小兒髖部疼痛 中文版.ppt

1,小兒髖關(guān)節(jié)疼痛的評(píng)價(jià),2,背景,病理性髖關(guān)節(jié)的兒童可出現(xiàn)各種非特異性癥狀。如：一過(guò)性和化膿性滑膜炎,髖關(guān)節(jié)炎有類(lèi)似的早期癥狀：如臀部、腹股溝或大腿自發(fā)的漸進(jìn)的疼痛發(fā)作;跛行或無(wú)法負(fù)重;發(fā)熱;和煩躁。,3,導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)疼痛的疾病,1.Perthes疾病2.股骨頭骨骺滑脫征(SCFE)3.一過(guò)性滑膜炎，化膿性關(guān)節(jié)炎4.骨髓炎5.Pyomyositis6.幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎,7.Reactive關(guān)節(jié)炎8.Chondrolysis9.Apophysitisandapophyseal撕脫傷10.Stress骨折11.彈響髖12.Tumors疼痛13.Nonmusculoskeletal疼痛,4,我們?cè)鯓硬拍軈^(qū)分呢？,5,方法,臨床病史髖部和骨盆解剖體格檢查調(diào)查（實(shí)驗(yàn)室測(cè)試）影像診斷,6,臨床病史,臨床病史應(yīng)包括詳細(xì)的描述疼痛的特點(diǎn)，創(chuàng)傷大小，全身癥狀，炎癥癥狀，神經(jīng)癥狀，以往治療效果等。,7,解剖,1髂骨（腹部肌肉附著），2髂前上棘，3髂前下棘（股直肌附件），4大轉(zhuǎn)子（臀肌附件），5小轉(zhuǎn)子（腰肌附件），6坐骨結(jié)節(jié)，7恥骨聯(lián)合和恥骨支（股薄肌和內(nèi)收肌附件）。,8,體格檢查,體格檢查一般應(yīng)包括溫度和生命體征。在評(píng)估肌肉骨骼時(shí)，醫(yī)師應(yīng)盡量通過(guò)觸診和操作找出患者的痛苦原因。,9,望診,患者站立位評(píng)估骨盆高度，腰椎生理曲度（前凸）和雙下肢長(zhǎng)度，兩個(gè)前髂棘和髂后上棘是否在同一水平面上。判斷骨盆是否傾斜，腰椎是否過(guò)度前凸。推斷是否由于腹部肌肉薄弱或髖關(guān)節(jié)屈曲攣縮造成。,10,步態(tài),步態(tài)改變可能是由于軀干或下肢排列不齊，下肢肌肉無(wú)力，關(guān)節(jié)不穩(wěn)，關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)受限或疼痛造成的。臀中肌肌力減退，表現(xiàn)在軀干的側(cè)方移位臀大肌肌力減退，表現(xiàn)在胸部向后保持髖部伸展。,11,觸診,病人仰臥，檢查者立于患者一側(cè)檢查患者的臀部屈曲攣縮情況和橫向結(jié)構(gòu)。重要的是要觸診髂前上棘，髂嵴，股骨大轉(zhuǎn)子，坐骨結(jié)節(jié)和恥骨聯(lián)合的具體結(jié)構(gòu)。,12,運(yùn)動(dòng)范圍,髖關(guān)節(jié)屈曲（120-135），髖關(guān)節(jié)屈曲外展（30）、屈曲（45-50）、內(nèi)收（20-30）。,13,特殊試驗(yàn),托馬斯測(cè)試（屈曲攣縮）TrendelenburgTest（髖關(guān)節(jié)外展肌的肌肉力量的測(cè)試）奧伯測(cè)試髂脛束的收縮,14,調(diào)查,年輕人如果懷疑感染，實(shí)驗(yàn)室檢查排除是必要的。ESR或CRP化膿性關(guān)節(jié)炎，血液和關(guān)節(jié)液細(xì)菌培養(yǎng)是應(yīng)該做。,15,影像診斷,X光片超聲波檢查：識(shí)別判斷積液CT：可以詳細(xì)骨解剖磁共振成像（MRI）：提供對(duì)關(guān)節(jié)和骨骺軟骨及軟組織更詳細(xì)的評(píng)估和對(duì)比度軟骨下骨，骨膜，滑膜和骨髓元素。,16,Perthes病,Perthes病，特發(fā)性股骨頭缺血性壞死/股骨頭骨骺缺血性壞死，通常會(huì)影響4至10歲兒童。,17,Perthes病,兒童通常出現(xiàn)臀部、大腿或膝蓋的疼痛或跛行。膝蓋檢查是正常的，但有患側(cè)髖關(guān)節(jié)外旋受限和疼痛。通常影響內(nèi)旋比外旋明顯。單足站立試驗(yàn)陽(yáng)性.MRI可以幫助我們找到它和早期X光片的骨密度改變。,18,股骨頭骨骺滑脫癥(SCFE),SCFE，股骨頭骨骺滑脫，常見(jiàn)于青春期兒童，男116歲，女l14歲，即骨骺生長(zhǎng)發(fā)育的快階段，男性多見(jiàn)。股骨頭骨骺滑脫的位置，是在干骺端和干骺軟骨接連處。2040雙側(cè)發(fā)病，發(fā)生時(shí)間可以有先后不同。約有70的患者無(wú)外傷病史。,19,股骨頭骨骺滑脫癥(SCFE),青少年通常會(huì)出現(xiàn)跛行，可能有髖部，腹股溝或膝關(guān)節(jié)疼痛。