胸椎管狹窄癥治療指南

.胸椎管狹窄癥診療指南中華骨科雜志2015-02-10發(fā)表評(píng)論 分享作者：中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)脊柱外科學(xué)組為規(guī)范胸椎管狹窄癥的診療技術(shù)，提高胸椎管狹窄癥的療效，由北京市科委立項(xiàng)，由本課題組聯(lián)合全國范圍內(nèi)脊柱外科專家共同制定胸椎管狹窄癥診療指南（以下簡(jiǎn)稱指南），供臨床醫(yī)生參考。隨著研究的深入和臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的積累，本指南將及時(shí)更新版本，以便能更好地為臨床診療工作服務(wù)。本指南不具有強(qiáng)制性，不具有法律效力，不能用作解決醫(yī)療糾紛的法律依據(jù)。一、胸椎管狹窄癥的定義及內(nèi)涵（一）定義胸椎管狹窄癥是指由胸椎椎管內(nèi)韌帶肥厚與骨化、椎間盤硬性突出、椎體后緣骨贅、椎管發(fā)育性狹窄等病理改變中的一種或多種因素作用導(dǎo)致胸椎管容積減小、胸脊髓和（或）神經(jīng)根受到壓迫而產(chǎn)生的一組臨床癥候群。（二）導(dǎo)致胸椎管狹窄癥的病理因素多種病理因素可以導(dǎo)致胸椎管容積減小、繼發(fā)脊髓或神經(jīng)根受壓并表現(xiàn)出相應(yīng)臨床表現(xiàn)，其中胸椎黃韌帶骨化、胸椎后縱韌帶骨化、胸椎間盤突出伴纖維環(huán)骨化、胸椎椎體后緣骨贅、胸椎椎體后緣離斷（椎體后緣軟骨結(jié)節(jié)）、關(guān)節(jié)突增生等導(dǎo)致的脊髓或神經(jīng)根受壓屬于胸椎管狹窄癥的范疇。而由胸椎間盤鈣化、胸椎間盤突出（不伴纖維環(huán)骨化）、胸椎腫瘤（原發(fā)或繼發(fā)）、胸椎活動(dòng)結(jié)核、胸椎外傷（骨折或脫位）、胸椎側(cè)凸或后凸畸形直接導(dǎo)致的胸脊髓病不屬于胸椎管狹窄癥范疇。（三）胸椎管狹窄癥涉及的節(jié)段胸椎管狹窄癥涉及的節(jié)段包括 T1 椎體至 T12L1 椎間盤。（四）胸椎管狹窄癥的規(guī)范診斷名稱導(dǎo)致胸椎管狹窄癥的病理因素繁多，且這些病理因素常并存，建議繼續(xù)沿用“胸椎管狹窄癥”這一名稱。因此，胸椎管狹窄癥的規(guī)范命名方式為：以胸椎管狹窄癥為主診斷，以導(dǎo)致脊髓受壓的具體病理因素為副診斷，如：對(duì)由 T8-11 節(jié)段黃韌帶骨化合并 T9,10 節(jié)段后縱韌帶骨化導(dǎo)致的胸椎管狹窄、脊髓受壓并出現(xiàn)相應(yīng)癥狀的病例，診斷名稱為：胸椎管狹窄癥（T8-11 黃韌帶骨化、T9,10 后縱韌帶骨化）。二、胸椎管狹窄癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)具備以下所述至少一項(xiàng)臨床癥狀或體征，影像學(xué)檢查顯示胸椎管狹窄、胸脊髓受壓，且其臨床癥狀和體征與影像學(xué)檢查所示受累脊髓節(jié)段相符者，可確診為胸椎管狹窄癥；對(duì)僅有影像學(xué)檢查顯示的椎管狹窄而無相應(yīng)臨床癥狀和體征時(shí)不能診斷為胸椎管狹窄癥。（一）臨床癥狀胸椎管狹窄癥具有如下臨床癥狀：一側(cè)或雙側(cè)下肢沉、僵、無力、行走不穩(wěn)，一側(cè)或雙側(cè)下肢廣泛性麻木和（或）疼痛，脊髓源性間歇性跛行，大小便功能障礙或性功能障礙，胸腹部束帶感，沿肋間神經(jīng)分布的胸壁或腹壁放射性疼痛。