(自)胸前外側(cè)壁淺層和腋區(qū)

醫(yī)用局部解剖學(xué),第二章上肢第一節(jié)胸前外側(cè)壁淺層和腋區(qū),上肢分為肩部、臂部、肘部，前臂部和手部。肩部分為腋區(qū)、三角肌區(qū)和肩胛區(qū)。臂部、肘部和前臂部各分為前衛(wèi)和后衛(wèi)。手部分為腕部、手掌部、手背部和手指區(qū)。腕部又分為腕前區(qū)與腕后區(qū)，手指部又分為掌側(cè)面和背側(cè)面。,分部分區(qū),1.肩峰：位于三角肌隆起和肩關(guān)節(jié)上方，是肩部最高的骨點(diǎn)，向下延續(xù)肩胛岡。,2.喙突：位于鎖骨下窩，在鎖骨中外三分之一交界處下方約2.5cm處可觸及，其內(nèi)下有腋血管和臂叢經(jīng)過。,2.體表位置,3.腋區(qū)：肩關(guān)節(jié)下方，臂上部與胸前外側(cè)壁上外側(cè)部之間的區(qū)域。4.腋窩：上肢外展時(shí)，肩下方呈穹窿狀的皮膚凹陷。5.腋腔：腋窩深部呈四棱錐體形的腔隙，是分布到上肢的血管和神經(jīng)的通道。6.肘窩,1）頭靜脈：起自于手背靜脈網(wǎng)的橈側(cè)，上行漸繞至前臂掌側(cè)面，并沿前臂橈側(cè)上行，經(jīng)肘窩繼續(xù)沿肱二頭肌外側(cè)上行，最后穿深筋膜注入腋靜脈或鎖骨下靜脈。,3.上肢淺靜脈,2）貴要靜脈：起自于手背靜脈網(wǎng)的尺側(cè)，上行漸繞至前臂掌側(cè)面，并沿前臂尺側(cè)上行，在肘窩接受肘正中靜脈后，繼續(xù)沿肱二頭肌內(nèi)側(cè)上行，至臂中點(diǎn)稍下方穿深筋膜注入肱靜脈，或沿肱動(dòng)脈內(nèi)側(cè)上行至大圓肌下緣處注入腋靜脈。,3）前臂正中靜脈：起自手掌靜脈叢，細(xì)小而不恒定，沿前臂前面中部上行，注入肘正中靜脈或貴要靜脈。,肘正中靜脈：肘正中靜脈變異較多，常位于肘窩皮下，連接貴要靜脈與頭靜脈。因較穩(wěn)固，臨床上常用作靜脈插管。,4.胸上肢肌的起點(diǎn)、作用和神經(jīng),5.附著于肩胛骨的肌,上提肩胛骨：上斜方肌，肩胛提肌，菱形肌下降肩胛骨：下斜方肌，背闊肌，胸小肌，鎖骨下肌后縮肩胛骨：菱形肌，中下斜方肌前拉肩胛骨：前鋸肌（是唯一一塊前伸肩胛骨的肌肉）外旋肩胛骨：上斜方肌，下斜方肌，前鋸肌內(nèi)旋肩胛骨：肩胛提肌，菱形肌，背闊肌，,頂構(gòu)成底前壁四壁后壁內(nèi)側(cè)壁外側(cè)壁,腋動(dòng)脈腋靜脈內(nèi)容臂叢鎖骨下部腋鞘腋淋巴結(jié),6.腋區(qū),腋腔構(gòu)成（一頂一底四壁）1.頂：腋腔的上口，上通頸外側(cè)區(qū)。由鎖骨中1/3段、第1肋外緣和肩胛骨上緣共同圍成。有臂叢通過，鎖骨下血管由此移行為腋血管。,2.底：由皮膚、淺筋膜和腋筋膜構(gòu)成。皮膚較薄，富有皮脂腺和大汗腺?！耙赋簟?3.前壁：由胸大肌、胸小肌、鎖骨下肌和鎖胸筋膜構(gòu)成。,鎖胸筋膜：是位于鎖骨下肌、胸小肌和喙突之間的胸部深筋膜的深層。有頭靜脈、胸肩峰動(dòng)脈和靜脈、胸外側(cè)神經(jīng)穿過。,4.后壁：由肩胛下肌、大圓肌、背闊肌和肩胛骨構(gòu)成。,5.內(nèi)側(cè)壁：由前鋸肌、上位4個(gè)肋骨及其間的肋間肌構(gòu)成。6.