食管癌護(hù)理查房完整版本

.,南丁格爾誓言：余謹(jǐn)以至誠,于上帝及會眾面前宣誓:終身純潔,忠貞職守,盡力提高護(hù)理之標(biāo)準(zhǔn);勿為有損之事,勿取服或故用有害之藥;慎守病人家務(wù)及秘密,竭誠協(xié)助醫(yī)生之診治,務(wù)謀病者之福利。謹(jǐn)誓!,.,食道癌Esophagealcarcinoma,福清市醫(yī)院外四區(qū),.,二食管的解剖dissection,.,.,臨床分段頸段：入口或環(huán)狀軟骨下緣胸骨柄上緣平面胸段：分胸上、中、下三段胸上段：胸骨柄上緣氣管分叉平面胸中段：氣管分叉至食管胃交接部（賁門口）全長的上一半胸下段：氣管分叉至食管胃交接部（賁門口）全長的下一半胸下段包括食管腹段,1.食管的分段及長度,.,.,食管有三處生理性狹窄：第一處：在環(huán)狀軟骨下緣平面，即食管入口處；第二處：在主動脈弓水平位，有主動脈和左支氣管橫跨食管；最后一處：在食管下端，即食管穿過膈肌裂孔處。該三處狹窄雖屬生理性，但常為腫瘤、憩室、瘢痕性狹窄等病變所在的區(qū)域。,.,五、病因,Pathogen,.,食管癌的病因,（1）化學(xué)物質(zhì)：如長期進(jìn)食亞硝胺類（如亞硝酸鹽,亞硝胺）含量較高的食物。（2）生物性病因：黃曲霉菌毒素、真菌，某些真菌能促使亞硝胺及其前體形成。（3）微量元素缺乏：鉬、鐵、鋅、氟、硒等（4）維生素類缺乏：VitA、B2、C等。,.,（5）環(huán)境因素1）飲水污染水源管理不善被污染二產(chǎn)生的硝酸鹽，亞硝酸鹽，亞硝酸鹽含量增加，成為致癌前身物攝入的重要來源。2）由于地區(qū)關(guān)系，食管癌高發(fā)區(qū)的土壤中鉬、銅、鋅、鈷、錳、鐵，糧食中鉬、銅、鋅、鈷、錳、鐵含量較低。,食管癌的病因,.,食管癌的病因,（6）不良飲食習(xí)慣：煙、酒、熱食熱飲、口腔不潔、炎癥或創(chuàng)傷等慢性刺激。（7）家族史等（8）癌前病變,.,六.臨床表現(xiàn)ClinicalSituation,.,早期表現(xiàn),1.梗噎感2.胸骨后燒灼感3.異物感癥狀時(shí)重時(shí)輕,.,進(jìn)展期表現(xiàn),1.進(jìn)行性吞咽困難（典型癥狀）2.常吐粘液樣痰3.逐漸消瘦、脫水、無力,.,晚期表現(xiàn),1.侵犯外周：持續(xù)疼痛、氣管瘺、嗆咳2.神經(jīng)受累：聲音嘶啞、Horner綜合征3.惡病質(zhì)：消瘦、貧血、低蛋白4.遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移：黃疸、腹水、昏迷,.,三病理Pathology,.,2.好發(fā)部位及發(fā)病率,.,3.病理類型,鱗癌（多見）腺癌（少見）,.,4.大體形態(tài),早期1隱伏型2糜爛型3斑塊型4乳頭型或隆起型,中晚期1髓質(zhì)型2蕈傘型3潰瘍型4縮窄型5腔內(nèi)型,.,髓質(zhì)型,管壁明顯增厚并向腔內(nèi)外擴(kuò)展，使癌瘤上下端邊緣呈坡狀隆起。多數(shù)累及食管周徑的全部或絕大部分。切面為灰白色，為致密的實(shí)體腫塊,.,蕈傘型,卵園形扁平腫塊，向腔內(nèi)呈蘑菇樣突起。邊緣與其周圍的粘膜境界清楚，瘤體表面多有淺表潰瘍，其底部凹凸不平,.,潰瘍型,瘤體的粘膜面呈深陷而邊緣清楚的潰瘍，潰瘍大小外形不一，深入肌層，阻塞程度較輕,.,縮窄型,瘤體形成明顯的環(huán)形狹窄，累及食管全部周徑，較早出現(xiàn)阻塞,.,1.食道鋇餐X線檢查2.內(nèi)窺鏡檢查3.食管拉網(wǎng)檢查4.CT檢查5.超聲內(nèi)鏡檢查,輔助檢查,.,早期X線表現(xiàn),1.粘膜皺襞紊亂、粗糙、中斷2.局限性管壁僵硬、蠕動中斷,.,3.小的充盈缺損4.小的龕影,.,中、晚期X線表現(xiàn),明顯的不規(guī)則狹窄和充盈缺損，管壁僵硬。狹窄以上食管有不同程度的擴(kuò)張,.,內(nèi)窺鏡檢查,目的：了解有無粘膜紅腫、糜爛、隆起、凹陷、斑塊及新生物特點(diǎn)：a.