事故致因理論

.,事故致因理論,安全工程教研室李濤,.,1.掌握基本概念：事故、安全、危險(xiǎn)有害因素等；2.了解事故的分類，危險(xiǎn)有害因素的分類。3.了解和掌握各個(gè)事故致因理論的基本觀點(diǎn)和內(nèi)容；4.練習(xí)應(yīng)用事故致因理論分析事故。,目的要求：,.,主要內(nèi)容：,1.基本概念2.事故致因理論,事故的定義與分類,相關(guān)概念,事故致因因素分類,事故致因理論的發(fā)展,重要的事故致因理論,.,事故的定義,意外的變故或?yàn)?zāi)禍。辭海,導(dǎo)致人員傷亡或職業(yè)病，設(shè)備、社會(huì)財(cái)富損失、損壞或環(huán)境破壞的不希望發(fā)生的單個(gè)或一系列事件。原國(guó)家經(jīng)貿(mào)委2001年12月20日頒發(fā)的職業(yè)健康管理體系審核規(guī)范,人在為實(shí)現(xiàn)某一意圖而進(jìn)行活動(dòng)的過(guò)程中，突然發(fā)生的、違反人的意志的、迫使行動(dòng)暫時(shí)地或永久地停止的事件。美國(guó)安全工程師學(xué)會(huì)（ASSE）,1、基本概念,.,事件與事故,一個(gè)不期望的過(guò)程，可能導(dǎo)致不期望的結(jié)果發(fā)生，也可能不期望結(jié)果不至發(fā)生。前一種我們稱事故，后一種我們叫險(xiǎn)兆。,事故情形下的過(guò)程稱事件，結(jié)果稱事故；,險(xiǎn)兆情況下的過(guò)程和結(jié)果都稱為事件。,1、基本概念,.,危險(xiǎn)是導(dǎo)致人員傷亡或疾病，或?qū)е孪到y(tǒng)、設(shè)備、社會(huì)財(cái)富損失、損壞或環(huán)境破壞的任何真實(shí)或潛在的條件。,危險(xiǎn)與事故,危險(xiǎn),事故,觸發(fā)條件,潛在條件,傷損事實(shí),1、基本概念,.,危險(xiǎn)三要素,危險(xiǎn)因素促進(jìn)危險(xiǎn)產(chǎn)生的根源,觸發(fā)機(jī)理觸發(fā)事件導(dǎo)致危險(xiǎn),威脅目標(biāo)人或設(shè)備面對(duì)損傷的脆弱性，事故的嚴(yán)重性,1、基本概念,.,危險(xiǎn)、有害因素,危險(xiǎn)因素對(duì)人造成人身傷亡和對(duì)物造成突發(fā)性損害因素（直接因素）,有害因素對(duì)人能夠影響身體健康、導(dǎo)致疾病，對(duì)物由于能量失控或有害物質(zhì)影響造成對(duì)物的損害因素（間接因素）,生產(chǎn)過(guò)程危險(xiǎn)和有害因素分類與代碼,1、基本概念,.,危險(xiǎn)的評(píng)定風(fēng)險(xiǎn),風(fēng)險(xiǎn)是危險(xiǎn)、有害因素引發(fā)的事故發(fā)生的可能性與嚴(yán)重程度的綜合度量。衡量風(fēng)險(xiǎn)大小風(fēng)險(xiǎn)率,由于概率值難以取得，通常用頻數(shù)代替,1、基本概念,.,危險(xiǎn)源和重大危險(xiǎn)源,危險(xiǎn)源可能導(dǎo)致死亡、傷害、職業(yè)病、財(cái)產(chǎn)損失、工作環(huán)境破壞或這些情況組合的根源或狀態(tài)。危險(xiǎn)源應(yīng)三個(gè)要素構(gòu)成：潛在危險(xiǎn)性、存在條件和觸發(fā)因素。,重大危險(xiǎn)源長(zhǎng)期地或臨時(shí)地生產(chǎn)、加工、搬運(yùn)、使用、或貯存危險(xiǎn)物質(zhì)，且危險(xiǎn)物質(zhì)的數(shù)量等于或超過(guò)臨界量的單元(包括場(chǎng)所和設(shè)施）。,1、基本概念,.,幾類常見事故,傷亡事故：由于生產(chǎn)過(guò)程中存在的危險(xiǎn)因素的影響，突然使人體組織受到損傷或使某些器官失去正常機(jī)能，以及導(dǎo)致負(fù)傷人員立即中斷工作的一切事故。傷亡事故分為輕傷事故、重傷事故、死亡事故和重大死亡事故。,工傷事故：指工人、職員、個(gè)人雇工在工作時(shí)間、工作場(chǎng)合內(nèi)，因工作原因所遭受的人身傷亡的突發(fā)性傷害事故；除此之外，廣義的工傷事故還包括罹患職業(yè)病。