新生兒肺動脈高壓診治專家共識(2017年)解讀.ppt

新生兒肺動脈高壓診治專家共識（2017年）解讀,1,2020/5/19,2,PPHN,PPHN是指生后肺血管阻力持續(xù)性增高，使由胎兒型循環(huán)過渡至正常“成人”型循環(huán)發(fā)生障礙，而引起的心房和(或)動脈導管水平血液的右向左分流，臨床出現(xiàn)嚴重低氧血癥等癥狀。PPHN約占活產新生兒的0.2新生兒呼吸衰竭患兒中伴有不同程度的肺動脈高壓的比例可高達10死亡率較高,PPHN的診治歷程,1969年該病首次提出1983年Fox和Duara系統(tǒng)介紹經典PPHN1992年國內孫眉月首次報道PPHN資料1997年國內首次報道iNO治療新生兒肺高壓2002年新生兒PPHN治療診療常規(guī)2017年3月新生兒PPHN診治專家共識,隨著循證醫(yī)學在臨床實踐中的應用，其病因、發(fā)病機制、診斷手段及治療策略取得長足的進展。PPHN的診治過程綜合反映了對生后過渡期心肺循環(huán)、呼吸支持、血液動力學檢測和評估、選擇性肺血管擴張劑應用的最新技術和成果。,分類,一、經典的新生兒PPHN多見于足月兒或過期產兒二、慢性肺動脈高壓：支氣管肺發(fā)育不良（BPD)并發(fā)的肺動脈高壓。,一、經典的新生兒PPHN,(一）PPHN發(fā)生的相關因素,1圍產期窒息或肺實質性疾病2嚴重的新生兒濕肺（惡性濕肺）3先天性膈疝并發(fā)肺動脈高壓4肺泡毛細血管發(fā)育不良(ACD)5心功能不全伴肺動脈高壓6圍產期藥物應用,2020/5/19,7,（二）臨床表現(xiàn),1.患兒多為足月兒、過期產兒或近足月兒，也可以見部分早產兒，可有圍窒息、羊水被胎糞污染、胎糞吸人等病史。2.生后短期內有呼吸窘迫外，在24h內可發(fā)現(xiàn)有發(fā)紺，有肺部原發(fā)性疾病，患兒可出現(xiàn)呼吸窘迫的癥狀和體征，如氣促、三凹征或呻吟。3.動脈血氣分析顯示嚴重低氧，動脈血二氧化碳分壓(PaC02)相對正常。,應強調在適當通氣情況下，任何新生兒早期表現(xiàn)為嚴重的低氧血癥且與肺實質疾病的嚴重程度或胸部X線表現(xiàn)不成比例并除外氣胸及先天性心臟病時，均應考慮PPHN的可能。1.PPHN患兒常表現(xiàn)為明顯發(fā)紺，吸氧后一般不能緩解。2.通過心臟聽診可在左或右下胸骨緣聞及三尖瓣反流(TR)所致的收縮期雜音。因PAP增高而出現(xiàn)第二心音增強。3.當新生兒在應用機械通氣時，呼吸機參數未變而血氧合不穩(wěn)定，應考慮有PPHN可能。4.因肺實質性疾病存在通氣/血流失調時，也可出現(xiàn)血氧分壓的不穩(wěn)定，故該表現(xiàn)并非PPHN特有。,臨床診斷1）通過病史和體檢，同時結合動脈導管開口前(右上肢)與動脈導管開口后(下肢)動脈血氧分壓差1020mmHg(1mmHg=0.133kPa)，或常用經皮血氧飽和度(Sa02)差5或以上(下肢測定值低于右上肢)，提示PPHN存在動脈導管水平的右向左分流。2）當患兒僅有心房卵圓孔水平右向左分流時，不出現(xiàn)上述氧分壓或SaO2差，此時也不能排除PPHN。傳統(tǒng)高氧高通氣試驗不推薦應用。,（三）診斷,3）對于有明顯低氧血癥且與X線片所示的肺部疾病程度不成比例時，應考慮存在PPHN，但應該與發(fā)紺型先天性心臟病鑒別。4）典型的PPHN起病很少超過生后1周，或經2周常規(guī)治療或經EcMO應用無效時，應考慮ACD、肺表面活性物質蛋白缺乏、ABCA3基因缺陷等并發(fā)的PPHN。