血液透析患者營養(yǎng)管理

血液透析患者營養(yǎng)管理,主要內(nèi)容,透析患者營養(yǎng)不良及其危害,透析患者營養(yǎng)不良,大規(guī)模營養(yǎng)測定結(jié)果表明超過1/3血液透析患者存在著中度到重度營養(yǎng)不良同時血透患者營養(yǎng)不良與死亡危險性密切相關,透析患者中營養(yǎng)不良極為常見,大量研究證實，透析患者營養(yǎng)不良的發(fā)病率很高,DIALYSIS25(Suppl.1)6-28,透析患者營養(yǎng)不良的危害,死亡率增加？營養(yǎng)不良是血液透析患者重要的危險因素透析患者的血清白蛋白水平與死亡風險呈負相關當血清白蛋白濃度由40g/L降至35g/L時，死亡率增加一倍當其濃度繼續(xù)降至30-35g/L時，相對死亡風險會增加五倍,營養(yǎng)不良增加死亡率,Bilbrey為期14個月的研究表明重度營養(yǎng)不良組死亡率23.8%中、輕度營養(yǎng)不良組14.3%無營養(yǎng)不良組10.9%透析患者的血清白蛋白水平與死亡風險呈負相關由4.0g/dl降至3.5g/dl時，死亡率提高1倍繼續(xù)降至3.03.5g/dl時，相對死亡風險增至5倍,透析患者發(fā)生營養(yǎng)不良的原因,尿毒癥食欲減退透析過程酸中毒并發(fā)癥胃腸道不適抑郁狀態(tài)腦病社會經(jīng)濟原因,相關疾病炎癥狀態(tài)透析過程本身酸中毒內(nèi)分泌失調(diào),氨基酸肽蛋白質(zhì)葡萄糖,高分解代謝,多種原因?qū)е峦肝龌颊郀I養(yǎng)不良,營養(yǎng)物質(zhì)攝入減低,透析過程中營養(yǎng)物質(zhì)丟失,營養(yǎng)不良,NKFK/DOQI2000,過分限制蛋白質(zhì)，帶來營養(yǎng)不良,濫用靜脈氨基酸，帶來嚴重副作用,對熱卡的攝入量重視不夠,營養(yǎng)治療的誤區(qū),透析患者營養(yǎng)狀態(tài)的評價,1.KT/V1.0g2.PCR1.0g(kg.d)3.TACurea17.85mmol/L(50mg/dl)4.IGF-1300ug/L5.BUN、Cr、K異常低值6.血清清蛋白40g/L7.血清膽固醇3.9mmol/L8.血清轉(zhuǎn)鐵蛋白0.2g/L9.血清前蛋白0.3g/L10.免疫方面檢查,評估透析患者營養(yǎng)不良的主要指標,主觀綜合性評價（SGA）1、病史體重變化：近6個月，近2周飲食變化：有無飲食限制，持續(xù)時間，進食種類消化道癥狀：厭食，惡心，嘔吐，腹瀉，持續(xù)時間2、體格檢查皮下脂肪丟失肌肉萎縮,其他指標：血清白蛋白前白蛋白肌酐及其指數(shù)血清膽固醇與尿素氮出現(xiàn)率相當?shù)牡鞍踪|(zhì)水平（PNA）蛋白分解率（PCR）去脂肪去水腫體重,客觀指標：,營養(yǎng)狀態(tài)的評價,2000年KDOQI的營養(yǎng)指南綜合性營養(yǎng)評估,透析患者營養(yǎng)不良的防治,改善透析患者營養(yǎng)狀況的措施,開始透析了，應該怎么吃？,維持性血液透析患者的營養(yǎng)需求及飲食原則,飲食原則：1、充足的優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)2、補充足夠的熱量3、限制鈉的攝入4、限制鉀攝入5、限制磷攝入6、限制水攝入7、適量的脂肪、維生素及微量元素,低蛋白飲食,非透析階段,透析階段,高蛋白飲食,進入透析,腎衰-毒素排不出低蛋白飲食降低代謝廢物（尿素、肌酐等）減輕腎臟負擔，延緩腎病進展,透析-協(xié)助排毒每次透析，隨透析液丟失部分氨基酸（約1030克）應當增加蛋白攝入，維持氮平衡，避免營養(yǎng)不良,為何要攝入充足的蛋白質(zhì)？