,1、基本概念,.,一般事故：也稱無(wú)傷害事故，指人身沒有受到傷害或只受微傷，暫時(shí)停工或不影響人體機(jī)能的未遂事故（險(xiǎn)肇事故/無(wú)傷害事故）,二次事故：由于外部事件或事故引發(fā)的事故。,重大事故：工業(yè)活動(dòng)中發(fā)生的重大火災(zāi)、爆炸、或毒物泄漏事故，給現(xiàn)場(chǎng)人員或公眾帶來(lái)嚴(yán)重危害，或?qū)ω?cái)產(chǎn)造成重大損失，對(duì)環(huán)境造成嚴(yán)重污染。,重大責(zé)任事故：指在生產(chǎn)、作業(yè)中違反有關(guān)安全管理的規(guī)定，因而發(fā)生重大傷亡事故或者造成其他嚴(yán)重后果的行為。,1、基本概念,.,工傷事故認(rèn)定依據(jù)工傷保險(xiǎn)條例,為了保障因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病的職工獲得醫(yī)療救治和經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，促進(jìn)工傷預(yù)防和職業(yè)康復(fù)，分散用人單位的工傷風(fēng)險(xiǎn)。,1、基本概念,.,第十四條職工有下列情形之一的，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷：（一）在工作時(shí)間和工作場(chǎng)所內(nèi)，因工作原因受到事故傷害的；（二）工作時(shí)間前后在工作場(chǎng)所內(nèi)，從事與工作有關(guān)的預(yù)備性或者收尾性工作受到事故傷害的；（三）在工作時(shí)間和工作場(chǎng)所內(nèi)，因履行工作職責(zé)受到暴力等意外傷害的；（四）患職業(yè)病的；（五）因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的；（六）在上下班途中，受到機(jī)動(dòng)車事故傷害的；（七）法律、行政法規(guī)規(guī)定應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷的其他情形。,1、基本概念,.,第十五條職工有下列情形之一的，視同工傷：（一）在工作時(shí)間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時(shí)之內(nèi)經(jīng)搶救無(wú)效死亡的；（二）在搶險(xiǎn)救災(zāi)等維護(hù)國(guó)家利益、公共利益活動(dòng)中受到傷害的；（三）職工原在軍隊(duì)服役，因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘，已取得革命傷殘軍人證，到用人單位后舊傷復(fù)發(fā)的。,1、基本概念,.,第十六條職工有下列情形之一的，不得認(rèn)定為工傷或者視同工傷：（一）因犯罪或者違反治安管理傷亡的；（二）醉酒導(dǎo)致傷亡的；（三）自殘或者自殺的。,1、基本概念,.,事故特征,因果性,偶然性、必然性、和規(guī)律性,潛伏性、再現(xiàn)性、可預(yù)測(cè)性,幾時(shí)發(fā)生，程度如何，損失怎樣,海因里希法則死亡、重傷、輕傷和無(wú)傷害的事故件數(shù)之比為1：29：300,1、基本概念,.,事故分類,1物體打擊；2車輛傷害；3機(jī)械傷害；4起重傷害；5觸電；6淹溺；7灼燙；8火災(zāi)；9高處墜落；10坍塌；11冒頂片幫；12透水；13放炮；14火藥爆炸；15瓦斯爆炸；16鍋爐爆炸；17容器爆炸；18其它爆炸；19中毒和窒息；20其它傷害。,企業(yè)職工傷亡事故分類標(biāo)準(zhǔn)(GB6441-86),1、基本概念,.,國(guó)家“九五”科技攻關(guān)成果事故分類標(biāo)準(zhǔn),1墜落、滾落；2摔倒、翻到；3碰撞；4飛濺、落下；5坍塌、倒塌；6軋傷；7切傷、擦傷；8踩傷；9淹溺、10接觸高、低溫物；11接觸有毒有害物質(zhì)；12觸電；13爆炸；14火災(zāi)；15道路交通事故；16其它交通事故；17行動(dòng)不當(dāng)；18破裂；19其它。