膝關(guān)節(jié)疼痛的診斷與鑒別診斷最新版本

.,膝關(guān)節(jié)疼痛的診斷與鑒別診斷,.,膝關(guān)節(jié)疼痛的評估,1、病史2、體檢3、影像學檢查4、實驗室檢查,.,病史,疼痛的特點發(fā)作：快、慢、隱匿性部位：前、后、內(nèi)側(cè)、外側(cè)、不定位持續(xù)時間：持續(xù)痛、間歇痛嚴重性（程度）性質(zhì)：鈍痛、刺痛、休息痛、運動痛、夜間痛加重或緩解的因素急性損傷：傷后是否能繼續(xù)活動或負重，還是因疼痛不得不停止活動,.,機械性癥狀交鎖：半月板破裂、游離體爆裂聲：韌帶損傷彈響聲：半月板破裂打軟膝：不穩(wěn)定（髕骨半脫位、韌帶撕裂、半月板破裂）腫脹、積液急性（2小時內(nèi)）、大量、張力大：韌帶撕裂或關(guān)節(jié)內(nèi)骨折（血腫）慢性（2436小時）、輕中度：半月板損傷或韌帶損傷活動后反復發(fā)生：半月板損傷,.,損傷機制是否直接暴力？足是否著地？是否減速或急停或急轉(zhuǎn)或快速側(cè)移？是否跳起再著地？是否有扭轉(zhuǎn)力？是否有過伸力量？既往史既往損傷史或手術(shù)史過去膝痛的治療史：藥物、支具或理療其他病史：痛風、假痛風、類風關(guān)或其他退變性關(guān)節(jié)病,.,.,體檢,*檢查必須與對側(cè)無癥狀的膝關(guān)節(jié)相對照*紅斑、水腫、瘀青、顏色改變*肌肉萎縮（特別是股內(nèi)側(cè)肌）*壓痛部位：髕骨、髕韌帶、脛骨結(jié)節(jié)、股四頭肌腱、內(nèi)外側(cè)關(guān)節(jié)線、股骨髁、脛骨髁、鵝足程度是否隨關(guān)節(jié)活動改變*活動度：過伸0屈曲,.,髕股關(guān)節(jié)檢查,髕上囊：積液髕股關(guān)節(jié)軌跡摩擦音（感）、彈響股四頭肌抗阻力試驗髕股關(guān)節(jié)擠壓試驗Q角：15是髕骨半脫位的易感因素髕骨恐懼試驗：疼痛和脫位感髕骨關(guān)節(jié)面壓痛,.,交叉韌帶,前交叉韌帶：前抽屜試驗、Lachman試驗、Jerk試驗、Pivot-shift試驗后交叉韌帶：后抽屜試驗、Lachman試驗、脛骨后沉征（posteriorsagsign）側(cè)副韌帶內(nèi)側(cè)副韌帶外翻應(yīng)力試驗0位屈曲30位外側(cè)副韌帶內(nèi)翻應(yīng)力試驗0位屈曲30位,.,半月板,關(guān)節(jié)線壓痛McMurraytest：彈響,.,影像學檢查,.,X線攝片a、常規(guī)三個位置1、正位（前后位）2、側(cè)位3、髕股關(guān)節(jié)軸心位b、髁間窩位或隧道位屈膝4050后前位股骨髁骨軟骨炎c、站立（負重）位骨關(guān)節(jié)炎*CT*MRI,.,MRI,.,實驗室檢查,*如果膝關(guān)節(jié)有發(fā)熱、明顯壓痛、積液、因疼痛活動受限，提示感染或急性炎癥性關(guān)節(jié)病1、ESR2、CRP3、關(guān)節(jié)穿刺，關(guān)節(jié)液檢查包括：（細胞分類計數(shù)、葡萄糖定量、蛋白定量、細菌培養(yǎng)、藥敏、結(jié)晶體）*風濕?。ㄏ嚓P(guān)檢查）,.,鑒別診斷,病人的年齡和疼痛部位是準確診斷的二個重要因素,.,.,髕骨半脫位PatellarSubluxation,*最多見于十幾歲的女孩和年輕婦女*發(fā)作性的膝關(guān)節(jié)打軟*Q角增大（15）*髕骨恐懼試驗（Patellarapprehensionsign)陽性*輕度積液*中、重度積液說明有關(guān)節(jié)內(nèi)血腫，提示髕骨脫位伴骨軟骨骨折和出血,.,.,髕骨半脫位PatellarSubluxation,.,脛骨結(jié)節(jié)骨骺炎TibialApophysitisorOsgood-SchlatterLesion,*多見于十幾歲的男孩（特別是正處于快速生長期的13、14歲男孩或10、11歲女孩）*疼痛局限于脛骨結(jié)節(jié)*蹲、跪、上下樓梯或股四頭肌強力收縮時疼痛加重，跳躍、跨欄等運動加重病情*脛骨結(jié)節(jié)局部腫脹、發(fā)熱、壓痛*抗主動伸膝運動或被動過屈膝關(guān)節(jié)時可引發(fā)疼痛*沒有關(guān)節(jié)積液*X線攝片可陰性，或可見脛骨結(jié)節(jié)處鈣化陰影，髕韌帶增厚，脛骨結(jié)節(jié)前軟組織腫脹。