5）可行肺部CT檢查、肺組織活檢和相關基因如FOX轉錄因子基因檢測等輔助診斷。,超聲診斷幾乎成為確診肺動脈高壓、監(jiān)測不同干預方法治療效果的“金標準”。超聲檢查可排除發(fā)紺型先天性心臟病和評估心臟功能；評估PAP,(1)TR-最準確，TR血流的峰值流速a.簡化Bemoulli方程：肺動脈收縮壓(sPAP)=右心室收縮壓=右心房壓(常假定為5mmHg)+(4TR速度的平方)。b.超聲診斷標準：sPAP35mHg或23體循環(huán)收縮壓；或存在心房或動脈導管水平的右向左分流。(2)動脈導管血流速度和方向(3)心房水平的分流(4)心臟功能和心輸出量,腦鈉肽或氨基末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)PPHN急性期血漿腦鈉肽水平顯著增高，而非PPHN的呼吸系統(tǒng)疾病或正常新生兒腦鈉肽一般不增高，但屬于非特異性檢測；腦鈉肽一般1000ngL，且其與氧合指數有較好的相關性(oxygenationindex，OI=Fi02平均氣道壓100Pa02)，可作為PPHN的鑒別診斷、判斷是否需要iN0治療以及療效評價的快速監(jiān)測指標。,治療目的：是降低肺血管阻力(PVR)，維持體循環(huán)血壓，糾正右向左分流和改善氧合。除治療原發(fā)疾病外，應給予支持治療。治療原則：(1)一般支持：給予最佳的環(huán)境溫度和營養(yǎng)支持、避免應激刺激，必要時鎮(zhèn)靜和止痛。肌松劑可能會增加病死率，應盡可能避免使用。2)對確診的PPHN的治療原則：保持最佳肺容量，用溫和的通氣。維持正常心功能；糾正嚴重酸中毒，使PPHN急性期血pH7.25，7.30-7.40最佳，但應避免過度堿化血液；肺血管擴張劑的應用；ECMO的應用。,2020/5/19,15,（四）治療,治療比較,傳統(tǒng)PPHN治療1.一般治療2.高氧高通氣（x）3.堿化血液（x）-增加死亡率4.常規(guī)擴血管藥5.提高體循環(huán)壓,現(xiàn)在主要措施就四點1.最佳肺容量2.心臟支持3.肺血管擴張4.ECMO,Circulation2015指南PPHN診治要點,iNO降低足月、近足月兒ECMO使用（OI25,I,A）對有肺實質疾病疾病者進行肺募集（I,B）ECMO（I,A）對治療失敗者：肺發(fā)育、遺傳等檢查：ACD、表面活性物質缺陷等（IIa,B）西地那非：對iNO失敗，OI25（IIa,B）吸入前列環(huán)素：對iNO失敗，OI25（IIb,B）PPHN伴左心功能不全：iv米力農（IIb，B）iNO對于早產兒肺高壓伴嚴重低氧血癥（而不是肺實質性疾?。貏e是胎膜早破時間長或羊水減少這可能有效（IIa,B）,PPHN通氣模式,溫和通氣（）最佳peep和允許性高碳酸血癥最佳肺擴張對氧合和iNO的運送有利。常頻和高頻呼吸均可用于降低V/Q失調，但是兩者對最終是否需要ECMO結果無差異，對彌漫性肺實質病變，如RDS，MAS并發(fā)PPHN時，高頻通氣+iNO效果更佳。人工呼吸機高通氣（X）使Pac02降低而減少腦灌注，應該避免；呼堿可影響腦血流灌注和導致感覺神經耳聾。PPHN允許PaCO2保持40-60mmHg使BPD減少，可將PaCO2保持40-55mmHg(HEART2016.102),應用肺泡表面活性物質,特別強調了對相對較輕的PPHN（OI=15-25）效果比較好，PPHN病人常伴有胎糞吸入性肺炎，表面活性物質對繼發(fā)性表面活性物質缺乏有效。表面活性物質應用使iNO效果增強，需ECMO治療機會減少。,維持正常體循環(huán)壓力,推薦體循環(huán)收縮壓5070mmHg，平均壓4555mmHg。