,1、基本概念,.,煤礦生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理規(guī)定,特別重大事故，是指造成30人以上死亡，或者100人以上重傷(包括急性工業(yè)中毒，下同)，或者1億元以上直接經(jīng)濟(jì)損失的事故。重大事故，是指造成10人以上30人以下死亡，或者50人以上100人以下重傷，或者5000萬(wàn)元以上1億元以下直接經(jīng)濟(jì)損失的事故。較大事故，是指造成3人以上10人以下死亡，或者10人以上50人以下重傷，或者1000萬(wàn)元以上5000萬(wàn)元以下直接經(jīng)濟(jì)損失的事故。一般事故，是指造成3人以下死亡，或者10人以下重傷，或者1000萬(wàn)元以下直接經(jīng)濟(jì)損失的事故。,1、基本概念,.,煤礦常見事故,1、基本概念,.,依據(jù)礦山事故可能造成的危害程度、發(fā)展情況和緊迫性等因素、由低到高劃分為一般、較重、嚴(yán)重、特別嚴(yán)重四個(gè)預(yù)警級(jí)別。,煤礦事故預(yù)警,一般預(yù)警藍(lán)色,較重預(yù)警黃色,嚴(yán)重預(yù)警橙色,特別嚴(yán)重預(yù)警紅色,1、基本概念,.,事故致因理論分析研究事故發(fā)生的原因和影響事故發(fā)生相關(guān)因素，從而實(shí)現(xiàn)事故預(yù)防目的的理論。,以解釋事故、分析事故和控制事故為目的,事故后，案例教訓(xùn)、責(zé)任追究,事故前，危險(xiǎn)辨識(shí)、隱患排查,依據(jù),2、事故致因理論,.,2、事故致因理論,2.1、事故致因理論的發(fā)展,1919年格林伍德(Greenwood)和1926年紐博爾德(MNewbold)認(rèn)為，事故在人群中并非隨機(jī)地分布，某些人比其他人更易發(fā)生事故。,1936年海因里希(Heinrich)提出了應(yīng)用多米諾骨牌原理研究工人受傷害導(dǎo)致事故的5個(gè)順序過(guò)程，即“傷亡事故順序五因素”,1949年葛登利用流行病學(xué)的原理來(lái)論述事故的發(fā)生機(jī)理，提出了“流行病學(xué)方法。,1961年由吉布森(Gibson)提出的，并在1966年由哈頓(Haddon)引申的“能量轉(zhuǎn)移理論”，闡述了傷亡事故與能量及其轉(zhuǎn)移于人體的模型。,.,2、事故致因理論,1969年瑟利提出了“瑟利模型”，以人對(duì)信息的處理過(guò)程為基礎(chǔ)描述事故發(fā)生的因果關(guān)系。其理論認(rèn)為“人對(duì)信息處理的過(guò)程中出現(xiàn)了失誤從而導(dǎo)致人的行為失誤，進(jìn)而引發(fā)事故。,1974年勞倫斯(Lawrence)根據(jù)貝納和威格爾斯沃思的事故理論，提出了“擾動(dòng)”促成事故的理論。,20世紀(jì)80年代初期，出現(xiàn)了軌跡交叉理論。,.,2.1、事故的主要影響因素,影響事故是否發(fā)生的因素有五項(xiàng)：,人的原因,2、事故致因理論,未經(jīng)許可進(jìn)行操作，忽視安全，忽視警告；危險(xiǎn)作業(yè)或高速操作；人為地使安全裝置失效；使用不安全設(shè)備，用于代替工具進(jìn)行操作或違章作業(yè)；不安全地裝載、堆放、組合物體；采取不安全的作業(yè)姿勢(shì)或方位；在行危險(xiǎn)運(yùn)轉(zhuǎn)的設(shè)備裝置上或移動(dòng)著的設(shè)備上進(jìn)行工作；不停機(jī)，邊工作邊檢修；注意力分散，嬉鬧、恐嚇等。,.,物的原因,2、事故致因理論,設(shè)備和裝置結(jié)構(gòu)不良，材料強(qiáng)度不夠，零部件磨損和老化；存在危險(xiǎn)物和有害物；工作場(chǎng)所的面積狹小或有其他缺陷；安全防護(hù)裝置失靈；缺乏防護(hù)用具和服裝或有缺陷；物質(zhì)的堆放、整理有缺陷；工藝過(guò)程不合理，作業(yè)力法不安全。,.,環(huán)境的原因,自然環(huán)境的異常，即巖石、地質(zhì)、水文、氣象等的惡劣變異；生產(chǎn)環(huán)境不良，即照明、溫度、濕度、通風(fēng)、采光、噪聲、振動(dòng)空氣質(zhì)量、顏色等方面的缺陷。