（二）臨床體征1上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害體征：一側(cè)或雙側(cè)下肢肌張力高、膝腱反射或跟腱反射活躍或亢進(jìn)、Babinski征或 Chaddock 征陽性。2上、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元混合性損害體征：例如膝腱反射亢進(jìn)而跟腱反射減弱，前者屬于上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害體征，而后者屬于下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害體征；常見于胸腰段椎管狹窄者。3廣泛的下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害體征且用腰椎的影像學(xué)表現(xiàn)不能解釋：例如雙下肢的股四頭肌、脛前肌、腓骨長短肌、小腿三頭肌等肌力減弱，雙側(cè)膝腱反射及跟腱反射減弱，而腰椎影像學(xué)檢查僅發(fā)現(xiàn)T4,5 節(jié)段椎管狹窄，單用腰椎疾患無法解釋下肢的異常體征；常見于胸腰段椎管狹窄者。（三）影像學(xué)表現(xiàn)1.X 線片：可以存在彌漫性特發(fā)性骨肥厚、后縱韌帶骨化、椎體后緣骨贅、黃韌帶骨化、氟骨癥、Scheuermann 病或非典型 Scheuermann 病的特征性表現(xiàn)，亦可無明顯異常征象，但應(yīng)除外胸椎骨折、畸形和導(dǎo)致骨質(zhì)破壞的腫瘤、結(jié)核等病變。X 線片除可診斷上述疾病外，還可判斷是否存在移行椎等變異因素，且這方面功能明顯優(yōu)于 CT 和MRI，可為術(shù)中準(zhǔn)確定位提供重要參考。因此，建議有條件的醫(yī)院拍攝全脊柱正、側(cè)位 X 線片。2.MRI: 黃韌帶骨化、后縱韌帶骨化、椎體后緣骨贅、胸椎間盤突出、椎體后緣離斷等；脊髓受壓變形，部分患者的 T1WI、T2WI 或抑脂相可示髓內(nèi)信號(hào)改變。3.CT: 黃韌帶骨化、后縱韌帶骨化、椎體后緣骨贅、胸椎間盤突出伴纖維環(huán)骨化、椎體后緣離斷等，脊髓受壓變形。三、胸椎管狹窄癥的診斷流程（一）疑似胸椎管狹窄癥的診斷出現(xiàn)以下臨床表現(xiàn)者應(yīng)疑似胸椎管狹窄癥（只需符合下列任一條件）：雙側(cè)或單側(cè)下肢沉、僵、無力、行走不穩(wěn)；雙側(cè)或單側(cè)下肢脊髓源性間歇性跛行；雙側(cè)或單側(cè)下肢彌漫性麻木、疼痛；體格檢查示下肢出現(xiàn)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害表現(xiàn)，而上肢正常；體格檢查示下肢出現(xiàn)上、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元混合性損害表現(xiàn)或廣泛的下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害表現(xiàn)；確診為脊髓型頸椎病，但下肢癥狀嚴(yán)重而上肢癥狀輕微 (參考標(biāo)準(zhǔn)：JOA 脊髓功能評(píng)分上肢構(gòu)成比36%)；確診 DISH、氟骨癥、強(qiáng)直性脊柱炎或頸椎連續(xù)型后縱韌帶骨化；既往確診為頸椎?。