脅痛中醫(yī)臨床路徑

1、脅痛（膽囊結(jié)石）中醫(yī)臨床路徑（2018年版）路徑說明：本路徑適合于西醫(yī)診斷為膽囊結(jié)石的住院患者。一、脅痛（膽囊結(jié)石）中醫(yī)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象中醫(yī)診斷：第一診斷為：脅痛（TCD編碼：BNG010）。西醫(yī)診斷：第一診斷為：膽囊結(jié)石（ICD-10編碼:K80.203）。（二）診斷依據(jù)疾病診斷（1）中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)脾胃病分會(huì)發(fā)布的膽囊炎中醫(yī) 診療專家共識(shí)意見（2017）。（2）西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)消化系統(tǒng)疾病專業(yè)委員會(huì)發(fā) 布的膽石癥中西醫(yī)結(jié)合診療共識(shí)意見（2017年）、中華消化雜志編輯委員會(huì)發(fā) 布的中國慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石內(nèi)科診療共識(shí)意見（2014年）。分

2、期診斷（1）急性發(fā)作期（2）慢性進(jìn)展期證候診斷參考中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)脾胃病分會(huì)發(fā)布的膽囊炎中醫(yī)診療專家共識(shí)意見 （2017）。脅痛（膽囊結(jié)石）臨床常見證候：肝郁氣滯證肝膽濕熱證瘀血阻絡(luò)證肝絡(luò)失養(yǎng)證（三）治療方案的選擇參考中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)消化系統(tǒng)疾病專業(yè)委員會(huì)發(fā)布的膽石癥中西醫(yī)結(jié) 合診療共識(shí)意見（2017年）、中華消化雜志編輯委員會(huì)發(fā)布的中國慢性膽囊炎、 膽囊結(jié)石內(nèi)科診療共識(shí)意見（2014年）。診斷明確，第一診斷為脅痛病（膽囊結(jié)石）?；颊哌m合并接受中醫(yī)治療。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日V14天（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)第一診斷為脅痛(膽囊結(jié)石)的患者。疾病分期屬于急性發(fā)作期或慢性進(jìn)展期之一。中醫(yī)辨證為肝郁氣滯證，或肝

3、膽濕熱證、瘀血阻絡(luò)證、肝絡(luò)失養(yǎng)證之一者?；颊咄瑫r(shí)患有其他疾病，但在住院其間其治療不影響第一診斷臨床路徑的 實(shí)施者，可以進(jìn)入本路徑?；颊咴敢饨邮鼙局委煼桨浮Ｖ嗅t(yī)證候?qū)W觀察脅痛(膽囊結(jié)石)以實(shí)證為主，辨證時(shí)四診合參，通過收集本病的主癥、次 癥，以及觀察體征、舌、脈的特點(diǎn)，明確中醫(yī)證候。同時(shí)也需注意中醫(yī)證候的動(dòng) 態(tài)變化。入院檢查項(xiàng)目必需的檢查項(xiàng)目血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、血液C反應(yīng)蛋白、血糖、電解質(zhì)、血清淀粉酶 及尿淀粉酶、肝膽胰脾B超；出凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間、糞常規(guī)及潛血試驗(yàn)； 心電圖、胸片及心肌酶譜?？蛇x擇的檢查項(xiàng)目：根據(jù)病情需要而定，如上腹部平掃及增強(qiáng)CT、上腹 部MRI(核磁共振)、MRC

4、P (磁共振胰膽管造影)、肺功能、血?dú)夥治?、血培養(yǎng)、 其他體液培養(yǎng)、腫瘤標(biāo)記物、感染性疾病篩查等。治療方法辨證選擇口服中藥湯劑、中成藥肝郁氣滯證：疏肝理氣，柔肝止痛為主。肝膽濕熱證：疏肝利膽，清熱利濕為主。瘀血阻絡(luò)證：活血祛瘀、通絡(luò)止痛為主。肝絡(luò)失養(yǎng)證：養(yǎng)陰柔肝，理氣止痛為主。辨證選擇靜脈滴注中藥注射液其他中醫(yī)特色治療依據(jù)病情需要選擇中醫(yī)特色療法，如：針灸療法耳穴療法中藥灌腸療法藥物貼敷療法西藥治療護(hù)理調(diào)攝（九）出院標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到疾病療效治愈/顯效標(biāo)準(zhǔn)或中醫(yī)證候痊愈/顯效標(biāo)準(zhǔn)。沒有需要繼續(xù)住院治療的并發(fā)癥。（十）變異及原因分析病情加重，需要延長住院時(shí)間，增加住院費(fèi)用。合并有其他系統(tǒng)疾病者，住院期間病

