甲醫(yī)院評(píng)審核心條款的檢查PPT課件

.,1,核心條款的檢查,贛州市人民醫(yī)院脊柱外科,等級(jí)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則解讀,.,2,達(dá)標(biāo)要求,.,3,核心條款的分布,.,4,第一章堅(jiān)持醫(yī)院公益性4款,將對(duì)口支援縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（以下簡(jiǎn)稱受援醫(yī)院）及支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作納入院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計(jì)劃，有實(shí)施方案，專人負(fù)責(zé)。（）建立健全醫(yī)院應(yīng)急管理組織和應(yīng)急指揮系統(tǒng)，負(fù)責(zé)醫(yī)院應(yīng)急管理工作（）開展災(zāi)害脆弱性分析，明確醫(yī)院需要應(yīng)對(duì)的主要突發(fā)事件及應(yīng)對(duì)策略。（）編制各類應(yīng)急預(yù)案（）評(píng)審要點(diǎn)及方法資料準(zhǔn)備,.,5,第二章醫(yī)院服務(wù)5款,加強(qiáng)急診檢診、分診，落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，及時(shí)救治急危重癥患者（）建立急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范（）評(píng)審要點(diǎn)及方法資料準(zhǔn)備患者或其近親屬、授權(quán)委托人對(duì)病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等具有知情選擇的權(quán)利。醫(yī)院有關(guān)制度保證醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)。（）評(píng)審要點(diǎn)及方法資料準(zhǔn)備,.,6,貫徹落實(shí)醫(yī)院投訴管理辦法（試行），實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”，設(shè)立或指定專門部門統(tǒng)一接受處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時(shí)處理并答復(fù)投訴人。（）妥善處理醫(yī)療糾紛（）,.,7,第三章患者安全4款,評(píng)審要點(diǎn)及方法資料準(zhǔn)備在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，至少同時(shí)使用姓名、性別兩項(xiàng)等項(xiàng)目核對(duì)患者身份，確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作。()評(píng)審要點(diǎn)及方法資料準(zhǔn)備有手術(shù)安全檢查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與工作流程。（）評(píng)審要點(diǎn)及方法資料準(zhǔn)備嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”報(bào)告制度與流程。（）評(píng)審要點(diǎn)及方法資料準(zhǔn)備有主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷制度與工作流程。(),.,8,第四章質(zhì)量安全與持續(xù)改進(jìn)27款,實(shí)行高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員授權(quán)制度（）建立相應(yīng)的資格許可授權(quán)程序及考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)資格許可授權(quán)實(shí)施動(dòng)態(tài)管理（）評(píng)審要點(diǎn)及方法資料準(zhǔn)備對(duì)各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求(）評(píng)審要點(diǎn)及方法資料準(zhǔn)備對(duì)住院時(shí)間超過(guò)30天的患者進(jìn)行管理與評(píng)價(jià)。（）評(píng)審要點(diǎn)及方法資料準(zhǔn)備醫(yī)院對(duì)手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，醫(yī)院與科室能定期評(píng)價(jià)，有能夠顯示持續(xù)改進(jìn)效果的記錄(）,.,9,評(píng)審要點(diǎn)及方法資料準(zhǔn)備有“非計(jì)劃再次手術(shù)”的監(jiān)測(cè)、原因分析、反饋、整改和控制體系。（）麻醉后復(fù)蘇室合理配置，管理措施到位。（）有麻醉復(fù)蘇室患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)與流程。（）評(píng)審要點(diǎn)及方法資料準(zhǔn)備有保證相關(guān)人員及時(shí)參加急診搶救和會(huì)診的相關(guān)制度。