《高血壓教案》PPT課件.ppt

高血壓,高血壓是以體循環(huán)動(dòng)脈壓增高為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，是最常見(jiàn)的心血管疾病，可分為原發(fā)性及繼發(fā)性兩大類（教科書）高血壓是一種以動(dòng)脈血壓持續(xù)升高為特征的進(jìn)行性心血管損害的疾病;是最常見(jiàn)的慢性??；是心腦血管病最主要的危險(xiǎn)因素（2010指南）原發(fā)高血壓：95%繼發(fā)高血壓：5%,WHO/ISH/中國(guó)高血壓治療指南將高血壓定義為：未服抗高血壓藥情況下，收縮壓140mmHg和/或舒張壓90mmHg(診室血壓)。,高血壓的診斷必須以非藥物狀態(tài)下三次非同日多次重復(fù)血壓測(cè)定所得的平均值為依據(jù)，偶然測(cè)得一次血壓增高不能診斷為高血壓，必須重復(fù)和進(jìn)一步觀察。,血壓水平的定義和分類（2010年中國(guó)指南）類別收縮壓舒張壓（mmHg）（mmHg）正常血壓120180/120mmHg），同時(shí)伴有進(jìn)行性心腦腎等重要器官功能不全的表現(xiàn)。包括高血壓腦病、顱內(nèi)出血、腦梗死、急性心衰、肺水腫、急性冠脈綜合征、主動(dòng)脈夾層、子癇。,高血壓腦?。杭毙阅X血液循環(huán)障礙，引起腦水腫和顱內(nèi)壓增高而產(chǎn)生的臨床征象。嚴(yán)重頭痛、嘔吐、神志改變、意識(shí)模糊、抽搐、昏迷。,高血壓亞急癥,指血壓顯著升高，但不伴有靶器官的損害表現(xiàn)。表現(xiàn)為：頭痛、胸悶、鼻出血等。多數(shù)與服藥順從性不好或治療不足有關(guān)。治療：急診觀察，調(diào)整藥物，2448hr將血壓降至160/100mmHg。,老年人高血壓超過(guò)60歲的高血壓病人（1）半數(shù)以上以收縮壓升高為主即單純收縮期高血壓（收縮壓140mmHg，舒張壓90mmHg）。（2）部分老年性高血壓表現(xiàn)為收縮壓和舒張壓均增高的混合型。（3）腦卒中、心衰、心肌梗死和腎功能不全較為常見(jiàn)。（4）易出現(xiàn)血壓波動(dòng)及體位性低血壓，在使用降壓藥物時(shí)要密切觀察。,(一),實(shí)驗(yàn)室檢查,一、血常規(guī)、尿常規(guī)、腎功能、血尿酸、血脂、血糖、電解質(zhì)、心電圖、胸片、X線、眼底檢查。眼底分級(jí)：級(jí)，視網(wǎng)膜動(dòng)脈變細(xì)、反光增強(qiáng)；級(jí)，視網(wǎng)膜動(dòng)脈狹窄、動(dòng)脈靜脈交叉壓迫。級(jí)，眼底出血、棉絮樣滲出。級(jí)，視神經(jīng)乳頭水腫。,二、動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)正常標(biāo)準(zhǔn)：24小時(shí)平均血壓130/80mmHg，白晝均值55，女65歲早發(fā)心血管疾病家族史(一級(jí)親屬發(fā)病年齡50歲）,3.靶器官損害（TOD）及合并臨床疾?。海?）心臟疾病（左心室肥厚、心絞痛、心肌梗死、既往曾接受冠狀動(dòng)脈血運(yùn)術(shù)后、心力衰竭）（2）腦血管疾?。X出血、腦卒中）（3）腎臟疾?。ㄎ⒘堪椎鞍啄蚧蚣◆p度升高、糖尿病腎病、腎功衰竭）（4）周圍動(dòng)脈疾?。