直觀b.可以活檢c.早期癌陽性率高,.,食管拉網(wǎng)：進(jìn)行脫落細(xì)胞學(xué)檢查,特點(diǎn)：a.簡便易行（可用于普查）b.早期癌陽性率90%c.分段拉網(wǎng),.,CT在食管癌診斷中的價(jià)值,.,食管癌CT,.,食管內(nèi)鏡超聲的價(jià)值,是近幾年比較推薦的檢查方法。判斷食管癌侵犯深度的準(zhǔn)確率高（89%100%）。對食管旁淋已結(jié)腫大的陽性率大于CT和MRI。,.,治療,手術(shù)治療Operativetherapy放射治療Radiotherapy化學(xué)治療Chemotherapy綜合治療Others,.,（一）手術(shù)治療,治療食管癌首選方法,.,適應(yīng)證全身情況好無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移瘤體較大的鱗癌，若病人情況良好，即使病變長度長10cm,也可手術(shù)（4）部分明顯外侵可先放療，后手術(shù)。,.,2.手術(shù)禁忌證(1)全身情況差，已呈惡病質(zhì)(2)病變侵犯范圍大，有明顯外侵或穿孔或轉(zhuǎn)移(3)有嚴(yán)重心肺功能不全,.,3.手術(shù)徑路常用左胸切口中段切除有時(shí)候用右胸切口,.,胸腹聯(lián)合切口頸胸腹三切口,.,食管切除及消化道重建的選擇,胃代食管,結(jié)腸代食管,.,胃代食管,.,結(jié)腸代食管,.,病情介紹,18床何品玉，女，70歲。擬診為食道癌于2011年6月1日11：25步行入院。以進(jìn)行性吞咽阻塞感1個(gè)月為主訴，于入院前1個(gè)月無明顯誘因出現(xiàn)進(jìn)食干飯時(shí)吞咽阻塞感，進(jìn)軟質(zhì)食物時(shí)無明顯不適，無畏冷、發(fā)熱，無惡心、嘔吐，無返酸、噯氣，無嘔血、黑便，無咳嗽、咳痰，無胸悶、氣促,無呼吸困難,無聲音嘶啞，無腹痛、腹脹、腹瀉。,.,病情介紹,1個(gè)月來癥狀逐漸加重，現(xiàn)進(jìn)食稀糊狀食物亦出現(xiàn)阻塞感，進(jìn)食量減少，曾在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院行食道鋇透檢查示“食管中段癌”，于6月1日就診我院，要求手術(shù)治療，門診擬：“食道癌”收住我區(qū)。發(fā)病以來，精神尚可，睡眠一般，大小便正常，體重?zé)o明顯減輕。,.,既往史：患“2型糖尿病”7年余，不規(guī)則服藥治療，未監(jiān)測血糖。入院后測T：36.5P：76次分；R：19次分；Bp：14090mmHg遵醫(yī)囑給予二級護(hù)理，完善各項(xiàng)常規(guī)檢查、補(bǔ)液等處理。告知進(jìn)糖尿病半流質(zhì)飲食，限期手術(shù)治療。血、尿常規(guī)、生化全套、血凝四項(xiàng)、糖化血紅蛋白、同位素AFP、CEA、CA199均正常。心電圖示：大致正常。腹部B超、胸部CT未見異常征象。,.,肺功能測定：存在中度限制性肺通氣功能障礙；肺換氣功能（彌散）正常。胃鏡示“食道中段癌”，病理為小細(xì)胞癌，入院查2次空腹血糖正常，糖化血紅蛋白正常，目前排除糖尿病可能。飲食改為半流質(zhì)飲食。術(shù)前患者訴鼻塞、流涕，并輕咳等上呼吸道感染的癥狀，給予感染、止咳、化痰等治療。癥狀消失。,.,經(jīng)過充分的術(shù)前準(zhǔn)備于6月11日08:00進(jìn)手術(shù)室，在全麻下行腹正中，右胸兩切口食道癌根治術(shù)，于16:10術(shù)畢回病房，麻醉已清醒，面色蒼白，呼吸平穩(wěn)，P108次/分，BP114/72mmHg，SaO298%,切口無滲血，術(shù)后固定好胃管、右胸腔閉式引流管、腹腔引流管、導(dǎo)尿管、空腸造瘺管并標(biāo)識好，均保持引流通暢，注意觀察引流液量、性質(zhì)和顏色等并做好記錄?？