偶爾可見脛骨結(jié)節(jié)撕脫樣改變（須與撕脫骨折鑒別）,.,Sinding-Larsen-JohanssonDisease,*好發(fā)人群與脛骨結(jié)節(jié)骨骺炎一樣*但病變和壓痛部位在髕骨下極*X線側(cè)位片正?；蛟隗x骨與髕韌帶結(jié)合部有斑點狀的鈣化陰影，鈣化點融合后看上去像髕骨下極延長了。此現(xiàn)象多見于足球運動員。*偶爾，此癥也可發(fā)生于髕骨上極,.,髕腱炎PatellarTendonitisorJumpersKnee,*多見于骨骼成熟后，髕骨下極腱骨交界部*比較模糊的膝前痛*下樓或跑步等活動后疼痛加重*髕骨下極髕韌帶壓痛，但直腿抬高試驗時壓痛常常消失，說明病變部位位于髕韌帶的深層，直腿抬高時髕韌帶的淺層纖維緊張，保護了深層纖維*抗阻力伸膝活動時疼痛*沒有關(guān)節(jié)積液*X線攝片陰性,.,分裂（二分）髕骨BipartitePatella,*常見于兒童，多雙側(cè)性*一般認為是正常骨化的變異，可在十幾歲時融合*癥狀：運動時疼痛或運動后疼痛膝關(guān)節(jié)屈曲時疼痛、下跪時疼痛上下樓梯時疼痛行走時疼痛受冷時疼痛無癥狀*體征：分裂部扣擊痛：可誘發(fā)有癥狀的分裂髕骨的疼痛，無癥狀者陰性分裂骨片局部骨性隆起股四頭肌萎縮髕骨摩擦音大多無關(guān)節(jié)積液、跛行和關(guān)節(jié)活動度受限有時需與骨折鑒別,.,.,分裂（二分）髕骨,.,股骨頭骨骺滑脫SlippedCapitalFemoralEpiphysis,*膝關(guān)節(jié)的牽涉痛*兒童和十幾歲的少年*膝關(guān)節(jié)疼痛的定位不清*沒有膝關(guān)節(jié)外傷史*體重超重*受累髖關(guān)節(jié)輕度屈曲外旋*被動內(nèi)旋和伸直受累髖關(guān)節(jié)可引發(fā)疼痛*膝關(guān)節(jié)檢查正常*典型的X線表現(xiàn)為股骨頭骨骺移位，臨床表現(xiàn)典型但攝片陰性不能排除診斷，此時CT掃描有助于診斷,.,.,剝脫性骨軟骨炎OsteochondritisDissecans,*關(guān)節(jié)內(nèi)的骨軟骨病，病因不明*關(guān)節(jié)軟骨和軟骨下骨變性和再鈣化*最常見于股骨內(nèi)髁*模糊的、定位不清的膝關(guān)節(jié)疼痛*有晨僵，反復的關(guān)節(jié)內(nèi)積液（輕度）*如有游離體，可發(fā)生交鎖癥狀*股四頭肌萎縮*受累股骨髁關(guān)節(jié)軟骨面壓痛*X線平片顯示骨軟骨病損或關(guān)節(jié)內(nèi)游離體*如懷疑剝脫性骨軟骨炎，攝片應(yīng)包括前后位、后前隧道位、側(cè)位和髕股關(guān)節(jié)切線位,.,.,髕股關(guān)節(jié)痛綜合征PatellofemoralPainSyndrome,*屬于過度使用綜合征，典型的病變是髕骨軟骨軟化*輕度到中度的膝關(guān)節(jié)痛，定位模糊，常在久坐后出現(xiàn)（“劇院征-theatersign”）*女性多見*可有輕度積液*膝關(guān)節(jié)活動時髕股關(guān)節(jié)摩擦音*擠壓髕骨前方可引發(fā)疼痛*股四頭肌抗阻力試驗陽性*髕骨關(guān)節(jié)面可有壓痛*X線攝片一般沒有異