體外循環(huán)麻醉

.,Version:3Mar2015,體外循環(huán)麻醉,.,心功能級(jí)者：丙泊酚、咪達(dá)唑侖、芬太尼。（均有不同程度的心肌抑制作用，用量過大，注射速度過快時(shí)，可引起心動(dòng)過速和低血壓。）心功能級(jí)低下者：可選用安定、依托咪酯、芬太尼、舒芬太尼等作麻醉誘導(dǎo)劑。（對(duì)心血管功能影響均較輕微）。,2020/5/23,麻醉誘導(dǎo),.,心動(dòng)過緩或竇房結(jié)功能差者，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全病人：可改用小劑量氯胺酮誘導(dǎo)，對(duì)維持血壓和心率較容易。紫紺型先天性心臟病人可選用氯胺酮加芬太尼作麻醉誘導(dǎo)。氯胺酮可增加周圍循環(huán)阻力，而芬太尼可抑制肺循環(huán)阻力升高。目的是使體循環(huán)壓力大于肺循環(huán)，減少右向左分流。,2020/5/23,.,先心有左向右分流的病人，二尖瓣關(guān)閉不全或主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全且返流量大的病人等循環(huán)時(shí)間延長(zhǎng)者，麻醉誘導(dǎo)時(shí)宜采用小劑量，低濃度，慢速度的誘導(dǎo)。防波動(dòng)。,2020/5/23,.,強(qiáng)效吸入麻醉劑對(duì)心肌有抑制作用，使心肌收縮力減弱，心肌耗氧量下降。異氟醚可使心率增加，且有強(qiáng)力血管擴(kuò)張作用，同時(shí)也使冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張，可引起“冠脈竊血”現(xiàn)象。氣管插管要求RPP停機(jī)械通氣-調(diào)節(jié)氧流量為50-200ml/min，呼吸囊充氣。后并行階段（腔靜脈開放后）：機(jī)體逐漸脫離體外循環(huán)機(jī)，向心臟自主做功及呼吸機(jī)輔助呼吸過渡，溫度滿意，循環(huán)平穩(wěn)，脈壓差大于30mmHg，CVP接近轉(zhuǎn)流前水平，后并行時(shí)間達(dá)到心肌阻斷時(shí)間的1/4-1/3時(shí)即可以減流量，減流量時(shí)應(yīng)打開呼吸機(jī)供氧。,2020/5/23,.,13.主動(dòng)脈阻斷多在肛溫降至30以下時(shí)進(jìn)行。（術(shù)中多觀察臺(tái)上和灌注師的配合，降溫到顫時(shí)即阻斷）主動(dòng)脈阻斷后行主動(dòng)脈根部灌注心臟停跳液，（若為主動(dòng)脈瓣反流嚴(yán)重則需要切開主動(dòng)脈分別于左右冠脈開口灌注停跳液）以使心電機(jī)械活動(dòng)迅速停止，達(dá)到心肌保護(hù)的目的。,2020/5/23,.,但此時(shí)心肌尚有無氧代謝，因此應(yīng)每間隔2030分鐘或出現(xiàn)心電活動(dòng)時(shí)，再次灌注心臟停跳液，將代謝產(chǎn)物沖洗出來。（成人停跳液一般為4攝氏度的含鉀溶液，與4攝氏度的血液以1：4灌注，起到營養(yǎng)心肌，阻止心肌電活動(dòng)，保護(hù)心肌的作用）,.,14.體外循環(huán)中應(yīng)維持MAP在50-90mmHg體溫降至22以下時(shí)MAP可維持在40-50mmHg選擇性腦灌注時(shí)可維持橈動(dòng)脈壓力在30-40mmHg左右CVP612cmH2OSCP期間應(yīng)密切關(guān)注患者頭面部顏色、瞳孔、及眼壓變化。