外側(cè)壁：由肱骨結(jié)節(jié)間溝、肱二頭肌長(zhǎng)、短頭和喙肱肌構(gòu)成。,7.,通過：旋肩胛動(dòng)脈和靜脈。,三邊孔,四邊孔,通過：腋神經(jīng)和旋肱后動(dòng)脈和靜脈。,腋腔內(nèi)容主要有臂叢鎖骨下部及其分支、腋動(dòng)脈及其分支、腋靜脈及其屬支、腋淋巴結(jié)、疏松結(jié)締組織等。,臂叢的分支可依據(jù)其發(fā)出的局部位置分為鎖骨上，下兩部。鎖骨上部分支是一些短的肌支，發(fā)自臂叢的根和干，分布于頸深肌，背淺?。ㄐ狈郊〕猓?，部分胸上肢肌及上肢帶肌等。鎖骨下部分支發(fā)自臂叢的三個(gè)束，多為長(zhǎng)肢。,臂叢鎖骨下部的分支名稱和發(fā)出位點(diǎn),3.臂叢鎖骨下部臂叢進(jìn)入腋腔后，由6股組成了內(nèi)、外、后3束。各束初位于腋動(dòng)脈第1段后外側(cè)，之后分別位于第2段的內(nèi)、外側(cè)和后方，至第3段周圍已是臂叢發(fā)出的至上肢各部的神經(jīng)。,參與構(gòu)成臂叢的神經(jīng)根先合成上中下3個(gè)干，即C5、6前支合成上干，C7的前支自合成中干，C8與T1的前支合成下干。在鎖骨上方，每個(gè)干再分為前后兩股，上中干的前支合成外側(cè)束，下干的前支自合成內(nèi)側(cè)束，3個(gè)干的后股匯為后束。3個(gè)束分別從外、內(nèi)、后三面夾腋動(dòng)脈中斷。,外側(cè)束(C5-7)：肌皮神經(jīng)、胸外側(cè)神經(jīng)；,內(nèi)側(cè)束(C8-T1)：尺神經(jīng)、胸內(nèi)側(cè)神經(jīng)、前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)、臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)；內(nèi)、外側(cè)束分別發(fā)出內(nèi)、外側(cè)根組成正中神經(jīng)。,后束(C5T1)：橈神經(jīng)、腋神經(jīng)、肩胛下神經(jīng)、胸背神經(jīng)。（鎖骨上部發(fā)出胸長(zhǎng)神經(jīng)）,1腋動(dòng)脈：以胸小肌為標(biāo)志，分為3段：第1段：第1肋外緣與胸小肌上緣之間。毗鄰：前方有鎖胸筋膜；后方有臂叢內(nèi)側(cè)束和胸長(zhǎng)神經(jīng)；外側(cè)有臂叢外側(cè)束和后束；內(nèi)側(cè)有腋靜脈。,發(fā)支：胸上動(dòng)脈，行向內(nèi)側(cè)，分布于第1、2肋間隙。,毗鄰：前方有胸小肌；后方有臂叢后束；外側(cè)有臂叢外側(cè)束；內(nèi)側(cè)有臂叢內(nèi)側(cè)束和腋靜脈。,第2段：胸小肌深面。,發(fā)支：胸肩峰動(dòng)脈，穿鎖胸筋膜后分為胸肌支、三角肌支和肩峰支，分布于胸大肌、胸小肌、三角肌和肩峰等處。胸外側(cè)動(dòng)脈，沿胸小肌下緣走向前下方，分支分布于胸大肌、胸小肌、前鋸肌和乳房等處。,第3段：胸小肌下緣與大圓肌下緣之間，第3段末端位置較淺，僅覆皮膚和淺、深筋膜，臨床常在此處顯露腋動(dòng)脈。