,優(yōu)化蛋白飲食,優(yōu)化蛋白,適量、個體化蛋白攝入,充分熱量攝入,補充酮酸&其他微量元素,優(yōu)質(zhì)蛋白占60-70%,0.8-1.2克/公斤體重/天,30-35千卡/公斤體重/天,酮酸1片/5公斤體重/天,提高優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的比例,優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)（60%70%）,非優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)(30%40%),動物性蛋白質(zhì)=優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì),容易被人體消化、吸收被人體吸收后利用率高含必需氨基酸豐富,植物性蛋白質(zhì)大多是非優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì),含非必須氨基酸，人體的利用率低,可采用麥淀粉代替部分普通面粉、大米優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)食品：雞蛋、牛奶、瘦肉類（豆制品、硬果類也含有植物蛋白，但其含必需氨基酸也較多，也屬于優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)）。含熱能高而含蛋白質(zhì)相對低的食品：土豆、白薯、山藥、芋頭、藕、荸薺、南瓜、粉絲、藕粉、菱角粉等進食量減少時，可適當增加一些食糖或花生油以增加熱能，滿足身體基本需要,膳食的選擇及制備蛋白質(zhì),適量、個性的蛋白質(zhì)攝入0.8-1.2克/公斤體重/天不必每天遵循固定的蛋白攝入量，適合即可，透析當日可適當增加蛋白攝入,成年人：保證30-35千卡/公斤體重/日兒童：高于35千卡/公斤體重/日60歲以上老人：30千卡/公斤體重/日肥胖者：減少能量攝入,60%來自碳水化合物30%來自脂肪10%來自蛋白質(zhì),能量攝入：,能量來源：,補充足夠的熱量,限制鈉的攝入,進鹽過多,水攝入過量,鈉水潴留,高血壓水腫等,限鹽3-5克/天,限制鉀的攝入,高鉀血癥危害：肌肉：四肢乏力、手足及口周感覺麻木等心臟：心跳減慢、心室纖顫、心臟驟停,腎臟排泄鉀,高鉀血（高危人群）,飲食中攝入鉀,嚴格控制鉀攝入量，提防高鉀血癥！每日攝入量：23克,限制鈉的攝入,維持性透析患者鹽的攝入量一般為3-5克/天，無尿患者鈉的攝入量為1-2克/天。限制食鹽的技巧盡量利用食物的本身味道（原汁蒸、燉）可適當利用蔥、姜、蒜的特殊味道來減少食鹽的使用炒菜時不放鹽，只在進餐時放少量鹽減少外出就餐,限制鉀的攝入,降鉀技巧食材先切后洗綠葉蔬菜浸于清水中半小時以上，再放入大量開水中焯一下根莖類蔬菜如馬鈴薯先去皮，切成薄片，浸水后再煮多吃含鉀低的瓜菜如冬瓜、絲瓜用蔬菜煮成的湯均含鉀，避免“湯泡飯”不宜過多食用代鹽及無鹽醬油,限制磷的攝入,腎性骨病軟組織鈣化繼發(fā)性甲旁亢皮膚瘙癢,采取低磷飲食，限制磷的攝入：8001000mg/d,高蛋白飲食高磷,鈣攝入不足、維生素D3合成減少低鈣高磷,腎排磷減少磷積聚,高磷血癥的危害,為什么限制磷的攝入？,限制磷的攝入,一些減少攝入高磷食物的方法：烹飪降磷：煮雞蛋時棄蛋黃吃蛋白、水煮肉法。避免攝入加工食品、食品添加劑和防腐劑、飲料等。選用磷結(jié)合劑,限水飲食,維持性透析患者睡得攝入量應為前一日尿量加500毫升不顯性失水。減輕口渴技巧水杯有刻度，有計劃喝水飲品中加入薄荷葉、檸檬片。清水漱口后吐掉使用潤唇膏,腎衰患者容易發(fā)生鋅、鐵、銅、硒、鎂的缺乏，應適量補充。,適量補充微量元素,30%能量來自脂肪,小于10%來自飽和脂肪酸,膽固醇少于300毫克/日,每3-6月檢測TC、TG,每年檢查一次低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇,使用降脂藥,適量脂肪攝入,動物油脂人工油脂氫化脂肪酸（反式脂肪酸-起酥油、植脂末）,堅果類（橄欖油、豆油、花生油）,魚油,適量脂肪攝入,適量補充維生素,腎衰患者易出現(xiàn)多種水溶性維生素缺乏,原因：限制進食導致攝入不足腎病功能受損導致代謝改變,補充：維生素A族、B族、維生素C、葉酸（腎衰患者易出現(xiàn)多種水溶性維生素缺乏）,絕大多數(shù)滋補中藥與“偏方”的作用未經(jīng)驗證?？赡艽嬖谟袧撛陲L險一些藥可能與你的治療藥物存在相互作用，會影響療效很多中藥含有微毒成分，機體排出這些成分無端地浪費肝、腎功能。所以，即使想要使用滋補藥物，一定要向你的醫(yī)生咨詢,營養(yǎng)不是靠吃“補藥”,結(jié)語,維持性血液透析病人隨其存活時間的延