血容量丟失或血壓降低-白蛋白、血漿、輸血、生理鹽水等補充容量；左心和右心功能的降低使用正性肌力藥將血壓提升至超過正常值范圍以對抗動脈導管水平的右向左分流（）雖可短期改善氧合，但并不能降低PVR，故應避免使用。,肺血管擴張-1.iNO,足月或近足月兒PPHN的標準治療手段。1.特異性擴張肺血管。2.能改善VQ比值。3.能改善PPHN的氧合，減少EcMO的使用0.01s內結合成HbNO接著MetHb亞硝酸根或者硝酸根尿液排出，所以副作用很小。PPHN時需接受iNO治療的常用初始劑量是20ppm(NO氣體體積占總氣體體積比例，106)；如氧合穩(wěn)定，可在1224h后逐漸降為56ppm維持；一般15d不等。iNO應用后氧合改善，PaO2FiO2：較基礎值增加20mmHg提示有效。加20mmHg提示有效。,iNO,iNO的撤離：當氧合改善，Pao：維持在60mmHg(sao：090)并持續(xù)超過60mjn，可首先將FiO，降為O60。iNO應逐漸撤離，可通過每4小時降低5ppm；在已達5ppm時，每24小時降低1ppm；為減少iN0停用后的反跳，可降至1ppm再撤離。應持續(xù)監(jiān)測吸入的NO20ppm，可停止檢測。對于早產兒，應用iNO后應密切觀察，注意出血傾向。但是氣源成問題。,西地那非(Sildenafil)劑量演變,NeoFax200619theditionSildenafil口服-0.3-1mg/kgq6h4次NeoFax201124thedition-0.5-2mg/kgq6-12h（最大：3mg/kg）Circulation2015指南-0.5-1mg/kgq8h西地那非劑量的演變，發(fā)現(xiàn)大劑量增加死亡率，所以現(xiàn)在的指南推薦量又減少了,米力農應用,盡管臨床已在使用，但尚未準許用于新生兒PPHN米力農負荷量75ug/kg靜脈滴注超過60min,即給予0.5-0.75ug/kg.min維持。對于30周的早產兒，負荷量135ug/kg靜脈滴注3h，即以0.2ug/kg.min維持。最好通過中心靜脈應用使用時應監(jiān)測血壓，必要時給予擴容PPHM同時左心功能不全時，可選用米力農（IIb，B）。,糾正嚴重酸中毒,可通過高通氣、改善外周血液循環(huán)及使用碳酸氫鈉的方法，使血pH值增高達7.407.55堿性藥物的使用避免酸中毒導致肺血管收縮，不應使PH7.25。堿性藥物的使用使得需ECMO應用增加。,2020/5/19,25,鎮(zhèn)靜,嗎啡：每次0.10.3mgkg或以0.1mg(kgh)維持；芬太尼：38ug(kgh)維持。肌松劑，如潘可龍(pancuronium)，每次0.1mgkg，維持量為0.040.1mg/kg，每14h1次。,2020/5/19,26,PPHN的病情估計及療效評價常用指標,肺泡-動脈氧分壓差(A-aDO2)：A-aDO2=(713mmHgFiO2)-(PaCO20.8)十PaO2氧合指數(oxygenationindex，OI)：OI=FiO2平均氣道壓(cmH2O)100PaO2,2020/5/19,27,二、BPD并發(fā)肺高壓爭議,BPD并發(fā)肺高壓爭議,定義是什么？發(fā)病率是多少？-超聲多普勒正確評估每個病人的肺動脈壓力PH對BPD預后的影響如何？發(fā)現(xiàn)BPD患兒存在PH的最佳方法是什么？BPD并發(fā)肺高壓治療的最佳方案是什么？,BPD并發(fā)肺動脈高壓被診斷后，2年內死亡率達到38-43%BPD肺高壓診治療應該考慮的問題。在670例診治病