漳c造瘺管暫夾閉，術(shù)后給予一級護(hù)理，輸氧、抗感染、補(bǔ)液、止血、建立心電監(jiān)護(hù)等處理，鎮(zhèn)痛泵在使用。,.,術(shù)后第一天胃腸減壓管引出暗紅色血性液體400ml，胸腔閉式引流管引出淡紅色血性液體300ml，腹腔引流管引出淡紅色血性液體60ml。時(shí)有咳嗽，咳痰，痰粘稠不易咳出，給予霧化吸入，協(xié)助翻身拍背，促進(jìn)痰液排出，并按醫(yī)囑開放空腸造瘺管，滴入5%GS100ml，術(shù)后第二天生命征平穩(wěn)，給予停止心電監(jiān)護(hù)，肛門未排氣，無腹痛腹脹，翻身拍背，鼓勵(lì)病人于床上多活動，促進(jìn)腸蠕動防止腸粘連。,.,術(shù)后第三天遵醫(yī)囑經(jīng)空腸營養(yǎng)管滴入能全力。術(shù)后第四天病情穩(wěn)定、肛門已排氣。遵醫(yī)囑改為二級護(hù)理，拔除腹腔引流管。,.,護(hù)理診斷,1.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與食管腫瘤導(dǎo)致吞咽困難或食管狹窄，腫瘤侵犯食管周圍所致吞咽疼痛和癌癥使機(jī)體代謝增高有關(guān)。2.焦慮與恐懼：與對手術(shù)方法、過程及術(shù)后效果不了解及對癌癥的懼怕和擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)。3.清理呼吸道無效：與切口疼痛、懼怕疼痛及呼吸道分泌物增加有關(guān)。,.,護(hù)理診斷,4.氣體交換受損：與缺氧、呼吸困難5.體液不足:與吞咽困難、水分?jǐn)z入不足及術(shù)中失血、失液有關(guān)。6.有感染的危險(xiǎn):與胃腸減壓管、胸腔閉式引流管、空腸造瘺管、腹腔引流管、導(dǎo)尿管有關(guān)7.疼痛:與手術(shù)致組織損傷有關(guān)8.潛在并發(fā)癥:肺不張、肺炎、吻合口瘺、乳糜胸等。,.,術(shù)前護(hù)理,1.心理護(hù)理2.加強(qiáng)營養(yǎng)3、保持口腔衛(wèi)生4、術(shù)前呼吸道的準(zhǔn)備5.胃腸道準(zhǔn)備6.皮膚準(zhǔn)備,.,1.心理護(hù)理,加強(qiáng)與病人及家屬的溝通,.,2.加強(qiáng)營養(yǎng),大多數(shù)食道病人因不同程度的吞咽困難而出現(xiàn)營養(yǎng)不良、水電解質(zhì)的紊亂，使機(jī)體對手術(shù)的耐受力下降，故術(shù)前應(yīng)保證營養(yǎng)的攝入。1)、對于尚能進(jìn)食者，應(yīng)合理給予高熱量、高蛋白、高維生素的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。觀察進(jìn)食反應(yīng)，若患者感到食管黏膜有刺痛時(shí)，可給予清淡、無刺激的食物。,.,2.加強(qiáng)營養(yǎng),2）若病人僅能進(jìn)食流質(zhì)或者長期不能進(jìn)食且營養(yǎng)狀況差，應(yīng)靜脈補(bǔ)充液體、電解質(zhì)或者提供腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)。3）低蛋白血癥的病人，應(yīng)輸血或血漿蛋白給予糾正。,.,3、保持口腔衛(wèi)生,口腔是食管的門戶，口腔內(nèi)細(xì)菌可隨食物或唾液進(jìn)入食管，在梗阻或狹窄部位停留、繁殖、易造成局部感染，影響術(shù)后吻合口愈合，故應(yīng)保持口腔清潔，進(jìn)食后漱口,并積極治療口腔疾病。,.,4.胃腸道準(zhǔn)備,食道癌可致不同程度的梗阻和炎癥，術(shù)前一周遵醫(yī)囑給予分次口服抗生素溶液，可起到局部消炎抗感染作用。,.,患者入院后即給予糖尿病半流質(zhì)飲食，排除糖尿病后，即改為半流質(zhì)。