,2、事故致因理論,.,技術(shù)缺陷，指工業(yè)建、構(gòu)筑物及機(jī)械設(shè)備、儀器儀表等的設(shè)汁、選材、安裝布置、維護(hù)維修百缺陷，或工藝流程、操作方法存在問題；勞動(dòng)織織不合理；對(duì)現(xiàn)場(chǎng)工作缺乏檢查指導(dǎo)，或檢查指導(dǎo)錯(cuò)誤；沒行安全操作規(guī)程或不健全，挪用安全措施費(fèi)用，不認(rèn)真實(shí)施事故防范措施，對(duì)事故隱患整改不力；教育培訓(xùn)不夠，丁作人員不借操作技術(shù)或經(jīng)驗(yàn)?zāi)咀?，缺乏安全知識(shí)；人員選擇和使用不當(dāng)，生型或身體有缺陷，加右疾病，聽力、視力不良等。,管理的原因,2、事故致因理論,.,事故處理的原因,2、事故致因理論,對(duì)事故前的異常征兆是否能作出正確的判斷和反應(yīng)；一旦發(fā)生事故，是否能迅速地采取有效措施，防止事態(tài)惡化和擴(kuò)大事故；搶救措施和對(duì)負(fù)傷人員的急救措施是否妥善。,.,1）事故因果連鎖理論,事故連鎖理論,2、事故致因理論,.,海因里希致因理論解讀,事故致因理論的奠基,揭示了人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)作為事故發(fā)生的直接原因的本質(zhì),揭示了社會(huì)環(huán)境、人的性格對(duì)安全的影響作用,局限性單鏈?zhǔn)浇Y(jié)構(gòu)，描述簡(jiǎn)單化，除“不安全行為與狀態(tài)”與事故關(guān)系的絕對(duì)化其他各因素之間關(guān)系定量很難,2、事故致因理論,.,5.人員產(chǎn)生不安全行為的主要原因有：不正確的態(tài)度；缺乏知識(shí)或操作不熟練；身體狀況不佳；物的不安全狀態(tài)及不良的物理環(huán)境。,6.防止工業(yè)事故的四種有效的方法是：工程技術(shù)方面的改進(jìn)；對(duì)人員進(jìn)行說(shuō)服、教育；人員調(diào)整；懲戒。,海因里希工業(yè)安全公理,2、事故致因理論,.,8.企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)者有進(jìn)行事故預(yù)防工作的能力，并且能把握進(jìn)行事故預(yù)防工作的時(shí)機(jī)，因而應(yīng)該承擔(dān)預(yù)防事故工作的責(zé)任。,9.專業(yè)安全人員及車間干部、班組長(zhǎng)是預(yù)防事故的關(guān)鍵，他們工作的好壞對(duì)能否做好事故預(yù)防工作有影響。,10.除了人道主義動(dòng)機(jī)之外，下面兩種強(qiáng)有力的經(jīng)濟(jì)因素也是促進(jìn)企業(yè)事故預(yù)防工作的動(dòng)力：安全的企業(yè)生產(chǎn)效率越高，不安全的企業(yè)生產(chǎn)效率越低；事故后用于賠償及醫(yī)療費(fèi)用的直接經(jīng)濟(jì)損失，只不過(guò)占事故總經(jīng)濟(jì)損失的五分之一。,2、事故致因理論,.,2）博德事故因果連鎖理論,2、事故致因理論,.,博德事故因果連鎖理論分析,管理的重要性,安全投入得不到落實(shí)；安全技術(shù)安全本質(zhì)化較低。,安全管理內(nèi)容安全方針、政策、決策,安全目標(biāo)的制定；職員的配備；資料的利用；責(zé)任及職權(quán)的劃分；職工的選擇、訓(xùn)練、安排、指導(dǎo)及監(jiān)督；設(shè)備、器材及裝置的采購(gòu)、維修及設(shè)計(jì)。,2、事故致因理論,.,3）亞當(dāng)斯事故因果連鎖理論,2、事故致因理論,.,亞當(dāng)斯事故因果連鎖理論解讀,“事件的關(guān)鍵應(yīng)該在現(xiàn)場(chǎng)”,理論核心分析研究現(xiàn)場(chǎng)失誤背后的原因,事故現(xiàn)場(chǎng),管理現(xiàn)場(chǎng),當(dāng)天管理,日常管理,2、事故致因理論,.,4）北川徹三事故因果連鎖理論,2、事故致因理論,.,能量意外轉(zhuǎn)移理論,基本觀點(diǎn)事故是由于能量失去控制，而發(fā)生異常或意外釋放,代表人物,吉布森和哈登受傷的原因只能是某種能量向人體轉(zhuǎn)移，而事故則是一種能量的異?；蛞馔忉尫?