隆德概念最詳細.ppt

“隆德概念”給予我們的啟示,蘇州大學附屬瑞華醫(yī)院蔡湛,生理,正常情況下腦循環(huán)的灌注壓為80-100mmHg。平均動脈壓降低或顱內(nèi)壓升高都可以使腦的灌注壓降低。但當平均動脈壓在60-140mmHg范圍內(nèi)變化時，腦血管可通過自身調(diào)節(jié)的機制使腦血流量保持恒定。平均動脈壓降低到60mmHg以下時，腦血流量就會顯著減少，引起腦的功能障礙。反之，當平均動脈壓超過腦血管自身調(diào)節(jié)的上限時，腦血流量顯著增加。腦灌注壓（cerebralperfusionpressure,CPP）=MAP-ICP,針對顱高壓治療,歸為兩類1控制顱內(nèi)高壓為靶目標性治療（ICP-targeted）：控制性過度通氣、高滲性脫水2維持腦灌注壓/腦血流量為靶目標性的治療（CPP/CBF-targeted）：藥物性提升血壓增加CPP，改善CBF,1.為什么“過度”強調(diào)提高腦的灌注壓（Cerebralperfusionpressure,CPP）會加重創(chuàng)傷性的腦水腫？2.已經(jīng)處于昏迷的重型顱腦創(chuàng)傷病人，為什么還要給予嗎啡、咪唑安定的藥物治療？,問題1：為什么“過度”強調(diào)提高腦的灌注壓（CPP）會加重創(chuàng)傷性的腦水腫？,維持人類大腦的正常功能需要付出高昂的成本：人類大腦的重量只占體重的2%，而腦的供血量卻占有15-20%的心輸出量。腦血流量必須處于Constantstate，并且不滿足于Starling定律。,完整的血腦屏障（bloodbrainbarrier，BBB）,星狀細胞與血管內(nèi)皮細胞的相互作用,血腦屏障：腦毛細血管與腦膠質(zhì)細胞之間形成的血漿與腦細胞屏障；脈絡膜叢形成的血漿與腦脊液屏障。作用，破壞，卻可以被利用。,腦容量調(diào)節(jié),1主要依賴BBB特點：低液壓傳導、低通透性（5700mmHg）、溶質(zhì)的高滲透壓，腦灌注壓影響極小2腦脊液的水轉(zhuǎn)送：十分有限，腦損傷時的水腫液無法移除3腦血流量（CBF）及腦血容量（CBV）調(diào)節(jié)：腦血流量精細調(diào)節(jié)，其一是持續(xù)穩(wěn)定向大腦提供氧和葡萄糖，其二是對顱內(nèi)壓進行調(diào)節(jié)：毛細血管靜水壓及腦血容量（腦靜脈含有70%的腦血容量）,腦灌注壓,腦血流量,A,A1,A2,腦血管的自動調(diào)節(jié)功能,Constantstate,4腦血管壓力自動調(diào)節(jié)：目的維持維持毛細血管靜水壓恒定5CO2腦血流調(diào)節(jié)：嚴重顱腦損傷病人，腦血管CO2調(diào)節(jié)功能受損，作用有限6代謝性腦血流調(diào)節(jié)：“巴比妥昏迷”，依賴于完好的腦血管的CO2調(diào)節(jié)功能,腦灌注壓,腦血流量,A,A1,A2,B,腦血管自動調(diào)節(jié)功能的損傷,腦灌注壓,腦血流量,A,A1,A2,B,C,腦血管自動調(diào)節(jié)功能的損傷,AB,AB,當腦灌注壓下降時，通過主動的血管擴張，CPP從AB點降至AC，進而維持腦血流量,正常的腦容量：,Vtotal=Vbrain+Vblood+Vcsf85%5%10%,腦創(chuàng)傷后腦容量的調(diào)節(jié),Vtotal=Vbrain+Blood+Vcef+Vmassleision,腦創(chuàng)傷后腦容量的調(diào)節(jié),Vtotal=Vbrain+Vblood+Vcef+Vmassleision,ICP,腦創(chuàng)傷后腦容量的調(diào)節(jié),Vtotal=Vbrain+Vblood+Vcef+Vmassleision,ICP,腦血流減少、腦缺血。