術(shù)前一日改流質(zhì)飲食，并給予番瀉葉12g進(jìn)行口服導(dǎo)瀉，術(shù)前一日晚9時(shí)起禁食。若有食物滯留者或反流者，術(shù)前一日晚用等滲鹽水100ml加抗生素經(jīng)鼻胃管沖洗食管及胃，有利于減輕局部充血水腫，降低術(shù)后感染和吻合口瘺的發(fā)生率;我們今天查房的病人沒有出現(xiàn)這種情況。,番瀉葉,.,4.胃腸道準(zhǔn)備,手術(shù)日晨常規(guī)留置胃管、導(dǎo)尿管。留置胃管時(shí)若通過梗阻部位時(shí)不能強(qiáng)行進(jìn)入，以免穿破食管?？芍糜诠Ｗ璨课簧隙?，待手術(shù)中直視下再置于胃中。,.,4.胃腸道準(zhǔn)備,擬行結(jié)腸代食管者手術(shù)病人，術(shù)前3-5日口服腸道抗菌藥，如甲硝唑、慶大霉素或新霉素等，術(shù)前2日進(jìn)食無渣流質(zhì)，術(shù)前晚行清潔灌腸或全腸道灌洗后禁飲禁食,.,5、術(shù)前呼吸道的準(zhǔn)備,指導(dǎo)并訓(xùn)練病人進(jìn)行有效咳嗽咳痰和腹式深呼吸，以利于手術(shù)后減輕傷口的疼痛，主動排痰，達(dá)到增加肺部通氣量、改善缺氧、預(yù)防術(shù)后肺炎和肺不張的目的。,.,（1）有效咳嗽、咳痰：是指在深吸一口氣后屏氣3-5秒，身體前傾，從胸腔進(jìn)行2-3次短促有力咳嗽，張口咳出痰液。（2）腹式呼吸：教會病人如何進(jìn)行腹式呼吸，并說明腹式呼吸的意義。,.,腹式呼吸的方法,.,腹式呼吸的方法,指導(dǎo)患者取仰臥位，放松全身，右手放在腹部肚臍，左手放在胸部。吸氣時(shí)，最大限度地向外擴(kuò)張腹部，胸部不動。呼氣時(shí)，最大限度向內(nèi)收縮腹部，胸部保持不動。循環(huán)往復(fù)，保持每一次呼吸的節(jié)奏一致。細(xì)心體會腹部的一起一落。經(jīng)過一段時(shí)間的練習(xí)之后，就可以將手拿開，只是用意識關(guān)注呼吸過程即可。,.,腹式呼吸的注意事項(xiàng),呼吸要深長而緩慢；用鼻呼吸而不是用口；一呼一吸掌握在15秒左右，即深吸氣3-5秒，屏息1秒，然后呼氣3-5秒，屏息1秒；每次5-15分鐘。,.,針對“清理呼吸道無效”與“氣體交換受損”提出以下措施,術(shù)后呼吸道的護(hù)理a.體位b.給氧c.保持呼吸道通暢,.,2、術(shù)后呼吸道的護(hù)理,a.體位：術(shù)后麻醉清醒且生命征平穩(wěn)時(shí)，取半臥位。,.,b.給氧：食管癌術(shù)后病人易發(fā)生呼吸困難、缺氧，并發(fā)肺不張等，故術(shù)后應(yīng)給予吸氧，并嚴(yán)密觀察病情變化，觀察呼吸頻率、幅度及節(jié)律，雙肺呼吸音；有無氣促、發(fā)紺等缺氧征象以及動脈血氧飽和度等情況，若有異常通知醫(yī)生并協(xié)助處理。,.,c.保持呼吸道通暢（1）指導(dǎo)病人深呼吸，有效咳嗽、咳痰。（2）患者痰液黏稠，給予霧化吸入以及胸部叩擊,.,霧化吸入的目的1預(yù)防和控制呼吸道感染，消除炎癥，減輕水腫2解除支氣管痙攣，改善通氣功能，3稀釋痰液，促進(jìn)咳嗽，幫助祛痰霧化吸入的方法：協(xié)助病人取舒適體位，指導(dǎo)其口含吸嘴深吸氣吸入藥霧，用鼻呼氣，直至霧化藥液吸入完畢，如病人感到疲勞，可放松手指休息片刻再進(jìn)行吸入，直到藥液噴完為止，一般20-30分鐘即可將10ml藥液霧化完畢。霧化后應(yīng)囑病人漱口。,.,胸部叩擊：每1-2小時(shí)一次。定時(shí)給病人叩背。叩背：指操作者手指和拇指并攏，手掌弓成杯形，以手腕力量，從肺底部自下而上，由外向內(nèi)，迅速且有節(jié)律地叩擊胸壁，震動氣道，使存在肺葉、肺段處的分泌物松動流至支氣管并咳出。,.,.,叩擊圖片,.,.,邊叩邊鼓勵(lì)病人咳嗽，以促進(jìn)痰液排出，每側(cè)肺葉反復(fù)叩擊1-3分鐘。