,2020/5/23,SCP:深低溫停循環(huán)選擇性腦灌注,.,15.伴有頸動(dòng)脈狹窄的患者（或術(shù)前為高血壓患者），MAP應(yīng)維持偏高水平(10.66-12kPa)，同時(shí)還要注意保持PaCO2接近正常。16.體外循環(huán)開始10分鐘內(nèi)即應(yīng)有充分尿量。少尿時(shí)(尿量5g/kg/分。以減低周圍血管阻力，減輕左心負(fù)擔(dān)，增加心排出量；有利于機(jī)器余血輸入體內(nèi)；加強(qiáng)利尿有利于將體內(nèi)多余的水及早排出（多使用超濾技術(shù)）。,2020/5/23,四.終止體外循環(huán),.,復(fù)溫后應(yīng)勤查血?dú)猓舫霈F(xiàn)低鉀應(yīng)及時(shí)糾正，根據(jù)經(jīng)驗(yàn)如果復(fù)溫時(shí)出現(xiàn)低鉀則細(xì)胞內(nèi)鉀離子濃度更低，對(duì)心臟復(fù)跳極為不利，若鉀離子偏高，則可予以利尿，堿化尿液，必要時(shí)使用胰島素，一般血鉀小于7mmol/l一般不會(huì)影響復(fù)跳。,.,排氣：心臟切口縫合完畢即可進(jìn)行排氣（主要是肺靜脈中的氣體）。應(yīng)置患者頭低30度,以防空氣栓塞。同時(shí)減低灌注流量，降低灌注壓。并重新開始正壓通氣。手控人工呼吸2-3次，檢查肺的順應(yīng)性。肺的順應(yīng)性差時(shí)，可應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑。,2020/5/23,.,開放主動(dòng)脈后：可視具體情況靜脈輸注腎上腺素，血管擴(kuò)張藥減輕心臟的前后負(fù)荷，也擴(kuò)張冠狀血管和肺血管，即使血壓偏低也必須用；加用腎上腺素用量，維持血壓。主動(dòng)脈開放后，冠狀動(dòng)脈再灌注時(shí)，可靜脈緩慢注射利多卡因l2mg/kg，并持續(xù)靜脈輸注(1mg/kg)，直至心跳恢復(fù)。,2020/5/23,.,除顫：開放升主動(dòng)脈阻斷鉗后，若心臟不能自動(dòng)復(fù)跳，室顫時(shí)可用10-30J的直流電電擊除顫。粗大-電除顫5-10J-必要20J；細(xì)，心臟膨脹較大-異丙腎上腺0.01-0.02mg或腎上腺素0.01-0.02mg；如血壓下降復(fù)跳困難-增加灌注壓。（心臟復(fù)跳時(shí)應(yīng)適當(dāng)提高灌注壓，使得冠脈得到充足的血液供應(yīng)，將冠脈中的代謝產(chǎn)物沖出，利于心臟復(fù)跳，此時(shí)可與灌注師配合共同調(diào)整血壓）除顫前應(yīng)查血?dú)饧半x子，如不正常，應(yīng)立即給以糾正，保證在生理?xiàng)l件下復(fù)蘇成功。復(fù)跳后應(yīng)保持一段時(shí)間心臟處于無負(fù)荷跳動(dòng)，以利心肌功能恢復(fù)。,2020/5/23,.,輔助循環(huán)：復(fù)蘇后開放上、下腔阻斷帶，使完全體外循環(huán)轉(zhuǎn)變成為并行循環(huán)，以輔助心臟搏動(dòng)，降低心臟負(fù)擔(dān)。心內(nèi)操作時(shí)間越長(zhǎng)，需要輔助循環(huán)的時(shí)間也越長(zhǎng),以利心臟代謝及功能的恢復(fù)。,2020/5/23,.,心跳恢復(fù)后立即出現(xiàn)的心動(dòng)過緩多與低溫、低氧血癥及從心臟停跳液來的高鉀、高鎂血癥有關(guān)，輔助循環(huán)一段時(shí)間后多可恢復(fù)。若出現(xiàn)P-R間期延長(zhǎng)或完全性房室傳導(dǎo)阻滯則應(yīng)安置起搏器，以提高心率。