5、情加重，需要特殊處理，導(dǎo)致住院時(shí) 間延長、費(fèi)用增加。疾病演變出現(xiàn)如急性腹膜炎、急性膽囊穿孔、重癥急性胰腺炎等急腹癥、 膽囊十二指腸痿、或膽囊結(jié)腸痿等需采取手術(shù)治療者退出本臨床路徑。治療過程中發(fā)生了病情變化，出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，退出本路徑。因患者或家屬的意愿而影響本臨床路徑的執(zhí)行者退出本路徑。二、脅痛（膽囊結(jié)石）中醫(yī)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院表單適用對(duì)象：第一診斷為脅痛（膽囊結(jié)石）（TCD編碼：BNG010、ICD-10編碼:K80.203）患者姓名：性別：年齡：門診號(hào)：住院號(hào)：發(fā)病時(shí)間：年月日時(shí)分 住院日期年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：V14天實(shí)際住院日：天時(shí)間年月日（入院第1天）主 要 診 療 工作口

6、病史采集和體格檢查米集中醫(yī)四診信息口完成病歷書寫口進(jìn)行中醫(yī)證候診斷口急診檢查申請(qǐng)口評(píng)估患者全身狀況及合并癥口完善常規(guī)檢查口向患者或其受托人交待病情重 點(diǎn)八、 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑外科護(hù)理常規(guī)口分級(jí)護(hù)理口禁食或流食口吸氧（必要時(shí)）測(cè)BP、P、R Q2H （必要時(shí)）口中藥湯劑辨證論治口中成藥（口口服中成藥靜脈注射劑）西藥口抗生素（口使用口未使用）解痙藥（口使用 口未使用）口原劑量口劑量增加口劑量減少口止痛藥（口使用 口未使用）口原劑量口劑量增加口劑量減少口中醫(yī)特色療法口針灸療法耳穴療法口中藥灌腸療法藥物貼敷療法臨時(shí)醫(yī)囑口血、尿、大便常規(guī)+潛血口肝腎功能、血液C反應(yīng)蛋白、電解質(zhì)、 血糖、血淀粉酶、尿淀粉酶

7、、出凝血時(shí)間、 凝血酶原時(shí)間、心肌酶譜，感染性疾病篩 查、腫瘤標(biāo)記物、血?dú)夥治隹诟文懸绕⒊?、心電圖、胸片口超聲心動(dòng)、肺功能、腹部CT、MRCP （必 要時(shí)）口必要時(shí)手術(shù)治療主要護(hù)理工作口協(xié)助患者及家屬辦理入院手續(xù)進(jìn)行入院宣教 口發(fā)放臨床路徑告知書靜脈抽血、標(biāo)本采集 口飲食指導(dǎo)、心理護(hù)理生命體征監(jiān)測(cè)、出入量記錄病情變異記錄口無口有，原因：1.2.責(zé)任護(hù)士時(shí)間簽名醫(yī)師時(shí)間簽名時(shí)間年月日（第23天）年月日（住院第47天）口上級(jí)醫(yī)師查房，明確下一步診療計(jì)劃口上級(jí)醫(yī)師查房口完成入院檢查口完成三級(jí)查房記錄主口確認(rèn)化驗(yàn)檢查結(jié)果并制定相應(yīng)處理措口確定診斷、評(píng)估病情要施口療效評(píng)估診口膽囊影像評(píng)估口中醫(yī)辨證及方