,腦創(chuàng)傷后腦容量的調(diào)節(jié),Vtotal=Vbrain+Vblood+Vcef+Vmassleision,ICP,腦組織受到擠壓、腦疝的形成,理想的治療方法通過某些藥物減少腦血容量，盡可能避免腦血流量減少。腦靜脈系統(tǒng)占70%，該藥物最好是主要收縮腦靜脈血管，而對毛細血管阻力端的作用極小，并且在腦血管的CO2調(diào)節(jié)功能受損時仍能發(fā)揮作用,“去大骨瓣減壓”導致腦膨脹，并且腦腫脹的程度與MAP成正相關(guān)。這又是為什么？,腦組織的血管床被包在一個密閉腔內(nèi)的示意圖,Pc：腦毛細血管的靜水壓。Ptissue：腦組織壓力（ICP）。,（Pc-Ptissue）：跨毛細血管的靜水壓。,Ptissue,Rout,6,30,20,115,95,75,1,50,40,5,4,3,2,7,.05,0.00,-0.05,.20,.15,.10,PA(mmHg),PC(mmHg),Q(ml/min/100g),Vol(ml/100g),ICP20mmHg,Q,PC,Vol,體循環(huán)的血壓(PA）：對腦血流量（Q）、毛細血管靜水壓（Pc）、以及跨毛細血管的液體交換量（Vol）的影響。,6,10,0,20,10,0,1,40,20,5,4,3,2,7,.05,0.00,-0.05,.20,.15,.10,Ptissue(mmHg),PC，Pout(mmHg),Q(ml/min/100g),Vol(ml/100g),MAP115mmHg,Q,Pout,Vol,ICP（Ptissue）對腦血流量（Q）、毛細血管靜水壓（Pc）、大靜脈的壓力（Pout）、以及跨毛細血管的液體交換量（Vol）的影響。,30,PC,這一實驗的臨床意義：,顱腦創(chuàng)傷后，若存有腦血管壓力自動調(diào)節(jié)功能，以及血腦屏障受損，對晶體的通透性增高，則經(jīng)毛細血管流出的液體量將直接依賴于體循環(huán)動脈的血壓。腦組織壓力降低，經(jīng)毛細血管流入腦組織的液體量增多臨床上，針對顱內(nèi)高壓的一切外科治療都將伴隨有腦組織壓力的下降，導致腦組織含水量增多。恰當?shù)闹委煟和饪瓶焖俚母淖兡X容量+非外科的緩慢、持久的減少腦含水量的治療,MAP,Pc,Ptissue,MAP,血腫清除、去骨瓣減壓,Pc,Ptissue,MAP,血腫清除、去骨瓣減壓,（Pc-Ptissue）,Pc,Ptissue,MAP,血腫清除、去骨瓣減壓,（Pc-Ptissue）,Pc,經(jīng)毛細血管流出的液體增多，腦水腫加重。,腦灌注壓,腦血流量,A,A1,A2,B,C,重型顱腦創(chuàng)傷的腦灌注壓調(diào)整范圍,CPP70mmHg,腦灌注壓,腦血流量,A,A1,A2,B,C,重型顱腦創(chuàng)傷的腦灌注壓調(diào)整范圍,CPP70mmHg,腦灌注壓,腦血流量,A,A1,A2,B,C,重型顱腦創(chuàng)傷的腦灌注壓調(diào)整范圍,CPP70mmHg,CPP5060mmHg,隆德概念（Lundconcept）,瑞典的隆德大學醫(yī)院，針對于顱腦創(chuàng)傷提出了一種全新的治療概念，又稱“隆德概念”以控制腦容量為目標，增加經(jīng)毛細血管的水吸收：進而達到控制顱內(nèi)高壓的治療方法（Volume-targetedtherapyofincreasedICP）。瑞典隆德大學醫(yī)院神經(jīng)外科的NordstromCH.和麻醉ICU的GrandePO.兩位醫(yī)生1990年共同創(chuàng)立的。,隆德概念的治療要點1,1.控制腦容量：1a.