常所見*早期退變的表現(xiàn),.,內(nèi)側(cè)滑膜皺襞綜合征MedialPlicaSyndrome,*容易漏診*屬于過度使用綜合征*髕股關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)的滑膜皺襞由于膝關(guān)節(jié)過度活動發(fā)生炎癥水腫*過度運動后出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)疼痛的急性發(fā)作*在膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)、關(guān)節(jié)線前方可觸及有壓痛、能活動的結(jié)節(jié)或條索狀組織*一般無關(guān)節(jié)積液*X線攝片陰性，CT或MRI可顯示滑膜皺襞,.,鵝足滑囊炎PesAnserineBursitis,*縫匠肌、股薄肌和半腱肌的肌腱在脛骨近端的內(nèi)側(cè)面形成聯(lián)合止點鵝足*過度使用或直接挫傷可引起鵝足滑囊的炎癥*容易與內(nèi)側(cè)副韌帶損傷或內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎的疼痛混淆*膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)疼痛，反復屈膝伸膝可加重*內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)線的下方壓痛*沒有關(guān)節(jié)內(nèi)積液*內(nèi)側(cè)肌腱止點處輕度腫脹*外翻應(yīng)力試驗或抗阻力屈膝可引發(fā)疼痛*X線攝片一般無異常所見,.,髂脛束肌腱炎IliotibialBandTendonitis,*髂脛束與股骨外髁的過度摩擦可引起髂脛束肌腱炎*也屬于過度使用綜合征，常見于跑步和自行車運動員*髂脛束緊張、足過度旋前、膝內(nèi)翻以及脛骨旋轉(zhuǎn)都是易感因素*膝關(guān)節(jié)外側(cè)面疼痛，活動尤其是下坡跑和爬樓梯可加重*股骨外上髁（關(guān)節(jié)線上約3cm）壓痛*Noblestest(+)：病人仰臥位，檢查者拇指放在病人股骨外上髁處，膝關(guān)節(jié)反復伸屈活動，疼痛通常在膝關(guān)節(jié)屈曲30時最明顯*可有軟組織腫脹和摩擦音*無關(guān)節(jié)積液*X線攝片陰性,.,Hoffa病HoffasDisease,*病因不明，可能與髕下脂肪墊損傷有關(guān)*損傷后出血、炎性細胞浸潤、腫脹、機化，以后可能由于反復的輕微損傷，形成慢性炎癥、纖維化、增生肥大*某些病人的脂肪墊特大，膝關(guān)節(jié)伸直時凸出于髕韌帶兩側(cè)，容易遭受擠壓，引起炎癥和纖維化*癥狀為膝前痛*髕韌帶附近和髕股關(guān)節(jié)可有壓痛*X線攝片髕下脂肪墊可有粗糙的鈣化陰影,.,.,韌帶損傷LigamentInjuries,*側(cè)副韌帶損傷內(nèi)側(cè)副韌帶損傷外側(cè)副韌帶（外側(cè)韌帶復合體）損傷*交叉韌帶損傷前交叉韌帶損傷后交叉韌帶損傷*韌帶的復合損傷,.,.,半月板損傷MeniscalTear,*發(fā)生于膝關(guān)節(jié)突然旋轉(zhuǎn)損傷，如跑步者突然改變方向*也可發(fā)生于慢性退變過程中，尤其是有膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定時*反復膝關(guān)節(jié)疼痛，交鎖時加重，下蹲或膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)時可引發(fā)交鎖*輕度積液*關(guān)節(jié)線壓痛*股內(nèi)側(cè)肌萎縮*McMurray試驗陽性（陰性不能排除診斷）*X線平片陰性*MRIMRI診斷半月板損傷的注意事項*半月板表面無清晰的連續(xù)性中斷，不能診斷半月板撕裂。