麥克法蘭特所有傷害都不外乎以下兩種情況,2、事故致因理論,.,第一類接觸了超過(guò)機(jī)體組織抵抗力的某種形勢(shì)的過(guò)量能量；,第二種機(jī)體組織與周圍環(huán)境的正常能量交換受到干擾（如窒息、淹溺等）,傷害是由于轉(zhuǎn)移到人體的能量超過(guò)了局部或全身性損傷閾值而產(chǎn)生的。,傷害則是由于影響局部或全身性能量交換引起的,2、事故致因理論,.,失控能量,傷害,作用時(shí)間、頻率、作用集中程度,2、事故致因理論,.,兩類危險(xiǎn)源,系統(tǒng)中存在的、可能發(fā)生意外釋放的能量或危險(xiǎn)物質(zhì)。,常見第一類危險(xiǎn)源,（1）產(chǎn)生、供給能量的裝置和設(shè)備。,（2）使人體或物體具有較高勢(shì)能的裝置、設(shè)備和場(chǎng)所。,第一類危險(xiǎn)源,（3）能量載體,2、事故致因理論,.,（4）一旦失去控制可能產(chǎn)生巨大能量的裝置、設(shè)備、場(chǎng)所，如強(qiáng)烈放熱反映的化工裝置等。,（5）一旦失去控制可能發(fā)生能量蓄積或突然釋放的裝置、設(shè)備、場(chǎng)所，如壓力容器。,（6）危險(xiǎn)物質(zhì)，如各種有毒、有害、可燃燒爆炸的物質(zhì)等,（7）生產(chǎn)、加工、儲(chǔ)存危險(xiǎn)物質(zhì)的裝置、設(shè)備、場(chǎng)所。,（8）人體一旦與之接觸將導(dǎo)致能量意外釋放的物體,2、事故致因理論,.,導(dǎo)致約束、限制能量措施失效或破壞的各種不安全因素。,第二類危險(xiǎn)源,人失誤,人的行為偏離了預(yù)定的標(biāo)準(zhǔn)，人的不安全行為可看作人失誤的特例。誤開關(guān)是有毒氣體泄漏,物故障,由于設(shè)備性能底下，而不能實(shí)現(xiàn)預(yù)定功能的現(xiàn)象，物的不安全狀態(tài)可看作物故障的特例。,2、事故致因理論,.,環(huán)境因素,系統(tǒng)運(yùn)行環(huán)境，包括溫度、濕度、照明、粉塵、通風(fēng)換氣、噪聲、震動(dòng)等物理因素，以及企業(yè)和社會(huì)環(huán)境。,三方面因素相互作用相互影響,不良環(huán)境能造成人失誤和物故障，如潮濕加快設(shè)備腐蝕，設(shè)備強(qiáng)度下降；狹小空間造成手腳麻木。人失誤造成物故障，如超載起吊重物引起吊繩斷裂。,2、事故致因理論,.,兩類危險(xiǎn)源與事故,一起事故是兩類危險(xiǎn)源共同作用的結(jié)果，第一類危險(xiǎn)源是事故發(fā)生的前提，第二類危險(xiǎn)源的出現(xiàn)是第一類危險(xiǎn)源造成事故的必要條件。,因能量意外釋放而致事故,能量失控,人員接觸,設(shè)備故障,操作失誤,沒有意識(shí),操作失誤,.,能量意外轉(zhuǎn)移理論解讀,預(yù)防措施，防護(hù)措施：,合理能量的大小，能量的存儲(chǔ)在臨界量范圍內(nèi),穩(wěn)定能量的存在狀態(tài)，懸吊物固定牢固。,加強(qiáng)能量的監(jiān)控，壓力記、安全閥,加強(qiáng)管理，人員的防護(hù)，設(shè)備和能量載體與的間隔與隔離防護(hù),2、事故致因理論,.,能量意外轉(zhuǎn)移理論解讀,“約有10噸氯苯發(fā)生了爆炸”，造成人死亡，108名被震碎的玻璃劃傷的周邊群眾仍在醫(yī)院接受治療。,2009年7月15日凌晨，位于河南偃師市顧縣鎮(zhèn)的河南洛染股份有限公司發(fā)生爆炸事故，爆炸現(xiàn)場(chǎng)的廠房玻璃以及附近村莊的部分民房的玻璃均被震碎。,2、事故致因理論,.,事故解析能量意外釋放理論中的直接原因,108名被震碎的玻璃劃傷的周邊群眾；部分民房的玻璃均被震碎受破壞。,爆炸能量是以上事故的直接原因,約有10噸氯苯發(fā)生了爆炸，造成人死亡,人的原因、物的原因、管理的原因,2、事故致因理論,.,基于人對(duì)信息處理的人失誤事故模型,基本觀點(diǎn)人失誤會(huì)導(dǎo)致事故，而人失誤的發(fā)生是由于人對(duì)外界刺激（信息）的反應(yīng)失誤造成的。