叩擊時(shí)發(fā)出一種空而深的拍擊音則表明手法正確，若出現(xiàn)拍打?qū)嶓w的聲音則說明手法錯(cuò)誤。拍背頻率是60次/分。拍背不應(yīng)產(chǎn)生疼痛或不適。不應(yīng)在接近傷口處或胸腔引流管處拍背。病人咳嗽時(shí)，固定患者的右側(cè)胸部，以減輕疼痛，固定胸部時(shí)，手掌張開，手指并攏，指導(dǎo)病人先慢慢輕咳，再將痰液咳出。,.,.,.,飲食護(hù)理,.,飲食護(hù)理,進(jìn)食原則少量多餐，由稀到干，逐漸增加食量。注意觀察進(jìn)食后的反應(yīng)，避免刺激性食物和碳酸飲料，避免進(jìn)食過快、過量及帶骨刺或硬質(zhì)食物，質(zhì)硬的藥片可碾碎后服用。,.,術(shù)后吻合口處于充血水腫期，需禁食禁飲3-4日。禁食期間持續(xù)胃腸減壓，注意經(jīng)靜脈補(bǔ)充水分和營養(yǎng)術(shù)后3-4日待肛門排氣，胃腸減壓引流量減少后，拔出胃管。停止胃腸減壓24小時(shí)后，若無呼吸困難，胸內(nèi)劇痛、患側(cè)呼吸音減弱及高熱等吻合口瘺的癥狀時(shí)，可開始進(jìn)食。先試飲少量水，術(shù)后5-6日可給予全量流質(zhì)，每2小時(shí)給100ML，每日6次。術(shù)后3周后病人若無特殊不適可進(jìn)普食，但仍應(yīng)注意少食多餐嗎，細(xì)嚼慢咽，防止食量過多，速度太快。,.,避免進(jìn)食生、冷硬食物，以免導(dǎo)致后期吻合口瘺進(jìn)食量多、過快或因吻合口水腫可導(dǎo)致進(jìn)食時(shí)嘔吐，嚴(yán)重者應(yīng)禁食，給予腸外營養(yǎng)，待3-4日水腫消退后再繼續(xù)進(jìn)食食管胃吻合術(shù)后病人可能有胸悶，進(jìn)食后呼吸困難，應(yīng)告知病人是由于胃已拉入胸腔，肺受壓暫時(shí)不能適應(yīng)所致，建議病人少食多餐，經(jīng)1-2月后，此癥狀多可緩解。食管癌切除術(shù)后，可發(fā)生胃液返流至食管，病人可有反酸，嘔吐等癥狀，平臥時(shí)加重，應(yīng)囑病人飯后2小時(shí)內(nèi)勿平臥，睡眠時(shí)將枕頭墊高。,.,疼痛與腹脹、外力牽拉腹部傷口及手術(shù)致組織損傷有關(guān),食管癌的術(shù)式多為經(jīng)右外側(cè)胸切口，切口大，需切斷或切除肋骨，胸壁肌肉損傷嚴(yán)重，術(shù)后恢復(fù)慢，痛苦大，充分控制疼痛是術(shù)后患者護(hù)理的重要方面之一。,.,針對“疼痛”提出以下措施：,1、心理護(hù)理加強(qiáng)心理護(hù)理和有關(guān)食管癌術(shù)前術(shù)后的健康宣教，向患者講解止痛的重要性，消除對疼痛的恐懼、焦慮，及時(shí)報(bào)告疼痛，及時(shí)止痛以利于早期活動，減少術(shù)后并發(fā)癥。2、安排舒適體位。,.,3、藥物止痛按醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛劑。阿片類制劑是食管癌術(shù)后鎮(zhèn)痛的傳統(tǒng)首選藥，適用于中、重度疼痛，常用的有嗎啡、度冷丁。4、有效排痰減緩傷口疼痛,.,疼痛臉譜,.,針對“有感染的危險(xiǎn)與胃腸減壓管、胸腔閉式引流管、空腸造瘺管、腹腔引流管、導(dǎo)尿管有關(guān)”提出以下措施：,1、食道癌術(shù)后有多條引流管,保證各管道通暢及有效引流,保持引流管的正確固定方法,及時(shí)發(fā)現(xiàn)引流液量、色、性質(zhì)的變化有助于并發(fā)癥及早控制和處理。2、監(jiān)測病人受感染的癥狀、體征（包括體溫、脈搏、引流、傷口外觀等）。嚴(yán)密觀察生命體征的變化，定時(shí)監(jiān)測血壓，觀察胸悶、胸痛是否加劇及病人神態(tài)、呼吸、尿量及性質(zhì)3、指導(dǎo)病人/家屬認(rèn)識感染的癥狀和體征，包括體溫升高、傷口發(fā)熱、發(fā)紅、觸痛4、加強(qiáng)管道護(hù)理（胸腔閉式引流管的護(hù)理）,.,胸腔閉式引流,根據(jù)胸膜腔的生理性負(fù)壓機(jī)制，設(shè)計(jì)一種密閉式水封瓶引流系統(tǒng)，即依靠水封瓶中所盛液體使胸膜腔與外界空氣相隔離。