髖部的功能可能會(huì)下降，步態(tài)改變。Trendelenburg（單足站立試驗(yàn)）陽(yáng)性根據(jù)腿承受重量能力的影響程度，可分為穩(wěn)定或不穩(wěn)定的滑脫。,20,Kleinsline,21,SCFE可能減少股骨頭血液供應(yīng)，導(dǎo)致股骨頭缺血性壞死;不穩(wěn)定SCFE有股骨頭缺血性壞死的風(fēng)險(xiǎn)更大。治療包括非負(fù)重，骨骺固定和截骨手術(shù)嗎？,22,不符合SCFE（10歲以下或16歲以上）的兒童應(yīng)該接受SCFE相關(guān)的內(nèi)分泌（甲狀腺），生長(zhǎng)激素異常的評(píng)估。,23,一過(guò)性滑膜炎和化膿性關(guān)節(jié)炎,一過(guò)性滑膜炎通常起病急，可自身恢復(fù)，無(wú)放射性異?；蛉硇臒?。發(fā)生于2-10年齡（調(diào)峰5至6年）之間，多見(jiàn)于男孩，之前經(jīng)常被病毒感染。它是一種自限性，沒(méi)有公認(rèn)的長(zhǎng)期后遺癥，可以口服止痛藥和觀察治療。兒童一過(guò)性滑膜炎有高達(dá)15復(fù)發(fā)，會(huì)影響髖關(guān)節(jié)。,24,一過(guò)性滑膜炎和化膿性關(guān)節(jié)炎,當(dāng)懷疑已經(jīng)化膿性關(guān)節(jié)炎，穿刺檢查血沉或C-反應(yīng)蛋白，血血常規(guī)是必要的早期手術(shù)引流和靜脈注射抗生素的治療是必要的的，以防止骨破壞，保持臀部功能。髖部化膿性感染是外科急診。,25,化膿性關(guān)節(jié)炎和一過(guò)性滑膜炎的區(qū)分,1.病史2.不能負(fù)重3.血沉40mm/h4.血清白細(xì)胞12.0109,26,幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎（JIA）,JIA（雙側(cè)）在兒童髖關(guān)節(jié)疾病中占30-50.晨僵，疼痛，活動(dòng)受限，特別是影響內(nèi)旋轉(zhuǎn)活動(dòng)是典型癥狀，通常讓檢查者作出正確的診斷。,27,幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎（JIA）,治療包括范圍內(nèi)關(guān)節(jié)內(nèi)類(lèi)固醇注射和治療抗風(fēng)濕治療。NSAID治療，理療。,28,Snappinghip(彈響髖),彈響髖又稱(chēng)為髂脛束摩擦綜合征。還有一種彈響髖是因?yàn)轶y關(guān)節(jié)先天性脫位或關(guān)節(jié)囊松弛，造成髖關(guān)節(jié)過(guò)伸外旋時(shí)出現(xiàn)彈響。彈響髖分為關(guān)節(jié)內(nèi)型和關(guān)節(jié)周?chē)投N。髖髂腰肌滑囊松弛引起內(nèi)部彈響股骨大粗隆滑囊松弛引起外部彈響。,29,皮質(zhì)類(lèi)固醇注射可緩解兒童頑固性疼痛和股骨粗隆部滑囊炎的癥狀。在極少數(shù)彈響頑固情況下，可能需要法氏囊（滑囊）切除和=成形術(shù)，以延長(zhǎng)=。,彈響髖,30,骨突炎和apophyseal撕脫傷,Apophyseal撕脫骨折常見(jiàn)于年輕運(yùn)動(dòng)員;男生比女生更常見(jiàn)，通常繼發(fā)在有力的或重復(fù)的附著肌肉的牽引的情況下。青少年通常存在疼痛，腫脹和活動(dòng)受限。X光片證明apophyseal中心正常位置的位移。,31,治療常常包括非手術(shù)和休息，冰敷，改變活動(dòng)和理療.大多青少年能夠在4至8星期內(nèi)恢復(fù)正?；顒?dòng)。,32,腫瘤,良性和惡性腫瘤可引起髖部和腹股溝疼痛。股骨近端良性骨樣骨瘤是常見(jiàn)的部位。骨痛類(lèi)固醇消炎藥可對(duì)典型復(fù)雜癥狀在夜間和緩舒。,33,腫瘤,惡性腫瘤包括localEwing的肉瘤，軟組織肉瘤，白血?。ò籽。┗驈纳窠?jīng)母細(xì)胞瘤的轉(zhuǎn)移（轉(zhuǎn)移神經(jīng)細(xì)胞瘤）。,34,骨髓炎,股骨近端或骨盆骨髓炎呈現(xiàn)類(lèi)似的發(fā)燒和疼痛，如果感染沒(méi)發(fā)擴(kuò)展到聯(lián)合髖關(guān)節(jié)化膿性關(guān)節(jié)炎，兒童可能有一定范圍內(nèi)的被動(dòng)運(yùn)動(dòng),35,锝掃描和CT或MRI成像將感染程度能更好地表現(xiàn)出來(lái)。治療包括首次靜脈注射抗生素，其次是口服抗生素。如果有膿腫手術(shù)引流是必需的。,36,Pyomyositis（膿性肌炎）,Pyomyositis主要是一個(gè)熱帶國(guó)家的疾病，發(fā)生在一個(gè)國(guó)家的溫暖地區(qū)，在溫暖的月份更普遍。骨盆和下肢的肌肉群感染是最常見(jiàn)的部位，類(lèi)似于肌肉深部感染化膿性關(guān)節(jié)炎。