,什么是人失誤,皮特人的行為明顯偏離預(yù)定的要求的、或希望的標(biāo)準(zhǔn)，它導(dǎo)致不希望的時(shí)間拖延、困難、問題、麻煩、誤動(dòng)作、意外事件或事故,里格比人的行為的結(jié)果超出了某種可接受的界限,2、事故致因理論,.,人失誤與人的不安全行為,費(fèi)雷爾人失誤原因分析,超過(guò)人的能力的過(guò)負(fù)荷，工作方面的，環(huán)境方面的，心理負(fù)荷，立場(chǎng)方面,與外界刺激要求不一致的反應(yīng),不知道正確的方法或故意采取不恰當(dāng)?shù)男袨?2、事故致因理論,.,人失誤的分類,按照失誤的原因分類,隨機(jī)失誤由于人的行為或動(dòng)作的隨機(jī)性質(zhì)引起的人失誤,系統(tǒng)失誤由于系統(tǒng)的問題或人的不正常狀態(tài)引起的失誤；分兩種情況：工作任務(wù)的要求超出人的能力范圍；操作程序的問題。,偶發(fā)失誤偶然的過(guò)失行為，一些設(shè)計(jì)者管理者難以預(yù)料的意外行為。,2、事故致因理論,.,按照失誤的表現(xiàn)形勢(shì)分類,遺漏或遺忘,做錯(cuò)弄錯(cuò)，調(diào)整錯(cuò)誤，弄顛倒，沒按要求操作，沒按規(guī)定時(shí)間操作，無(wú)意識(shí)的動(dòng)作，不能操作,進(jìn)行規(guī)定以外的動(dòng)作,2、事故致因理論,.,按照人失誤發(fā)生的階段分類,設(shè)計(jì)失誤設(shè)計(jì)過(guò)程中的人失誤，設(shè)計(jì)計(jì)算錯(cuò)誤、方案錯(cuò)誤,操作失誤操作過(guò)程中的人失誤，基本種類,制造失誤參數(shù)不符，用料錯(cuò)誤、圖紙不符,維修失誤錯(cuò)誤拆卸、安裝機(jī)器設(shè)備,檢查失誤漏檢不合格額零部件,存儲(chǔ)運(yùn)輸失誤漏檢不合格額零部件,2、事故致因理論,.,人失誤與自身能力,社會(huì)人應(yīng)該具有那些能力,社交能力溝通能力、協(xié)作能力、禮儀常識(shí)、表達(dá)能力。,個(gè)人素質(zhì)知識(shí)儲(chǔ)備、實(shí)踐能力、創(chuàng)新能力、道德素養(yǎng)、自立能力。,其他能力高瞻遠(yuǎn)矚的眼光、堅(jiān)定不移的信念、積極樂觀的追求,安全人還應(yīng)該具有那些能力,生命至重的信念、明銳的觀察和感知能力、遇險(xiǎn)時(shí)的冷靜分析能力、對(duì)時(shí)局事態(tài)的判斷能力、積極勇敢的求生能力。,2、事故致因理論,.,影響個(gè)人能力的內(nèi)部因素,硬件狀態(tài),生理狀態(tài),身體狀態(tài),病理狀態(tài),生物節(jié)律,體重身高視力聽了觸覺,疾病精神異常等,藥理狀態(tài),藥物作用,心理狀態(tài)恐慌、焦慮、過(guò)于自信、憂傷、頭腦發(fā)熱、作業(yè)環(huán)境影響下的其他心理,軟件狀態(tài)技能熟練程度，以規(guī)則行動(dòng)能力及知識(shí)水平,2、事故致因理論,.,影響個(gè)人能力的外部因素,建筑學(xué)特征空間布局，空間大小，設(shè)備尺寸等,環(huán)境的質(zhì)量溫度、濕度、粉塵、噪聲等,勞動(dòng)與休息符合人的生物節(jié)律,人際關(guān)系避免孤立獨(dú)處、行動(dòng)單一等,福利待遇人的身心發(fā)展,工作性質(zhì)難度、強(qiáng)度、要求、繁復(fù)等,人機(jī)接口人機(jī)匹配、標(biāo)記信息、安全設(shè)施,2、事故致因理論,.,常見不安全行為,操作錯(cuò)誤、忽視警告,造成安全裝置失效,使用不安全設(shè)備，臨時(shí)使用不牢固的設(shè)施，使用無(wú)安全裝置的設(shè)備。,手代替工具操作,冒險(xiǎn)進(jìn)入危險(xiǎn)場(chǎng)所,攀、坐不安全位置（如平臺(tái)護(hù)欄、汽車擋板、吊車吊鉤）,在必須使用個(gè)人防護(hù)用品用具的作業(yè)或場(chǎng)合中忽視其作用,不安全裝束,2、事故致因理論,.,常見不安全心理,僥幸心理?！熬瓦@一次，不會(huì)發(fā)生什么問題”、“不會(huì)那么巧，災(zāi)難不會(huì)落到我頭上”,好奇心理。任憑好奇心和某種感情驅(qū)使做出某種舉動(dòng)，是一定會(huì)出事的。,習(xí)慣心理。好動(dòng)不好靜，自以為：總是這么干的，從沒有出過(guò)事故。