,.,胸腔閉式引流的目的,排除胸腔內(nèi)氣體和液體，重建胸膜腔負(fù)壓，改善肺功能。防止術(shù)后胸膜腔的感染。觀察引流液的色、量、性質(zhì)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)出血、感染和乳糜胸。,.,二、胸腔閉式引流病人護(hù)理,原則裝置密閉無菌操作有效引流妥善固定及時(shí)記錄管道通暢,.,1、保持管道的密閉,隨時(shí)檢查引流裝置是否密閉及引流管有無脫落；水封瓶長玻璃管沒入水中34cm，并始終保持直立；引流管周圍用凡士林紗布包蓋嚴(yán)密；搬動病人或更換引流瓶時(shí)，需用兩把血管鉗相向關(guān)閉引流管，以防空氣進(jìn)入；,.,引流管連接處脫落或引流瓶損壞，應(yīng)立即用兩把血管鉗相向夾閉胸壁引流導(dǎo)管，并更換引流裝置；若引流管從胸腔滑脫，立即用手捏閉傷口處皮膚，消毒處理后，用凡士林紗布封閉傷口，并協(xié)助醫(yī)師做進(jìn)一步處理。,.,2、嚴(yán)格無菌操作，防止逆行感染,引流裝置應(yīng)保持無菌；保持胸壁引流口處敷料清潔干燥，一旦滲濕，及時(shí)更換；引流瓶應(yīng)低于胸壁引流口平面60100cm，以防瓶內(nèi)液體逆流入胸膜腔；按規(guī)定時(shí)間更換引流瓶，更換時(shí)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程。,.,3、保持引流通暢,胸腔閉式引流主要靠重力引流，有效地保持引流管通暢的方法有：病人取半坐臥位；定時(shí)擠壓胸腔引流管，防止引流管阻塞、扭曲、受壓；鼓勵(lì)病人作咳嗽、深呼吸運(yùn)動及變換體位，以利胸腔內(nèi)液體、氣體排出，促進(jìn)肺擴(kuò)張。,.,4、觀察和記錄,注意觀察長玻璃管中的水柱波動。因?yàn)樗▌拥姆确从晨涨坏拇笮∨c胸膜腔內(nèi)負(fù)壓的大小。一般情況下水柱上下波動46cm。若水柱波動過高，可能存在肺不張，若無波動，則表示引流管不暢或肺已完全擴(kuò)張；但若病人出現(xiàn)胸悶氣促、氣管向健側(cè)偏移等肺受壓的狀況，應(yīng)疑為引流管被血塊堵塞，需設(shè)法捏擠或使用負(fù)壓間斷抽吸引流瓶的短玻璃管，促使其通暢，并立即通知醫(yī)生處理；,.,觀察引流液的量、性質(zhì)、顏色，并準(zhǔn)確記錄。,.,5.拔管,一般置引流管4872小時(shí)后，臨床觀察無氣體溢出，或引流量明顯減少且顏色變淺，24小時(shí)引流液50ml，膿液10ml，X線胸片示肺膨脹良好無漏氣，病人無呼吸困難，即可拔管。護(hù)士協(xié)助醫(yī)生拔管，在拔管時(shí)應(yīng)先囑病人先深吸一口氣，在吸氣末迅速拔管，并立即用凡士林紗布和厚敷料封閉胸壁傷口，外加包扎固定。拔管后注意觀察病人有無胸悶、呼吸困難、切口漏氣、滲液、出血、皮下氣腫等，如發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)師處理。,.,胃腸減壓,.,胃腸減壓管的護(hù)理,（1）胃腸減壓期間應(yīng)禁食、禁飲，一般應(yīng)停服藥物。如需胃內(nèi)注藥，則注藥后應(yīng)夾管并暫停減壓0.51小時(shí)。適當(dāng)補(bǔ)液，加強(qiáng)營養(yǎng)，維持水、電解質(zhì)的平衡。,.,胃腸減壓管的護(hù)理,（2）妥善固定：胃管固定要牢固，防止移位或脫出，尤其是外科手術(shù)后胃腸減壓，胃管一般置于胃腸吻合的遠(yuǎn)端，一旦胃管脫出應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，切勿再次下管。