╟IMT0.9mm、踝/臂指數(shù)0.9、外周血管?。?）糖尿病,危險(xiǎn)度分層低度危險(xiǎn)組：高血壓1級(jí)，不伴有上列危險(xiǎn)因素，治療以改善生活方式為主，如3個(gè)月后無(wú)效，給藥物治療。中度危險(xiǎn)組：高血壓1級(jí)伴1-2個(gè)危險(xiǎn)因素或高血壓2級(jí)不伴有或伴有不超過(guò)2個(gè)危險(xiǎn)因素者。改善生活方式1個(gè)月后無(wú)效，給予藥物治療。,高度危險(xiǎn)組：高血壓1-2級(jí)伴至少3個(gè)危險(xiǎn)因素者，必須藥物治療。極高度危險(xiǎn)組：高血壓3級(jí)或高血壓1-2級(jí)伴靶器官損害及相關(guān)的臨床疾病者（包括糖尿?。仨毐M快給予強(qiáng)化治療。,高血壓的危險(xiǎn)分層,量化估計(jì)預(yù)后危險(xiǎn)因素和病史血壓（mmHg）1級(jí)2級(jí)3級(jí)無(wú)危險(xiǎn)因素低危中危高危12個(gè)危險(xiǎn)因素中危中危極高危3個(gè)危險(xiǎn)因素，高危高危極高?；騎OD并存臨床情況/極高危極高危極高危糖尿病,對(duì)病人的評(píng)估及監(jiān)測(cè)程序于不同日多次測(cè)收縮壓在140-180或舒張壓90-110mmHg(1級(jí)和2級(jí)高血壓）評(píng)估其他危險(xiǎn)因素、靶器官損傷及兼有的臨床情況開始改善生活方式按絕對(duì)危險(xiǎn)分層,按絕對(duì)危險(xiǎn)分層極高危高危中危低危開始藥物治療開始藥物治療監(jiān)測(cè)血壓及其他監(jiān)測(cè)血壓及其他危險(xiǎn)因素1個(gè)月危險(xiǎn)因素3個(gè)月收縮壓140收縮壓140收縮壓140收縮壓140舒張壓90舒張壓90舒張壓90舒張壓90開始藥物治療繼續(xù)監(jiān)測(cè)開始藥物治療繼續(xù)監(jiān)測(cè),高血壓如何治療？,原發(fā)性高血壓治療的目標(biāo)1.降低血壓，使血壓降至正常范圍，即140/90mmHg，如年齡60歲或合并糖尿病或腎臟病變的患者血壓降至130/85mmHg。2.防止或減少心腦腎臟并發(fā)癥、降低病死率和病殘率。,器官保護(hù)時(shí)代,高血壓治療的“兩架馬車”,改善生活方式的治療,藥物治療,非藥物治療（一）合理膳食：限制鈉鹽（6g/日）；減少食物脂肪；限制飲酒。（二）減輕體重(腰圍90/85cm/BMI1824):可改善胰島素抵抗、糖尿病、高脂血癥。（三）運(yùn)動(dòng)：可使收縮壓和舒張壓下降67mmHg。（四）禁煙限酒：每日酒精攝入量25g/15g(男/女),幾種食物含鹽量,每100克食物中膽固醇的含量,蛋黃一個(gè),250,毫克,豬肝二兩,368,毫克,豬肉二兩,肥,113,毫克,瘦,75,毫克,豬腰二兩,368,毫克,豬腦二兩,3100,毫克,鰱魚二兩,58,毫克,豆腐,0,毫克,蔬菜水果,0,毫克,降壓藥物治療利尿劑受體阻滯劑鈣通道阻滯劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（ACE）抑制劑血管緊張素受體阻滯劑固定配比復(fù)方制劑受體阻滯劑,利尿劑：減少細(xì)胞外容量、降低心排血量、利鈉。適用于老年人收縮期高血壓、心力衰竭伴高血壓。噻嗪類：雙氫氯噻嗪（雙氫克尿噻）血糖、尿酸、膽固醇袢利尿劑：呋塞米（速尿）血鉀、血壓保鉀利尿劑：螺內(nèi)酯（安體舒通）血鉀吲達(dá)帕胺（鈉催離）,受體阻滯劑：降低心排血量、抑制腎素、去甲腎上腺素釋放。