顾栊停┎⑿蓄i椎手術(shù)治療，術(shù)后 3 個(gè)月以上，患者上肢癥狀明顯緩解而下肢癥狀未緩解或進(jìn)行性加重；存在胸腹部束帶感或沿肋間神經(jīng)分布的胸壁或腹壁放射性疼痛。（二）疑似胸椎管狹窄癥的檢查對(duì)疑似胸椎管狹窄癥患者，按照以下流程依次檢查（圖 1）。第一步：攝胸椎正、側(cè)位 X 線片和胸椎矢狀位和軸位 MRI T1WI 和 T2WI。如 X 線片和 MRI 未發(fā)現(xiàn)任何異常，則可排除胸椎管狹窄癥；如確診胸椎畸形、腫瘤、骨折、結(jié)核或化膿性感染，且無胸椎黃韌帶骨化、后縱韌帶骨化等病理改變時(shí)，亦可排除胸椎管狹窄癥。如胸椎 X 線片確診為強(qiáng)直性脊柱炎、DISH、氟骨癥或休門病，則高度懷疑胸椎管狹窄癥；如胸椎MRI 明確存在胸椎黃韌帶骨化或后縱韌帶骨化，則可確診胸椎管狹窄癥。根據(jù) MRI 顯示可明確黃韌帶骨化或后縱韌帶骨化的影像學(xué)分型（孤立型、連續(xù)型、跳躍型）、各節(jié)段椎管侵占比例、脊髓受壓程度（度）、脊髓信號(hào)有無異常。第二步：胸椎 CT 檢查。對(duì)于孤立型的胸椎黃韌帶骨化、后縱韌帶骨化、單節(jié)段胸椎間盤突出，建議行病變節(jié)段的 CT 平掃；對(duì)于連續(xù)型或跳躍型胸椎黃韌帶骨化或后縱韌帶骨化，建議行全胸椎 CT 平掃 + 矢狀位 CT 重建，以進(jìn)一步明確各病理因素的形態(tài)特征，為臨床診斷和制定手術(shù)方案提供參考；對(duì)于合并頸椎后縱韌帶骨化者，建議行頸椎 CT 平掃 + 矢狀位 CT 重建。分析胸椎 CT 影像（骨窗），既可明確胸椎間盤突出是否合并纖維環(huán)骨化或椎體后緣離斷，又可明確各節(jié)段黃韌帶骨化或后縱韌帶骨化的骨化塊形態(tài)和尺寸、硬膜囊或脊髓受壓程度以及骨化塊內(nèi)部的密度特征（均勻高密度、密度高低不均、均勻低密度）。第三步：臨床癥狀、體征與影像學(xué)檢查相結(jié)合，綜合分析。緊密結(jié)合臨床癥狀、體征與影像學(xué)檢查結(jié)果，綜合分析，明確是否為胸椎管狹窄癥（定性診斷）、判定導(dǎo)致臨床癥狀的責(zé)任病變（定位診斷）。第四步：完善其他相關(guān)檢查。約 30% 40% 的胸椎管狹窄癥患者合并脊髓型頸椎病，故對(duì)于確診胸椎黃韌帶骨化或胸椎后縱韌帶骨化者應(yīng)高度關(guān)注其上肢功能狀態(tài)和體征，必要時(shí)行頸椎 X 線和 MR 檢查；約 10%15% 的胸椎管狹窄癥患者合并腰椎管狹窄癥，故對(duì)存在下肢根性癥狀、懷疑合并腰椎疾患者，應(yīng)行腰椎 X 線和 MR 檢查。對(duì)于頸胸段椎管狹窄者應(yīng)攝頸椎正、側(cè)位 X 線片，對(duì)于下胸椎或胸腰段椎管狹窄者應(yīng)攝腰椎正、側(cè)位 X 線片，以明確有無移行椎，為術(shù)中精確定位提供參考。對(duì)于臨床癥狀與影像學(xué)檢查不符或疑似運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病者，應(yīng)進(jìn)一步行肌電圖檢查；對(duì)于疑似頸椎、腰椎相關(guān)疾患者，應(yīng)進(jìn)一步行相應(yīng)部位的影像學(xué)檢查。四、胸椎管狹窄癥的治療（一）非手術(shù)治療絕大多數(shù)臨床研究顯示保守治療對(duì)胸椎管狹窄癥無效，手術(shù)是唯一有效治療胸椎管狹窄癥的手段。