,情緒波動(dòng)心理。有時(shí)因得意而充滿激情，有時(shí)又因失意而悲觀失望。,逞能心理。喜歡表現(xiàn)自我，盲目自信，遇到異常現(xiàn)象，仍自信以往的“經(jīng)驗(yàn)”。,厭倦心理。普遍職業(yè)心理問題。,2、事故致因理論,.,1）威格里斯沃思模型,在生產(chǎn)操作過(guò)程中，各種各樣的信息不斷地作用于操作者的感官，給操作者以“刺激”。若操作者能對(duì)刺激作出正確的響應(yīng)，事故就不會(huì)發(fā)生；反之，如果錯(cuò)誤或不恰當(dāng)?shù)仨憫?yīng)了一個(gè)刺激（人失誤），就有可能出現(xiàn)危險(xiǎn)。,2、事故致因理論,.,威格里斯沃思事故模型,2、事故致因理論,.,2）瑟利模型,把事故的發(fā)生過(guò)程分為危險(xiǎn)出現(xiàn)和危險(xiǎn)釋放兩個(gè)階段，這兩個(gè)階段各自包括一組類似人的信息處理過(guò)程，即知覺、認(rèn)識(shí)和行為響應(yīng)過(guò)程。在危險(xiǎn)出現(xiàn)階段，如果人的信息處理的每個(gè)環(huán)節(jié)都正確，危險(xiǎn)就能被消除或得到控制；反之，只要任何一個(gè)環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題，就會(huì)使操作者直接面臨危險(xiǎn)。,2、事故致因理論,.,瑟利模型,2、事故致因理論,.,六個(gè)問題,危險(xiǎn)出現(xiàn)有警告嗎可感知的異常,感覺到了這種警告嗎主觀能力外部影響,認(rèn)識(shí)到了這種警告嗎,知道如何避免危險(xiǎn)嗎,決定采取行動(dòng)嗎,能夠避免危險(xiǎn)嗎,2、事故致因理論,.,3）勞倫斯模型,針對(duì)金礦企業(yè)以人失誤為主因的事故模型，對(duì)一般礦山企業(yè)和其他企業(yè)中比較復(fù)雜的事故情況也普遍適用。,勞倫斯模型適用于類似礦山生產(chǎn)的多人作業(yè)生產(chǎn)方式。,2、事故致因理論,.,勞倫斯模型,2、事故致因理論,.,初期警告對(duì)于生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)的某人（行為人）來(lái)說(shuō)，關(guān)于危險(xiǎn)出現(xiàn)的信息。,接受警告失誤不足以引起注意、外界干擾分散了注意、本身沒有注意,初期警告,警告反應(yīng),識(shí)別警告失誤,警告反應(yīng)失誤,二次警告,接受警告失誤,管理失誤,NO,識(shí)別警告失誤缺乏經(jīng)驗(yàn)知識(shí),警告反應(yīng)失誤麻痹大意、置之不理，估計(jì)不足、判斷失誤,二次警告行為人向他人發(fā)出警告,2、事故致因理論,.,動(dòng)態(tài)變化理論,1）擾動(dòng)起源事故理論,將事故看做由事件鏈中的擾動(dòng)開始，以傷害或損害為結(jié)束的過(guò)程。這種事故理論也叫做“P理論”。,將生產(chǎn)活動(dòng)看做是一個(gè)自覺或不自覺地指向某種預(yù)期的或意外的結(jié)果的事件鏈，它包含生產(chǎn)系統(tǒng)元素間的相互作用和變化著的外界的影響。,2、事故致因理論,.,2、事故致因理論,.,2）變化失誤理論,約翰遜認(rèn)為：事故是由意外的能量釋放引起的，這種能量釋放的發(fā)生是由于管理者或操作者沒有適應(yīng)生產(chǎn)過(guò)程中物的或人的因素的變化，產(chǎn)生了計(jì)劃錯(cuò)誤或人為失誤,2、事故致因理論,.,2、事故致因理論,.,1、事故與人的關(guān)系,(一)性格與事故的關(guān)系,性格是指人在生活過(guò)程中所形成的對(duì)現(xiàn)實(shí)的穩(wěn)定的態(tài)度以及與之相適應(yīng)的習(xí)慣化了的行為方式。,2、事故致因理論,人對(duì)信息處理的影響因素,.,1、事故與人的關(guān)系,具有事故傾向性的性格特征主要有：攻擊性性格，妄自尊大。驕傲自滿，喜歡冒險(xiǎn)、挑釁，爭(zhēng)強(qiáng)好勝，不采納別人意見。性情孤僻。這種人固執(zhí)己見，心胸狹窄，對(duì)人冷漠，人際關(guān)系不好。