適用癥：心率較快的中青年患者，合并心絞痛、心肌梗塞后患者。禁忌癥：病態(tài)竇房結(jié)綜合癥、房室傳導(dǎo)阻滯、重癥心力衰竭、支氣管哮喘、糖尿病。阿替洛爾（氨酰心胺）美托洛爾（美多心安）比索洛爾,鈣通道阻滯劑：抑制血管平滑肌及心肌鈣離子內(nèi)流，使血管平滑肌松馳、心肌收縮力降低，血壓下降。適用于中重度高血壓。非二氫吡啶類維拉帕米（異搏定）/地爾硫卓（合心爽）抑制心縮力、傳導(dǎo)性二氫吡啶類硝苯地平、尼群地平、氨氯地平心率增快、面紅、頭痛、下肢水腫。,ACE抑制劑：抑制血管緊張素生成，使緩激肽降解減少，擴(kuò)張血管、血壓下降適用癥：各種程度高血壓，尤其伴有心衰、左室肥厚、心肌梗塞后、糖耐量減低、糖尿病腎病蛋白尿等合并癥患者。禁忌癥：高血鉀、妊娠、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄。1020%患者有干咳?？ㄍ衅绽ㄩ_搏通）依那普利（悅寧定）培哚普利（雅施達(dá)）,血管緊張素受體阻滯劑：抑制血管緊張素對(duì)血管收縮、水鈉潴留及細(xì)胞增生的不利作用。適應(yīng)癥：同ACE抑制劑、干咳少，可與ACE抑制劑合用。氯沙坦（科素亞）纈沙坦（代文）伊貝沙坦（安博維）,受體阻滯劑：抗去甲腎上腺素的動(dòng)靜脈收縮作用，使血管擴(kuò)張、血壓下降。副作用：體位性低血壓哌唑嗪酚妥拉明,(二),降壓藥物的選擇1.合并有心力衰竭者，宜選擇ACEI/利尿劑。2.老年人收縮期高血壓者，宜選擇利尿劑、長(zhǎng)效二氫吡啶類鈣通道阻滯劑。3.合并糖尿病、蛋白尿或輕、中度腎功能不全者（非腎血管性），可選用ACEI。4.心肌梗死后的患者，可選擇受體阻滯劑或ACEI（尤其伴收縮功能不全者）。對(duì)穩(wěn)定型心絞痛患者，也可選用鈣通道阻滯劑。,5.對(duì)伴有脂質(zhì)代謝異常的患者可選用1受體阻滯劑，不宜用受體阻滯劑及利尿劑。6.伴妊娠者，不宜用ACE抑制劑、血管緊張素受體阻滯劑。7.對(duì)合并支氣管哮喘、抑郁癥、糖尿病患者不宜用受體阻滯劑；痛風(fēng)患者不宜用利尿劑；合并心臟起搏傳導(dǎo)障礙者不宜用受體阻滯劑及非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑,降壓藥物的應(yīng)用方法1.終生治療、有效降壓治療。2.輕、中度高血壓患者，從小劑量開始、逐漸加量，必要時(shí)采用小劑量聯(lián)合用藥，減少藥物副作用。3.白晝及夜間穩(wěn)定降壓。4.盡可能用每日1片的長(zhǎng)效制劑，便于長(zhǎng)期治療及減少血壓波動(dòng)。,2010中國(guó)降壓藥的聯(lián)合應(yīng)用,明確優(yōu)化的聯(lián)合治療方案的推薦提出固定配比復(fù)方是治療的新趨勢(shì)三藥聯(lián)合推薦：二氫吡啶類鈣通道阻滯劑ACEI(或ARB)噻嗪類利尿劑,D-CCB：二氫吡啶類鈣通道阻滯劑；ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB：血管緊張素受體拮抗劑。,高血壓相關(guān)危險(xiǎn)因素治療,調(diào)脂治療抗血小板治療降糖治療房顫的抗凝治療,高血壓急癥的治療硝普鈉：直接擴(kuò)張動(dòng)、靜脈，使血壓迅速降低。