但胸椎管減壓術(shù)的技術(shù)難度較高、脊髓損傷的風(fēng)險(xiǎn)較大、術(shù)后可能發(fā)生脊髓損害癥狀加重甚至完全性截癱。因此，對(duì)于單純表現(xiàn)為胸壁或腹壁疼痛（肋間神經(jīng)刺激癥狀）或胸脊髓損害癥狀較輕者（目前尚無量化標(biāo)準(zhǔn)），建議短期試行保守治療，但保守治療期間必須保持密切隨訪。具體保守治療措施包括：(1) 藥物治療：非甾體類消炎藥、營養(yǎng)神經(jīng)藥；(2) 物理治療。（二）胸椎管狹窄癥的手術(shù)指征1胸脊髓損害癥狀明顯：一旦確診應(yīng)手術(shù)治療。2胸脊髓損害癥狀較輕：可暫不手術(shù)，予以密切隨訪，如果發(fā)現(xiàn)癥狀呈漸進(jìn)性加重趨勢(shì)，即應(yīng)手術(shù)治療。建議依據(jù)患者的 CT 和 MRI 顯示的脊髓受壓情況（包括脊髓受壓節(jié)段、脊髓受壓程度、MRI T1WI和 T2WI 髓內(nèi)信號(hào)改變等）結(jié)合臨床癥狀和體征綜合分析后確定減壓節(jié)段。對(duì)于硬膜囊受壓變形而脊髓尚未受壓的節(jié)段可暫不手術(shù)，定期隨訪。（三）術(shù)中監(jiān)測(cè)建議術(shù)中持續(xù)使用電生理監(jiān)測(cè)，包括 SEP 和 MEP 監(jiān)測(cè)，以協(xié)助并及時(shí)發(fā)現(xiàn)術(shù)中的脊髓損傷，從而及早采取脫水、激素沖擊等治療措施。（四）胸椎管狹窄癥的手術(shù)方式選擇1由胸椎黃韌帶骨化單一因素導(dǎo)致的胸椎管狹窄癥：行后路整塊或分段“揭蓋式”胸椎管后壁切除術(shù)或“漂浮法”脊髓減壓術(shù)，建議使用高速磨鉆或其他椎管外操作的技術(shù)裝備，術(shù)中須盡量避免手術(shù)器械侵入椎管。對(duì)減壓節(jié)段位于胸腰段或行多節(jié)段胸椎管后壁切除者，可行同定融合術(shù)。2由胸椎間盤因素（椎間盤硬性突出、椎體后緣骨贅、椎體后緣離斷等）導(dǎo)致的胸椎管狹窄癥：行側(cè)前方入路胸椎間盤切除減壓 + 固定 + 融合術(shù)，亦可行后路經(jīng)關(guān)節(jié)突胸椎管環(huán)形減壓 + 固定 + 融合術(shù)。3由胸椎后縱韌帶骨化單一因素導(dǎo)致的胸椎管狹窄癥：依據(jù)后縱韌帶骨化的位置、骨化塊的形態(tài)、對(duì)脊髓的壓迫程度等因素選擇術(shù)式。(1) 對(duì)于中下胸椎單節(jié)段的胸椎后縱韌帶骨化，可行側(cè)前方入路或后路后縱韌帶骨化塊切除 + 固定 +融合術(shù)。(2) 對(duì)于上胸椎的后縱韌帶骨化或中下胸椎的短節(jié)段（23 個(gè)節(jié)段）后縱韌帶骨化，可后路采用“涵洞塌陷法”行骨化后縱韌帶切除 + 固定 + 融合術(shù)，或單純行后路胸椎管后壁切除術(shù)。(3) 對(duì)于多節(jié)段（3 個(gè)節(jié)段）后縱韌帶骨化且骨化塊形態(tài)平坦者，建議單純行后路胸椎管后壁切除術(shù)，此時(shí)頭、尾端需分別多切除一節(jié)椎板。(4) 對(duì)于多節(jié)段（3 個(gè)節(jié)段）后縱韌帶骨化且局部隆起明顯者，建議行后路胸椎管后壁切除術(shù) + 隆起節(jié)段的環(huán)形減壓，可以同期采用后路“涵洞塌陷法”行脊髓腹側(cè)減壓 + 固定 + 融合術(shù)，也可以二期采用側(cè)前方入路切除隆起節(jié)段的后縱韌帶骨化塊 + 固定 + 融合術(shù)。