,前方有正中神經(jīng)內(nèi)側(cè)根、胸外側(cè)神經(jīng)；后方有橈神經(jīng)、腋神經(jīng)、旋肱后血管；外側(cè)有肌皮神經(jīng)、正中神經(jīng)外側(cè)根、正中神經(jīng)；內(nèi)側(cè)有尺神經(jīng)、胸內(nèi)側(cè)神經(jīng)、腋靜脈、臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)和前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)。,毗鄰：,腋鞘：,由頸深筋膜的椎前筋膜向下外方延續(xù)包繞腋血管和臂叢構(gòu)成，亦稱頸腋管。頸部椎前間隙膿腫，可沿鎖骨下血管和腋鞘蔓延到腋腔內(nèi)，形成腋腔膿腫。,腋腔內(nèi)有2030個(gè)淋巴結(jié)，收納乳房、胸壁、臍以上腹壁和上肢等處來的淋巴管。分群：胸肌淋巴結(jié)(前群)：位于胸大肌深面、胸小肌下緣處的前鋸肌表面，沿胸外側(cè)血管排列，收納乳房大部、上肢、胸前外側(cè)壁和臍以上腹壁的淋巴管。,腋淋巴結(jié),外側(cè)淋巴結(jié)(外側(cè)群)：沿腋靜脈遠(yuǎn)側(cè)段排列，收納上肢的淺、深淋巴管。肩胛下淋巴結(jié)(后群)：沿肩胛下血管和胸背神經(jīng)排列，收納肩胛區(qū)和胸后壁的淋巴管。,中央淋巴結(jié)(中央群)：最大的一群，位于腋腔中央、腋筋膜深面、各神經(jīng)血管之間的疏松結(jié)締組織中。收納胸肌、外側(cè)和肩胛下淋巴結(jié)的輸出管，中央群的輸出管注入尖淋巴結(jié)。,尖淋巴結(jié)(內(nèi)側(cè)群/尖群)：胸小肌上部、鎖胸筋膜深面，沿腋靜脈近側(cè)段排列。收納其他各群淋巴結(jié)的輸出管和乳房深部的淋巴管，該輸出管匯合成鎖骨下干，右側(cè)注入右淋巴導(dǎo)管，左側(cè)注入胸導(dǎo)管。,1.鎖骨骨折,鎖骨中1/3段易發(fā)生骨折，因?yàn)槭莾蓚€(gè)彎曲的銜接點(diǎn)，且無肌肉或韌帶附著，易發(fā)生骨折。移位：近側(cè)段因受胸鎖乳突肌牽引而向后上方移位，鎖骨遠(yuǎn)側(cè)段因上肢重力、胸大肌、背闊肌與斜方肌牽引而向前下內(nèi)方移位。鎖骨深面的血管和臂叢因有鎖骨下肌保護(hù)，不易受損。,臨床要點(diǎn),2.乳癌根治術(shù)與腋腔結(jié)構(gòu)保護(hù)好腋靜脈主干和頭靜脈末段，防止外傷后引起的空氣栓塞；當(dāng)腋靜脈或肱靜脈血流受阻，頭靜脈是上肢靜脈血回流的唯一側(cè)支循環(huán)通路。保護(hù)胸長(zhǎng)神經(jīng)，如若損傷則出現(xiàn)前鋸肌癱瘓，表現(xiàn)上肢不能高舉過頭，肩胛骨不緊貼胸壁，下角和內(nèi)側(cè)緣翹起，呈現(xiàn)“翼狀肩”。保護(hù)胸背神經(jīng)，如若損傷則出現(xiàn)上肢后伸無力癥狀。,3.腋神經(jīng)損傷,損傷的原因：肱骨外科頸骨折、肩關(guān)節(jié)脫位、使用腋杖不當(dāng)?shù)?。表現(xiàn)：三角肌癱瘓，肩關(guān)節(jié)不能外展；臂外側(cè)上部皮膚感覺喪失；時(shí)間過久，三角肌萎縮，形成“方形肩”（方肩或軍官肩）。,4.腋路臂叢阻滯麻醉適用于臂下部以下的某些手術(shù)。體位：仰臥，臂外展、旋外、屈肘位。進(jìn)