因?yàn)橄鹿軙r(shí)可能損傷吻合口而引起吻合口瘺。,.,（3）保持胃管通暢：維持有效負(fù)壓，每隔24小時(shí)用生理鹽水1020ml沖洗胃管一次，以保持管腔通暢。（4）觀察引流物顏色、性質(zhì)和量，并記錄24小時(shí)引流液總量。觀察胃液顏色，有助于判斷胃內(nèi)有無出血情況，一般胃腸手術(shù)后24小時(shí)內(nèi)，胃液多呈暗紅色，23天后逐漸減少。若有鮮紅色液體吸出，說明術(shù)后有出血，應(yīng)停止胃腸減壓，并通知醫(yī)生。,.,（5）加強(qiáng)口腔護(hù)理：預(yù)防口腔感染和呼吸道感染，必要時(shí)給予霧化吸入，以保持口腔和呼吸道的濕潤及通暢。,.,（6）觀察胃腸減壓后的腸功能恢復(fù)情況，并于術(shù)后12小時(shí)即鼓勵(lì)病人在床上翻身，有利于胃腸功能恢復(fù)。,.,（7）胃管通常在術(shù)后4872小時(shí)，腸鳴音恢復(fù)，肛門排氣后可拔除胃管。拔胃管時(shí)，先將吸引裝置與胃管分離，捏緊胃管末端，囑病人吸氣并屏氣，迅速拔出，以減少刺激，防止病人誤吸。擦凈鼻孔及面部膠布痕跡，妥善處理胃腸減壓裝置。,.,空腸營養(yǎng)管的護(hù)理,.,采用空腸營養(yǎng)管營養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn),經(jīng)空腸造瘺管行腸內(nèi)營養(yǎng)，可促進(jìn)胃腸功能的恢復(fù)，改善營養(yǎng)狀況，減少術(shù)后并發(fā)癥，減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，是一種安全、有效的營養(yǎng)支持方法。,.,具體措施,術(shù)后20h開始經(jīng)空腸營養(yǎng)管滴入5%GS500ml，調(diào)節(jié)滴速為5滴/分。該患者滴入%GS一個(gè)小時(shí)后出現(xiàn)腹痛、腹脹，給予停止從空腸造瘺管滴入液體，并給予不保留灌腸，排淡黃色大便一次，量少，訴腹脹減輕，腹痛無緩解，之后給予654-210mgim后腹痛緩解。,.,在此護(hù)理操作過程中我們要注意以下幾點(diǎn),1、心理護(hù)理在腸內(nèi)營養(yǎng)實(shí)施前，應(yīng)向患者及家屬說明腸內(nèi)營養(yǎng)的目的、意義及其重要性，以取得患者及家屬的支持與配合2、臥位滴入營養(yǎng)液時(shí)患者取半臥位，以免液體返流對吻合口產(chǎn)生張力，加速排空,.,3、營養(yǎng)液溫度掌握在3840。腸道平滑肌對溫度的刺激敏感，若溫度低于37，可刺激腸蠕動加快導(dǎo)致腹瀉。,加溫器,.,4、操作中切勿將營養(yǎng)液當(dāng)成靜脈輸液注入體內(nèi)，在操作中懸掛明顯的標(biāo)志以示區(qū)分，同時(shí)在導(dǎo)管處也應(yīng)做好標(biāo)識。,.,5、保持營養(yǎng)管通暢空腸營養(yǎng)管須妥善固定，防止管道扭曲、阻塞。未使用時(shí)每天應(yīng)定時(shí)用溫開水沖管，每次使用前后均需沖管，防止阻塞。6、病情觀察滴注營養(yǎng)液過程中應(yīng)勤巡視、勤觀察、調(diào)節(jié)合適的滴速，發(fā)現(xiàn)故障及時(shí)排除，觀察有無腹痛、腹脹、腹瀉、惡心、嘔吐等癥狀。若出現(xiàn)以上情況，給予以相應(yīng)的處理。7皮膚護(hù)理保持空腸營養(yǎng)管周圍皮膚清潔、干燥，若有皮膚潮紅、輕度糜爛，則為消化液外滲所致。應(yīng)及時(shí)換藥，且每次換藥時(shí)用氧化鋅涂在造瘺口周圍保護(hù)皮膚,.,2.防止逆行感染。保持尿道口清潔，每日清潔尿道口2次，每周更換集尿袋兩次，定時(shí)更換導(dǎo)尿管。引流管及集尿袋均不可高于恥骨聯(lián)合，切忌尿液逆流。