4胸椎黃韌帶骨化合并胸椎后縱韌帶骨化或胸椎間盤硬性突出者：建議根據(jù)具體病情選擇手術(shù)方式。(1) 對(duì)于脊髓腹側(cè)壓迫較輕、單純背側(cè)減壓即可實(shí)現(xiàn)脊髓充分減壓者，可行胸椎管后壁切除術(shù)，根據(jù)減壓節(jié)段、范圍決定是否需加做固定融合術(shù)。(2) 對(duì)于脊髓背側(cè)壓迫較輕、單純腹側(cè)減壓即可實(shí)現(xiàn)脊髓充分減壓者，可行側(cè)前方人路減壓固定融合術(shù)，亦可行后路經(jīng)關(guān)節(jié)突胸椎管環(huán)形減壓術(shù)。(3) 對(duì)于脊髓前后方壓迫均嚴(yán)重者，可行后路經(jīng)關(guān)節(jié)突胸椎管環(huán)形減壓術(shù)，也可采用前后聯(lián)合人路行胸椎管環(huán)形減壓術(shù)（通常是先后路，再前路）。（五）胸椎管狹窄癥合并頸椎、腰椎相關(guān)疾患時(shí)的手術(shù)策略1胸椎管狹窄癥合并脊髓型頸椎?。壕C合分析患者的臨床癥狀和體征、脊髓受壓程度、脊髓內(nèi)部信號(hào)等因素，以臨床癥狀為主導(dǎo)，判定并先解決首要的責(zé)任病變。(1) 對(duì)于上肢癥狀輕微，下肢癥狀嚴(yán)重，且 MRI T2WI 顯示頸脊髓信號(hào)大致正常者，建議先行胸椎管減壓術(shù)。(2) 對(duì)于上、下肢癥狀均嚴(yán)重，或頸脊髓壓迫嚴(yán)重且 MRI T2WI 顯示髓內(nèi)高信號(hào)者，建議先行頸椎管減壓術(shù)，如果術(shù)后 3 個(gè)月下肢癥狀緩解不滿意則二期行胸椎管減壓術(shù)。(3) 對(duì)于上胸椎黃韌帶骨化合并多節(jié)段頸椎后縱韌帶骨化者，可以同期行頸后路 C3。，椎板成形術(shù)+ 上胸椎椎管后壁切除術(shù)，也可分兩期完成。2胸椎管狹窄癥合并腰椎管狹窄癥或腰椎間盤突出癥：以臨床癥狀為主導(dǎo)，確定并先解決首要的責(zé)任病變。當(dāng)二者均較嚴(yán)重時(shí)，原則上先行胸椎管減壓術(shù)，后行腰椎管減壓術(shù)。五、胸椎管狹窄癥手術(shù)療效評(píng)價(jià)指標(biāo)全方位評(píng)價(jià)手術(shù)療效的最關(guān)鍵評(píng)價(jià)內(nèi)容是下肢癥狀的緩解程度，即胸脊髓功能的改善程度。（一）常用評(píng)價(jià)指標(biāo)1脊髓功能改善情況：日本骨科協(xié)會(huì) (JOA) 脊髓功能評(píng)分（11 分法）、中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)脊髓功能評(píng)分（22 分法）。2疼痛改善情況（包括背部軸性疼痛和下肢根性疼痛）：視覺模擬評(píng)分 (VAS)。3社會(huì)生活、心理狀態(tài)改善情況：SF-36。4合并頸、腰椎相關(guān)疾患的癥狀發(fā)展情況，包括雙上肢的感覺、運(yùn)動(dòng)功能情況的變化及下肢的根性癥狀的變化等：JOA 頸脊髓功能評(píng)分（17 分法）、Os-westry 功能障礙指數(shù) (ODI)。（二）影像學(xué)評(píng)價(jià)手術(shù)療效的評(píng)價(jià)內(nèi)容除包括臨床癥狀的緩解