降低毛細血管的靜水壓：降低平均動脈壓以達到降低腦的灌注壓維持腦的灌注壓在50mmHg(metoprolol+clonidine)（NORDSTROM,C.H.,REINSTRUP,P.,XU,W.,etal.(2003).Assessmentofthelowerlimitforcerebralperfusionpressureinsevereheadinjuriesbybedsidemonitoringofregionalenergymetabolism.Anesthesiology98,809-814.）1b.降低機體的應激水平及腦的能量代謝：Midazolam+Fentanyl+Thiopental1c.直接降低腦血容量：輕微的過度通氣+Dihydroergotamine+Thiopental,隆德概念的治療要點2,2.增加經(jīng)毛細血管的水吸收：2a.維持正常血容量，適度的液體負平衡速尿1-3mg/hr2b.維持膠體滲透壓血漿白蛋白40g/LHb12.5g%,隆德概念：顱高壓非外科治療,基本原則促進腦組織液經(jīng)毛細血管吸收，控制跨毛細血管的滲透壓及靜水壓傳統(tǒng)治療：甘露醇、尿素、甘油等最近多項研究顯示：重復多次輸注甘露醇，可導致腦水腫加重，治療腦梗塞、腦出血并無有益治療作用,隆德概念：顱高壓非外科治療,隆德概念：1強調(diào)輸注紅細胞、白蛋白達到血漿正常范圍，目的是維持膠體滲透壓2降低腦毛細血管靜水壓，適當降低平均動脈壓+增加毛細血管收縮（但掌握不當，增加局部腦缺血危險，可用腦微透析法監(jiān)控）,顱高壓非外科治療,3降低MAP：減少機體循環(huán)血量+控制性血管擴張（理論上要求主要擴張外周血管，不擴張腦血管）1受體阻斷劑美托洛爾（Metoprolol）、2受體興奮劑可樂定（cloniding），非常適宜達到這兩種要求，研究表明這兩種藥物不會改變腦血管的阻力。二者聯(lián)用，對血容量正常的病人控制性降低MAP在生理范圍內(nèi)，如果要進一步降低腦毛細血管靜水壓，可通過縮血管藥物實現(xiàn),顱高壓非外科治療,4降低血腦屏障通透性皮質(zhì)激素：腫瘤性、局灶感染性腦水腫近期研究：持續(xù)靜脈輸注小劑量前列環(huán)素（Prostacyclin），可降低BBB通透性，并可改善腦微循環(huán)5降低腦血容量控制性過度通氣二氫麥角胺（Dihydroergotmamine，DHE):收縮體循環(huán)靜脈容量血管，其腦灰質(zhì)靜脈血管收縮作用較動脈更為持久。降低ICP的同時，還可維持腦血流量（CBF)的恒定，甚至增加腦血流量（注意副作用、并發(fā)癥）,1978年Langfitt對重型顱腦創(chuàng)傷的總結(jié)報告,“在過去的50年沒有證據(jù)表明重型顱腦創(chuàng)傷的死亡率得到了控制！”（Thereisverylittleevidencethatasignificantdecreaseinmortalityhasoccuredduringthelast50years!）,重型顱腦創(chuàng)傷的死亡率,19832003年隆德治療方案的成就,問題2：已經(jīng)處于昏迷的重型顱腦創(chuàng)傷病人，為什么還要給予嗎啡、咪達唑侖的藥物治療？,關(guān)于疼痛的概念,疼痛是人體的主觀感覺之一，疼痛包括兩個層面：主觀感受和客觀反應。疼痛的主觀感受：建立在意識存在的基礎上，是患者根據(jù)以往經(jīng)驗與這一次刺激比較后得出的判斷。疼痛的客觀反應：機體受到傷害性刺激后所產(chǎn)生的逃避反射、交感興奮。意識消失后，則無所謂主觀感受的疼痛感覺，而只有生物學反應而已。