*僅在一個層面有異常信號延伸到半月板表面不能作為診斷的決定因素，此時半月板撕裂的可能性僅為50。*兩個或兩個以上層面出現(xiàn)異常信號延伸到半月板表面時，診斷半月板撕裂的特異性為90。*不能僅根據(jù)MRI結(jié)果，要考慮臨床癥狀。*半月板部分切除術(shù)后，由于纖維軟骨的修復機制，沿切口表面產(chǎn)生不規(guī)則的高信號，很難在MRI上區(qū)分是殘留的半月板還是新的撕裂,.,.,感染Infection,*可發(fā)生于任何年齡*多見于免疫系統(tǒng)功能減弱者：癌癥、糖尿病、酒精中毒、AIDS、類固醇治療者等*無損傷史*疼痛、腫脹、皮溫升高、明顯壓痛，即使輕微的活動也能引起劇烈的疼痛*關(guān)節(jié)穿刺渾濁的關(guān)節(jié)液WBC50000/mm（50109L），多形核細胞75蛋白質(zhì)3g/dL（30g/L）葡萄糖50mm/hr）CRP升高,.,骨關(guān)節(jié)炎Osteoarthritis,*常見（50歲）*膝關(guān)節(jié)痛早期：活動開始時痛、劇院征、上下樓梯時痛、下蹲起立時痛，休息能緩解中后期：負重痛、行走痛、夜間痛*短時晨僵（32g/dL（320g/L）葡萄糖75血糖濃度偏振光顯微鏡*痛風雙折射陰性的針狀結(jié)晶*假痛風雙折射陽性的菱形結(jié)晶,.,.,特發(fā)性骨壞死SpontaneousOsteonecrosis,*較高齡者（55歲）*大部分無誘因，突然發(fā)生膝關(guān)節(jié)劇痛*夜間痛明顯*關(guān)節(jié)內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素無效*股骨髁關(guān)節(jié)面上有壓痛*活動度影響不顯著*X線攝片顯示股骨內(nèi)髁骨缺損及透亮層。,.,.,隱神經(jīng)卡壓SaphenousNerveEntrapmentSyndrome,*膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)縫匠肌的后方有壓痛點*小腿、足內(nèi)側(cè)部感覺減退*卡壓點Tinnel征隱神經(jīng)：股神經(jīng)（L2L4）分支，發(fā)2支，髕下支分布髕前面皮膚，小腿內(nèi)側(cè)分支分布小腿內(nèi)面和足內(nèi)側(cè)緣皮膚。,.,近側(cè)脛腓關(guān)節(jié)不穩(wěn)定癥InstabilityofProximalTibiofibularJoint,*好發(fā)于青春期女性*不固定的膝關(guān)節(jié)痛及腓總神經(jīng)麻痹癥狀*下蹲時小腿麻木*部分為腓骨頭習慣性脫位*膝外側(cè)無力，打軟，有彈響“少女膝”GirlsKnee*多發(fā)性、游走性，膝關(guān)節(jié)最多見*沒有器質(zhì)性病變*無運動損傷、無髕骨不穩(wěn)定*鵝足部、內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙有壓痛*大多雙側(cè)*可自行消失*有人認為與內(nèi)分泌因素有關(guān)*有些誤診為半月板損傷或髕骨軟骨軟化癥而做手術(shù)，但術(shù)后癥狀依舊,.,腘窩囊腫PoplitealCyst(BakersCyst),*常見*腘窩部的不適或輕度疼痛*腘窩飽滿或捫及囊性腫塊，沒有壓痛或輕度壓痛*活動度多不受影響*多起于膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)腓腸肌半膜肌滑囊或腓腸肌內(nèi)側(cè)頭附近*B超、CT、MRI,.,.,前膝關(guān)