,2020/5/23,.,停止體外循環(huán)：停機(jī)的條件：體溫達(dá)36；平均動(dòng)脈壓6080mmHg；手術(shù)野無重要出血；血?dú)夥治鰣?bào)告正常；血離子正常；無嚴(yán)重心律紊亂。,2020/5/23,.,減少動(dòng)脈灌注流量時(shí)，血壓變化不明顯血色素成人80g/l，CVP基本接近轉(zhuǎn)流前水平在灌注師開始減少灌注流量時(shí)就應(yīng)該及時(shí)給予機(jī)械通氣停機(jī)前可使用血管擴(kuò)張藥與利尿藥，如硝普鈉、速尿等，使人工心肺機(jī)內(nèi)存血逐漸減少，對(duì)人體實(shí)現(xiàn)正平衡。,.,體外循環(huán)并發(fā)癥及預(yù)防措施1、術(shù)后低心排綜合征(LCOS)：低血壓周圍血管阻力升高組織灌注不足,.,點(diǎn)擊添加文本,點(diǎn)擊添加文本,點(diǎn)擊添加文本,點(diǎn)擊添加文本,添加文本,低血容量,血管舒縮功能失常,心肌功能損害,心臟壓塞,電解質(zhì)酸堿紊亂,.,客觀指標(biāo)：動(dòng)脈收縮壓小于90mmHg，脈壓差小于20mmHg，平均動(dòng)脈壓小于70-80mmHg，CVP大于15，尿量小于0.5-1ml/kg.h，心臟指數(shù)小于2-2.2，頑固性代謝性酸中毒，乳酸持續(xù)增高。,.,主要臨床表現(xiàn)：末梢灌注不良、肢端濕冷、肺淤血和低氧合狀態(tài)、腎灌注不良和少尿、代謝性酸中毒。處理方法：去除誘因?yàn)橹鳎幬锘驒C(jī)械為輔助！有效的鎮(zhèn)靜、適當(dāng)?shù)慕禍?、?zhǔn)確的機(jī)械通氣輔助可以保證機(jī)體足夠氧供的前提下降低氧耗。,若聯(lián)合使用多巴胺、多巴酚丁胺、米力農(nóng)、腎上腺素等藥物仍不能緩解LCOS，則可考慮進(jìn)行IABP甚至心室輔助治療。,.,2、預(yù)防措施術(shù)前充分調(diào)整心功能盡量縮短主動(dòng)脈阻斷時(shí)間及CPB時(shí)間開放升主動(dòng)脈前要充分排氣維持血?dú)狻㈦娊赓|(zhì)指標(biāo)正常，術(shù)中維持合適的灌注平衡，改善組織灌注，盡量減少酸中毒，徹底止血，保持引流管通暢，防止心臟壓塞。,.,2、急性腎功能不全預(yù)防及治療措施：術(shù)前有腎功能不全患者，術(shù)中術(shù)后應(yīng)采取相應(yīng)的措施。對(duì)于年齡大于65歲，術(shù)前已有腎功能損害者，可在開胸建立體外循環(huán)時(shí)給予呋塞米20-40mg，轉(zhuǎn)流中根據(jù)尿量多少再追加。,.,術(shù)中維持較高灌注壓力，保證腎臟的充分灌注。術(shù)前已有腎功能不全者，術(shù)后出現(xiàn)無尿或肌酐進(jìn)行性升高，應(yīng)及早行血透治療。,.,3、肺功能不全體外循環(huán)后肺損傷的原因及機(jī)制：多巨核細(xì)胞的激活，中性粒細(xì)胞-肺內(nèi)皮細(xì)胞的粘附，中性粒細(xì)胞彈性蛋白酶，氧自由基，花生四烯酸等的作用。,.,預(yù)防及處理措施：1、一般性措施（主要為體外措施）2、藥物：皮質(zhì)類固醇，烏司他丁3、白細(xì)胞濾除4、體外管道改進(jìn)5、超濾技術(shù)6、體外循環(huán)中維持機(jī)械通氣,.,4、腦部并發(fā)癥臨床表現(xiàn)：神經(jīng)心理改變術(shù)后瞻望認(rèn)知功能變化抑郁癥腦卒中（腦血管栓塞，急性顱內(nèi)出血）。