,顱腦創(chuàng)傷病人仍在大量使用嗎啡,重型顱腦創(chuàng)傷病人：嗎啡5-10mg/hriv.72hr（GuyL.Clifton,etal.NEnglJMed,vol.344,No.8.February22,2001）嗎啡1-2mg/hriv.72hr（B.Aarabi,etal.J.Neurosurgy./volume104/April,2006）,嗎啡減少創(chuàng)傷后應激紊亂,35%的“美國9.11”事件的目擊者存有創(chuàng)傷后應激紊亂。伊拉克戰(zhàn)爭受傷的美軍士兵（未合并有嚴重的腦創(chuàng)傷）696人，其中243人被確診為PTSD，453人未被告確診。被確診的243人，只有61%的接受了嗎啡的治療；而未被確診的453人，有76%的人接受了嗎啡的治療。兩者存有顯著的差異。（TroyLisaHolbrook,etal.MorphineuseaftercombatinjuryinIraqandPost-traumaticstressdisorder.NEnglJMed2010;362:110-117.）,借用麻醉學的概念：MAC值(最低肺泡有效濃度),0.6MAC意識消失,1MAC50患者不發(fā)生體動反應,1.2-1.3MAC95%患者對切皮刺激無反應,1.7MAC完全抑制插管時心血管反應,SAH在發(fā)病后48小時內(nèi)血漿的去甲腎上腺素含量顯著增加并持續(xù)1周，血漿去甲腎上腺素含量回落到正常的水平需要6個月。,兒茶酚胺的大量釋放,動物實驗：去除支配心臟的交感神經(jīng)、或經(jīng)-阻滯劑預處理后，動物的心臟可免于SAH所導致的損傷。臨床研究：SAH發(fā)病后盡快給予-阻滯劑治療，有利于減輕應激性心肌損傷的并發(fā)癥。動物實驗顯示高顱壓可導致血漿的腎上腺素含量呈2001000倍的增加。顱腦創(chuàng)傷可并發(fā)陣發(fā)性交感過度興奮綜合癥：propranolol（普萘洛爾）+gabapentin（加巴噴?。┲委熡行?。,1受體阻斷劑,血漿的兒茶酚胺水平與顱腦創(chuàng)傷的死亡率有直接的相關(guān)性。（WoolfPD,etal.Thepredictivevalueofcatecholaminesinassessingoutcomeintraumaticbraininjury.Jneurosurg1987;66:875-82.）,1受體阻斷劑,LundConcept沒有回答1受體阻斷劑能降低多少死亡率?，F(xiàn)場救治嚴重顱腦創(chuàng)傷時給予1受體阻斷劑靜注，可降低5%的死亡率。（CottonBA,etal.Beta-blockerexposureisassociatedwithimprovedsurvivalafterseveretraumaticbraininjury.JTrauma2007;62:26-33.）NICU救治年齡55歲的重型顱腦創(chuàng)傷，給予1受體阻斷劑的治療，死亡率從60%降致28%。（KenjiInaba,etal.Beta-Blockersinisolatedbluntheadinjury.JAmCollSurg2008;206:432-38.）,1受體阻斷劑,1受體阻斷劑可以逆轉(zhuǎn)嚴重燒傷病人的負氮平衡。HerndonDN,etal.reversalofcatabolismbybeta-blockadeaftersevereburns.NEnglJMed2001;345:1223-29.1受體阻斷劑顯著改善成人燒傷病例的預后。