8、藥調(diào)整療口完成當(dāng)日病程和查房記錄口完成病程和查房記錄工口向患者或其受托人交待病情、診療計(jì)劃口新的診療措施作口向患者或其受托人交待病情、療效、診療 方案長期醫(yī)囑長期醫(yī)囑口相關(guān)臟器功能的維護(hù)新的治療措施口中藥湯劑辨證論治口飲食調(diào)整中成藥（口服中成藥靜脈注射劑）口中醫(yī)辨證及方藥調(diào)整西藥口中藥湯劑辨證論治口抗生素（口使用口未使用）中成藥（口服中成藥靜脈注射劑）解痙藥（口使用 口未使用）西藥口原劑量口劑量增加口劑量減少口抗生素（口使用口未使用）重口止痛藥（口使用 口未使用）解痙藥（口使用 口未使用）點(diǎn)八、口原劑量口劑量增加口劑量減少口原劑量口劑量減少醫(yī)口中醫(yī)特色療法口止痛藥（口使用 口未使用）囑口針灸療

9、法耳穴療法口原劑量口劑量減少口中藥灌腸療法E物貼敷療法口中醫(yī)特色療法口針灸療法耳穴療法臨時(shí)醫(yī)囑：口繼續(xù)完善相關(guān)檢查口中藥灌腸療法E物貼敷療法口根據(jù)檢查結(jié)果確定新的檢查項(xiàng)目臨時(shí)醫(yī)囑：口相關(guān)科室會(huì)診口復(fù)查血常規(guī)口必要時(shí)手術(shù)治療口復(fù)查肝功、電解質(zhì)口血及膽汁微生物培養(yǎng)（選用）口復(fù)查膽囊影像檢查口生命體征監(jiān)測(cè)、出入量記錄口生命體征監(jiān)測(cè)、出入量記錄主要口協(xié)助完成相關(guān)檢查口基本生活和心理護(hù)理護(hù)理口基本生活和心理護(hù)理口病情進(jìn)展教育工作口監(jiān)督患者用藥口觀察患者病情變化，如有異常及時(shí)向醫(yī)生定時(shí)巡視病房，匯報(bào)病情口無口有，原因：口無口有，原因：變異1.1.記錄2.2.責(zé)任護(hù)士簽名時(shí)間時(shí)間醫(yī)師簽名時(shí)間時(shí)間日期年月日（

10、住院第811天）年月日（住院第1214天，出院日）主 要 診 療工 作口療效觀察和評(píng)估口膽囊影像評(píng)估口中醫(yī)辨證及方藥調(diào)整口完成病程和查房記錄下一步診療計(jì)劃口復(fù)查異?；?yàn)指標(biāo)口對(duì)患者堅(jiān)持治療和預(yù)防復(fù)發(fā)進(jìn)行宣教口上級(jí)醫(yī)師查房、確定能否出院口通知患者及家屬出院口向患者及家屬交代出院后注意事項(xiàng)口準(zhǔn)備出院帶藥口開具出院診斷書口主管醫(yī)師擬訂隨訪計(jì)劃如果患者不能出院，在病程記錄中說明原 因和繼續(xù)治療的方案。重 點(diǎn)八、 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑：口飲食調(diào)整口護(hù)理級(jí)別調(diào)整口治療措施調(diào)整口中藥湯劑辨證論治口中成藥（口口服中成藥靜脈注射劑）西藥口抗生素（口使用口未使用）解痙藥（口使用 口未使用）口原劑量口劑量減少口止痛藥（口使用 口未使用）口原劑量口劑量減少口中醫(yī)特色療法口針灸療法耳穴療法口中藥灌腸療法藥物貼敷療法臨時(shí)醫(yī)囑：口相關(guān)科室會(huì)診口必要時(shí)復(fù)查血常規(guī)、肝功能、電解質(zhì) 口必要時(shí)膽囊影像檢查長期醫(yī)囑：口停止所有長期醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：口開具出院醫(yī)囑口出院帶約主要護(hù)理工作口基本生活和心理護(hù)理 口監(jiān)督患者用藥口基本生活和心理護(hù)理 安撫疏導(dǎo)，健康教育 口協(xié)助完成相關(guān)檢查出院宣教口幫助患者辦理出院手續(xù)、交費(fèi)等事宜口領(lǐng)取