生理鹽水50ml+硝普鈉50mg1ml/hr開始，逐漸加量。用前臨時(shí)配制，需避光，長(zhǎng)期應(yīng)用可產(chǎn)生硫氰酸中毒。硝酸甘油：以擴(kuò)張靜脈為主，較大劑量也可擴(kuò)張動(dòng)脈。生理鹽水36ml+硝酸甘油20mg靜點(diǎn)，0.6ml/hr（5ug/min）開始。副作用：心動(dòng)過(guò)速、面紅、頭痛、嘔吐。,頑固性高血壓,約1520的高血壓患者，應(yīng)用改善生活方式和至少3種藥物治療仍不能將收縮壓和舒張壓控制在目標(biāo)水平時(shí)，稱為難治性高血壓。,頑固性高血壓的治療,測(cè)量血壓錯(cuò)誤降壓方案不合理藥物干擾降壓作用容量超負(fù)荷胰島素抵抗繼發(fā)性高血壓阻塞性睡眠呼吸暫停,繼發(fā)性高血壓,繼發(fā)性高血壓是指由一定的基礎(chǔ)疾病引起的高血壓，約占所有高血壓患者的1%5%，有部分繼發(fā)性高血壓，如原發(fā)性醛固酮增高癥、嗜鉻細(xì)胞瘤、腎血管性高血壓可通過(guò)手術(shù)根治。,一、腎實(shí)質(zhì)病變：1.急性腎小球腎腎炎：發(fā)熱、血尿、浮腫。2.慢性腎小球腎炎：反復(fù)浮腫、貧血、血漿蛋白低、蛋白尿等。3.糖尿病腎?。貉巧撸⒘堪椎鞍啄?、蛋白尿、腎功能不全。,二、腎動(dòng)脈狹窄：可為單側(cè)或雙側(cè)性。病變性質(zhì)為先天性、炎癥性、動(dòng)脈粥樣硬化性。臨床表現(xiàn)：上腹部或背部肋脊角可聞及血管雜音，腎動(dòng)脈造影可確診。治療：手術(shù)治療（血流重建術(shù)、腎移植術(shù)，腎切除術(shù)），經(jīng)皮腎動(dòng)脈成形術(shù)，藥物治療。禁用ACEI，尤其雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄病人，可用鈣拮抗劑。,三、原發(fā)性醛固酮增多癥：腎上腺皮質(zhì)增生或腫瘤分泌過(guò)多醛固酮所致。臨床表現(xiàn)：高血壓+低血鉀，可有肌無(wú)力、周期性麻痹、煩渴、多尿。實(shí)驗(yàn)室檢查：低血鉀、高血鈉、代謝性堿中毒，血漿醛固酮增多、尿鉀增加。起聲波、CT可作定位診斷。腎上腺皮質(zhì)增生：安體舒通口服。腎上腺皮質(zhì)腺瘤：手術(shù)切除。,四、庫(kù)欣綜合癥：腎上腺皮質(zhì)腫瘤或增生，分泌糖皮質(zhì)激素過(guò)多所致。臨床表現(xiàn)：向心性肥胖、滿月臉、水牛背、皮膚紫紋，毛發(fā)增多、血糖升高。實(shí)驗(yàn)室檢查：尿17羥，17-酮類固醇增多。腎上腺CT、同位素腎上腺掃描可確定病變部位。,五、主動(dòng)脈縮窄：多數(shù)為先天性血管畸形、少數(shù)為大動(dòng)脈炎所致。臨床表現(xiàn)：上肢血壓升高、下肢血壓不高或降低。肩胛間區(qū)、胸骨旁、腋部有動(dòng)脈搏動(dòng)、雜音，腹部有血管雜音。主動(dòng)脈造影可確定診斷。,六、嗜鉻細(xì)胞瘤：腎上腺髓質(zhì)或交感神經(jīng)節(jié)等嗜鉻細(xì)胞腫瘤可間歇或持續(xù)分泌過(guò)多的腎上腺素、去甲腎上腺素，出現(xiàn)陣發(fā)性或持續(xù)性血壓升高。臨床表現(xiàn)：血壓增高伴心動(dòng)過(guò)速、頭痛、出汗、蒼白，一般降壓藥無(wú)效。實(shí)驗(yàn)室檢查：血及尿中兒茶酚胺及其代謝產(chǎn)物香草基杏仁酸（VMA）升高，CT、MRI可確定腫瘤部位。