ArbabiS,etal.Beta-blockeruseisassociatedwithimprovedoutcomesinadultburnpatinets.JTrauma2004;56:265-69.,1受體阻斷劑對感染病人的代謝作用,-blockersinsepsis:Reexaminingtheevidence.Shock,vol.31,No2,pp.113-9,2009.septicinsult,current,hyperdynamic,decompensated,咪唑安定：屬-氨基丁酸（GABA）受體激動劑“隆德概念”抗應激治療（Antistresstherapy）的主要藥物也是重癥病房患者最常使用的鎮(zhèn)靜劑。,對94例重型顱腦創(chuàng)傷病人的持續(xù)腦電圖監(jiān)測，在給予phenytoin(苯妥英鈉)預防性治療的前提之下，創(chuàng)傷后第一周內(nèi)出現(xiàn)6次以上抽搐的病人有20例。(VespaPM,etal.JNeurosurgy1999;91:750-760.)“隆德概念”的治療可以保護嚴重顱腦創(chuàng)傷的病人免于抽搐的二次打擊。(MagnusOlivecrona,etal.Absenceofelectroencephalographicseizureactivityinpatientstreatedforheadinjurywithanintracranialpressure-targetedtherapy.JNeurosurgy2009;110:300-305.),中樞性的2激動劑可樂定,降低內(nèi)源性兒茶酚胺釋放。擴張外周血管，而不擴張腦血管。降低腦毛細血管的靜水壓，控制腦水腫。治療嗎啡類藥物所導致的咳嗽，以及“戒斷反應綜合征”。,丙泊酚輸注綜合征（Propofolinfusionsyndrome,PRIS）,丙泊酚輸注綜合征：丙泊酚長期大劑量輸注后出現(xiàn)的乳酸酸中毒、橫紋肌溶解和心衰。從顱腦創(chuàng)傷患者PRIS病例報告結(jié)果分析：長期大劑量輸注丙泊酚本身并不足以引起PRIS，但卻是其發(fā)生的必要因素。危重患者中經(jīng)常觀察到的交感活性增高和皮質(zhì)醇濃度升高，加速脂肪分解和氧化，從而導致FFA濃度的升高。加快丙泊酚輸注速度（可引起低血壓），繼而加快兒茶酚胺輸注速度（可導致鎮(zhèn)靜水平下降），從而進入一個惡性循環(huán)。,預防丙泊酚輸注綜合征,建議輸注速度不超過5mg/kg.h-1。如果在此劑量范圍內(nèi)不能達到需要的鎮(zhèn)靜水平，應加用嗎啡類、安定類、或中樞性的2激動劑。早期預警信號包括無法解釋的乳酸性酸中毒、高脂血癥和Brugada樣ECG改變。如出現(xiàn)，應立即終止丙泊酚的輸注。,譫忘：受到持續(xù)關(guān)注,概念：譫亡是一種急性而頑固的認知和意識功能障礙，表現(xiàn)為不能正確地思考問題和集中注意力，被定義為急性腦功能障礙。在ICU危重患者中，譫亡發(fā)生率達到20-80%，其中尤以接受機械通氣的病人常見。發(fā)生譫亡后，其6個月的死亡率增加，并易發(fā)生遲發(fā)神經(jīng)精神功能障礙。,發(fā)生譫亡的多危險因素,Dopaminergictransmission;cortisol/stress;GABAergictransmissionNoradrenergictransmission;cytokongs/inflammationCholinergictransmission;serotonergictransmission.delirium,傳統(tǒng)的鎮(zhèn)靜治療未必可改善患者的睡眠,咪唑安定和丙泊酚等作用于GABA受體的鎮(zhèn)靜藥均不能增加慢波和/或快動眼睡眠，且可能減少高質(zhì)量睡眠而誘發(fā)譫亡。氨茶堿可快速逆轉(zhuǎn)丙泊酚所導致的術(shù)后長時間的殘余睡眠.1981年Stirt報告氨茶堿可以拮抗安定類藥物的促眠作用，其機制推斷是抑制中