3.鼓勵(lì)病人多飲水，常更換臥位，若發(fā)現(xiàn)尿液混濁，沉淀或出現(xiàn)結(jié)晶，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行膀胱沖洗。每周查尿常規(guī)1次。,.,（一）腹腔引流管的護(hù)理,1做好引流管標(biāo)記2分別觀察記錄引流液的性狀和量，如引流液為血性液體且流速快或多，應(yīng)即刻通知醫(yī)生3保持引流管通暢、防止打折或脫出,.,4搬運(yùn)病人時(shí)，先夾閉再搬動，防止逆流5觀察引流管可能引起的并發(fā)癥（如壓迫組織壞死出血、腸瘺，繼發(fā)感染、疼痛等），若發(fā)生以上并發(fā)癥應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生換管或拔管，并協(xié)助醫(yī)生處理并發(fā)癥。6如需作管腔沖洗，應(yīng)嚴(yán)格無菌原則操作,.,（二）導(dǎo)尿管的護(hù)理,1.保持引流通暢，避免導(dǎo)管受壓、扭曲、堵塞。2.防止逆行感染。保持尿道口清潔，每日清潔尿道口2次，每周更換集尿袋兩次，定時(shí)更換導(dǎo)尿管。引流管及集尿袋均不可高于恥骨聯(lián)合，切忌尿液逆流。,.,3.鼓勵(lì)病人多飲水，常更換臥位，若發(fā)現(xiàn)尿液混濁，沉淀或出現(xiàn)結(jié)晶，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行膀胱沖洗。每周查尿常規(guī)1次。4.訓(xùn)練膀胱功能?？刹捎瞄g歇性阻斷引流，使膀胱定時(shí)充盈、排空、促進(jìn)膀胱功能的恢復(fù)。,.,.,.,有效鮮明的圖片,.,.,.,.,.,針對“潛在并發(fā)癥:肺不張、肺炎、吻合口瘺、乳糜胸等”提出以下措施,食管癌手術(shù)最主要的問題是防治并發(fā)癥。近年來隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷改進(jìn)，手術(shù)后并發(fā)癥已明顯降低。,.,并發(fā)癥的護(hù)理,吻合口瘺乳糜胸肺部感染膿胸胸腔積液膈下膿腫膈疝喉返神經(jīng)麻痹,.,吻合口瘺,多發(fā)生在術(shù)后510天,原因：1、食道解剖特點(diǎn)；2、食管血液供應(yīng)呈節(jié)段性，易造成吻合口缺血；3、吻合口張力太大；4、感染、營養(yǎng)不良、貧血、低蛋白血癥等。,.,臨床表現(xiàn)：呼吸困難、胸腔積液和全身中毒癥狀，如高熱、脈速、寒戰(zhàn)、WBC甚至休克,吻合口瘺,.,吻合口瘺,立即禁食禁飲行胸腔閉式引流遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素及腸外營養(yǎng)支持嚴(yán)密觀察病情，必要時(shí)做好術(shù)前準(zhǔn)備,.,乳糜胸,多發(fā)生在術(shù)后210日,臨床表現(xiàn)：胸悶、氣促、心悸、甚至BP,.,乳糜胸,嚴(yán)密觀察病情行胸腔閉式引流腸外營養(yǎng)支持胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù),.,肺部感染,術(shù)前監(jiān)測肺功能測定，存在中度限制性肺通氣功能障礙。食道癌手術(shù)雖然沒有切除肺組織，但由于破壞了胸廓完整性，損害了肋間肌，尤其是損害了膈肌的完整性，使患側(cè)肺的同期泵受到嚴(yán)重?fù)p傷，所以容易產(chǎn)生呼吸道感染。當(dāng)出現(xiàn)頸、胸或上腹部切口疼痛，或胃已拉入胸內(nèi)使肺受壓縮時(shí)，病人可能在術(shù)后24-72小時(shí)出現(xiàn)不同程度的呼吸困難，呼吸淺而急促多汗，體溫上升。對于食道癌術(shù)后呼吸道感染，主要的措施為做好食道癌術(shù)