90%細(xì)胞瘤良性，手術(shù)效果好，10%為惡性。,血壓水平的定義和分類（1999年WHO/ISH）類別收縮壓舒張壓（mmHg）（mmHg）理想血壓12080正常血壓13085正常高值130-13985-89,血壓水平的定義和分類（WHO/ISH）類別收縮壓舒張壓（mmHg）（mmHg）1級(jí)高血壓（“輕度”）140-15990-99亞組：臨界高血壓140-14990-942級(jí)高血壓（“中度”）160-179100-1093級(jí)高血壓（“重度”）180110單純收縮期高血壓14090亞組：臨界收縮期高血壓140-14990,血壓水平的定義和分類（2003年JNC7）類別收縮壓舒張壓（mmHg）（mmHg）正常12080高血壓前期120-139或80-89I期高血壓140-159或90-99II期高血壓160或100,JNC7藥物治療強(qiáng)適應(yīng)證,心力衰竭心肌梗塞后冠心病高危因素糖尿病慢性腎衰預(yù)防中風(fēng)發(fā)作,降壓治療流程,生活方式改變未達(dá)目標(biāo)血壓（140/90mmHg，糖尿病或腎病患者130/80mmHg）初始藥物治療無(wú)強(qiáng)適應(yīng)證有強(qiáng)適應(yīng)證,初始藥物治療無(wú)強(qiáng)適應(yīng)證有強(qiáng)適應(yīng)證,1期高血壓（收縮壓140-159mmHg或舒張壓90-99mmHg）多數(shù)應(yīng)用噻嗪類利尿劑，可考慮應(yīng)用ACEI，ARB，受體阻滯劑，CCB，或聯(lián)合應(yīng)用,2期高血壓（收縮壓160mmHg或舒張壓100mmHg）多需使用兩種藥物，通?？紤]應(yīng)用利尿劑+ACEI或ARB或受體阻滯劑或CCB,根據(jù)強(qiáng)適應(yīng)證選用藥物若需要可選用其它降壓藥（利尿劑，ACEI，ARB，受體阻滯劑，CCB,未達(dá)到目標(biāo)血壓,調(diào)整至最佳劑量或增加另一種降壓藥直至血壓達(dá)標(biāo)考慮請(qǐng)高血壓專家會(huì)診,2003年JNC7,取消危險(xiǎn)度分層強(qiáng)調(diào)50歲以上人群收縮壓增高的危險(xiǎn)性強(qiáng)調(diào)對(duì)無(wú)并發(fā)癥的高血壓患者,噻嗪類利尿劑單獨(dú)或與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用。,血壓水平的定義和分類（2005/2010年中國(guó)指南）類別收縮壓舒張壓（mmHg）（mmHg）正常血壓12080正常高值120-13980-89高血壓1級(jí)高血壓140-15990-992級(jí)高血壓160-179100-1093級(jí)高血壓180110單純收縮期高血壓14090,總結(jié),我國(guó)人群高血壓患病率仍呈增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)，每5個(gè)成人中就有1人患高血壓；但高血壓知曉率、治療率和控制率較低。高血壓是我國(guó)人群腦卒中及冠心病發(fā)病及死亡的主要危險(xiǎn)因素；控制高血壓可遏制心腦血管疾病發(fā)病及死亡的增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)。