低顱內(nèi)壓，清除氧自由基。新生兒：首次10mg/kg23mini.v.1520min后用同樣劑量重復(fù)一次，第1次10mg/kg驚厥停止后可再追加1次，給20mg/Kg，若不止，隔1520min給5mg/kg，用2次，達(dá)負(fù)荷量。保持平均血藥濃度（20.74mg/L,最低血濃度1012mg/L,最高血藥濃度40mg/L），不能最高血藥濃度。新生兒維持量：5mg/kgd。大嬰兒：一般驚厥58mg/kg，最多不超過(guò)10mg/Kg，維持量23mg/kgd。,七、復(fù)蘇術(shù)：延續(xù)生命支持（PLS）,抗驚厥治療：安定：0.10.3mg/kg次i.v.1mg/min如i.v.5mg至少要5min以上。苯妥英鈉：如果用魯米那效果不好，可用該藥10mg/kg次i.v.15min后控制不住可再給5mg/kg次。維持量38mg/kgd分23次p.o.；累及量20mg/kgd。水合氯醛（10）2550mg/kg次p.o.or保留灌腸。,七、復(fù)蘇術(shù)：延續(xù)生命支持（PLS）,抗驚厥治療：能量合劑：ATP20mgCytC1530mgCoA50u胰島素3u10G.S.i.v.gtt可促進(jìn)腦代謝。注意：ATP不能i.v.也不能i.m.。稀釋后i.v.gtt可以。高壓氧療（胎齡36周的早產(chǎn)兒禁用）：可興奮網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)，用于CO中毒、急性腦損傷。小兒：23ATA（大氣壓）,七、復(fù)蘇術(shù)：,CRP有效指標(biāo)和終止搶救的標(biāo)準(zhǔn)有效指標(biāo)：有大動(dòng)脈搏動(dòng)；瞳孔縮??；皮膚顏色轉(zhuǎn)紅潤(rùn)；自主呼吸恢復(fù)。終止搶救的標(biāo)準(zhǔn)（即病人已無(wú)復(fù)蘇意義）：腦死亡現(xiàn)