性情不穩(wěn)定。這種人易受情緒感染、支配，容易沖動(dòng)受情緒影響長(zhǎng)時(shí)間不能平靜。抑郁型性格。這類入主導(dǎo)心境抑郁、浮跺不安，由于長(zhǎng)期心境悶悶不樂。精神不振，導(dǎo)致大腦皮層不能建立良好的興奮灶，干什么事情都引不起興趣，很容易出事故。,2、事故致因理論,.,馬虎型性格。這種人對(duì)待工作往往馬虎、敷衍、粗心。這種性格常是引起事故的直接原因。輕率型性格。這種人在緊急或困難條件下可表現(xiàn)出驚慌失措、優(yōu)柔寡斷或輕率決定、魯莽行事。遲鈍型性格。具有這種性格的人感知、思維或運(yùn)動(dòng)遲鈍，不愛活動(dòng)。懶惰。出于在工作中反應(yīng)遲鈍、無(wú)所用心。膽怯型件格。有這種性格的人，懦弱、膽怯、沒有主見。由于遇事愛退縮，不敢堅(jiān)持原則，人云亦云，不辨是非，不負(fù)責(zé)任，因此，在某些特定情況下，也很容易發(fā)生事故。,1、事故與人的關(guān)系,2、事故致因理論,.,1、事故與人的關(guān)系,(二)事故與心理狀態(tài)的關(guān)系,認(rèn)識(shí)過(guò)程感覺、知覺、記憶、想像、思維情感過(guò)程滿意或不滿意、愉快或不愉快的態(tài)度體驗(yàn)意志過(guò)程自覺地確定目標(biāo)并力求加以實(shí)現(xiàn)的心理過(guò)程,2、事故致因理論,.,1、事故與人的關(guān)系,感覺、知覺與安全,感覺是客觀事物直接作用于人的感覺器官，在人腦中所產(chǎn)生的對(duì)事物的個(gè)別屬性的反映。,人的感覺基本上可分為兩類：一是來(lái)自外部感官的，如視覺、聽覺、嗅覺、味覺和皮膚覺，稱為外部感覺；二是來(lái)自身體內(nèi)部感官的如運(yùn)動(dòng)覺、平衡覺、痛覺、疲勞覺、饑俄覺、渴覺等，稱為內(nèi)部感覺。,2、事故致因理論,.,1、事故與人的關(guān)系,知覺是客觀事物直接作用于人的感覺器官后，人腦對(duì)客觀事物整體的反映。,對(duì)物的知覺空間知覺。它反映物體的形狀、大小、深度、方位等。時(shí)間知覺。它反映客觀現(xiàn)象的持續(xù)性、順序性和速度。運(yùn)動(dòng)知覺。它反映物體的空間位移和位移的快慢。,社會(huì)知覺是人們對(duì)人的知覺。對(duì)個(gè)人的知覺。人們通過(guò)對(duì)一個(gè)人的外表和語(yǔ)言來(lái)認(rèn)識(shí)這個(gè)人的心理特點(diǎn)和品性。人際知覺。自我知覺。覺常容易出差錯(cuò)。人們帶著情感成分對(duì)人與人之間關(guān)系進(jìn)行認(rèn)識(shí)。,2、事故致因理論,.,1、事故與人的關(guān)系,知覺的選擇性,人只是對(duì)少數(shù)刺激知覺得很清楚，而對(duì)其余的刺激知覺得比較模糊。這種特性稱為知覺的選擇性。知覺得特別清楚的部分稱為知覺的對(duì)象，知覺得比較模糊的部分稱為知覺的背景。,2、事故致因理論,.,1、事故與人的關(guān)系,知覺的理解性,2、事故致因理論,.,1、事故與人的關(guān)系,【案例】孔子的一位學(xué)生在煮粥時(shí)，發(fā)現(xiàn)有骯臟的東西掉進(jìn)鍋里去了。他連忙用湯匙把它撈起來(lái)，正想把它倒掉時(shí)，忽然想到，一粥一飯都來(lái)之不易啊。于是便把它吃了。剛巧孔子走進(jìn)廚房，以為他在偷食，便教訓(xùn)了那位負(fù)責(zé)煮食的同學(xué)。經(jīng)過(guò)解釋，大家才恍然大悟?？鬃雍芨锌恼f(shuō)：我親眼看見的事情也不確實(shí)，何況是道聽途聽呢？,2、事故致因理論,.,1、事故與人的關(guān)系,人產(chǎn)生不安全行為的感知覺原因,警告信息缺乏足夠的誘引效應(yīng)，即信息缺乏吸引操作者的注意轉(zhuǎn)移的效應(yīng)。,感知的滯后效應(yīng)。,判別失誤。,知覺能力缺陷。由于操作者感覺通道有缺陷不能全面感知知覺對(duì)象的本質(zhì)特征。,信息歪曲和遺漏。,錯(cuò)覺。,2、事故致因理論,.,1、事故與人的關(guān)系,2、事故致因理論,.,情緒、情感與安全,1、事故與人的關(guān)系,2、事故致因理論,情緒和情感是一種常見的心理現(xiàn)象，它不