,37,Pyomyositis（膿性肌炎）,磁共振成像是肌肉注射膿腫最好的影像學(xué)研究。如果有膿腫，手術(shù)引流的同時(shí)首先應(yīng)靜脈注射抗生素，其次是口服抗生素治療。,38,化膿性肌炎,肌與骨骼的膿腫不常見(jiàn),它們可由鄰近的骨或軟組織感染擴(kuò)展所致或經(jīng)血路播散引起.化膿性肌炎在美國(guó)十分罕見(jiàn),但可發(fā)生于免疫受損病人,特別是艾滋病患者.而在很多熱帶地區(qū),本病?？砂l(fā)生于兒童和成人,特別是營(yíng)養(yǎng)不良者.其機(jī)制認(rèn)為系血源性播散,可能是菌血癥所致的,在以前受傷肌肉處的局限性感染,但以前的外傷常被忽略.最常見(jiàn)發(fā)病部位是股四頭肌,臀肌,肩部和上肢肌肉.約40%的病例可有多發(fā)性膿腫.最初癥狀為痙攣性疼痛,隨后為水腫及不斷加重的不適和低熱.此時(shí)可見(jiàn)肌肉發(fā)硬,以后水腫和觸痛加重,約半數(shù)病例出現(xiàn)明顯波動(dòng).白細(xì)胞增多常見(jiàn).在肌肉發(fā)硬早期,用針刺抽液可能陰性,以后則可形成濃稠的黃色膿液,培養(yǎng)幾乎總有金黃色葡萄球菌生長(zhǎng).偶見(jiàn)少數(shù)病例由化膿性鏈球菌或大腸桿菌所致.治療用耐青霉素酶青霉素.在非化膿期,單用抗生素對(duì)化膿性肌炎有效,如已有膿液,則必須切開(kāi),引流.手術(shù)時(shí)所見(jiàn)的受累范圍往往比術(shù)前的臨床估計(jì)大得多.,39,反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎,反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎最常見(jiàn)于兒童，繼發(fā)于胃腸道和泌尿生殖道病原體的感染在疾病的變化和持續(xù)的情況下治療包括類(lèi)固醇消炎藥治療，物理治療和抗風(fēng)濕治療。,40,反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎,1916年，HansReiter報(bào)告在普魯士軍隊(duì)中，患關(guān)節(jié)炎、非淋球菌尿道炎、結(jié)合膜炎3癥的病例，后來(lái)稱(chēng)為瑞特綜合征。1969年，Ahvonen提出反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎(reactivearthritis)的概念。目前西歐學(xué)者認(rèn)為反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎是不全型Reiter綜合征。即僅有關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)的Reiter綜合征。1981年，美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)提出的反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎的定義是伴隨尿道炎、宮頸炎之后、持續(xù)1個(gè)月以上的關(guān)節(jié)炎。1982年Goldkmithlong報(bào)告小兒上呼吸道鏈球菌感染后發(fā)生的一過(guò)性關(guān)節(jié)炎。目前稱(chēng)為鏈球菌感染后反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎,41,第三次國(guó)際反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎會(huì)議提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)：典型的外周關(guān)節(jié)炎：下肢多，非對(duì)稱(chēng)性，寡關(guān)節(jié)炎；感染病史不明確時(shí)，檢查結(jié)果能證明既往有感染，具有以上1和2項(xiàng)病例可診斷反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎，除去明確的骶髂關(guān)節(jié)炎、細(xì)菌性關(guān)節(jié)炎、結(jié)晶誘發(fā)的關(guān)節(jié)炎、萊姆病、鏈球菌引起的反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎。備考：反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎(Reiter綜合征)的診斷HLA檢查：HLA27陽(yáng)性不是必要的；而且Reiter綜合征的臨床癥狀(結(jié)膜炎、虹膜炎、皮疹、非感染