其他科室接到急診科會(huì)診申請(qǐng)后，應(yīng)當(dāng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)進(jìn)行急診會(huì)診（）重癥醫(yī)學(xué)科布局、設(shè)備設(shè)施、人力資源配置符合重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）的基本要求。（）重癥醫(yī)學(xué)床位設(shè)置與人力資源配置符合重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）的基本要求。（）,.,10,抗菌藥物管理有適當(dāng)?shù)慕M織，并制定章程，明確職責(zé)，對(duì)抗菌藥物的不合理使用有檢查、干預(yù)和改進(jìn)措施（）根據(jù)指導(dǎo)原則結(jié)合本院實(shí)際情況制定“抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實(shí)施細(xì)則”和“抗菌藥物分級(jí)管理制度”，并檢查落實(shí)情況（）評(píng)審要點(diǎn)及方法資料準(zhǔn)備落實(shí)各類手術(shù)（特別是類清潔切口）預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的有關(guān)規(guī)定。（）加強(qiáng)抗菌藥物購(gòu)用管理。（)評(píng)審要點(diǎn)及方法資料準(zhǔn)備實(shí)施藥品不良反應(yīng)和用藥錯(cuò)誤報(bào)告制度，建立有效的藥害事件調(diào)查、處理程序（）有完善的突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案，藥學(xué)人員可熟練執(zhí)行（）,.,11,評(píng)審要點(diǎn)及方法資料準(zhǔn)備建立輸血標(biāo)本采集流程，執(zhí)行輸血前核對(duì)制度（）有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測(cè)與信息反饋的制度（）評(píng)審要點(diǎn)及方法資料準(zhǔn)備有臨床輸血過(guò)程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評(píng)價(jià)的制度與流程。（）評(píng)審要點(diǎn)及方法資料準(zhǔn)備有控制輸血嚴(yán)重危害（SHOT）的方案與實(shí)施情況記錄（）評(píng)審要點(diǎn)及方法資料準(zhǔn)備有重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素的監(jiān)測(cè)。對(duì)下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組等主要部位感染有具體預(yù)防控制措施并實(shí)施（）,.,12,有多重耐藥菌醫(yī)院感染控制管理規(guī)范與程序，實(shí)施監(jiān)管與改進(jìn)（）有多部門共同參與的多重耐藥菌管理合作機(jī)制。（）評(píng)審要點(diǎn)及方法資料準(zhǔn)備有預(yù)防多重耐藥感染措施培訓(xùn)。（）采用衛(wèi)生部發(fā)布的疾病分類10與手術(shù)操作分類9-3，對(duì)出院病案進(jìn)行分類編碼。（）評(píng)審要點(diǎn)及方法資料準(zhǔn)備建立出院病案信息的查詢系統(tǒng)。（）,.,13,第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)2款,評(píng)審要點(diǎn)及方法資料準(zhǔn)備優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實(shí)到位。（）實(shí)施“以病人為中心”的整體護(hù)理，為患者提供適宜的護(hù)理服務(wù)（）,.,14,第六章醫(yī)院管理6款,在國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范的框架內(nèi)開展診療活動(dòng)。（）評(píng)審要點(diǎn)及方法資料準(zhǔn)備在醫(yī)院執(zhí)業(yè)的衛(wèi)生技術(shù)人員全部具有執(zhí)業(yè)資格，注冊(cè)執(zhí)業(yè)地點(diǎn)在本院或符合衛(wèi)生行政部門相關(guān)規(guī)定（如多點(diǎn)執(zhí)業(yè)、對(duì)口支援等），具有執(zhí)業(yè)資格的研究生、進(jìn)修人員在上級(jí)醫(yī)師（含護(hù)理、醫(yī)技）指導(dǎo)下執(zhí)業(yè)（）評(píng)審要點(diǎn)及方法資料準(zhǔn)備醫(yī)院應(yīng)對(duì)重大決策、重要干部任免、重大項(xiàng)目投資、大額資金使用等事項(xiàng)（三重一大）須經(jīng)集體討論，集體決策并按管理權(quán)限和規(guī)定報(bào)批與公示，由職工監(jiān)督（）,.,15,水、電、氣等后勤保障滿足醫(yī)院運(yùn)行需要。嚴(yán)格控制與降低能源消耗，有具體可行的措施與控制指標(biāo)。（）評(píng)審要點(diǎn)及方法資料準(zhǔn)備消防安全管理。（）評(píng)審要點(diǎn)及方法資料準(zhǔn)備用于急救、生命支持系統(tǒng)儀器裝備要始終保持在待用狀態(tài)。（）,.,16,,.,17,,.,18,,.,19,,.,20,,.,21,,.,22,,.,23,,.,24,,.,25,,.,26,,.,27,,.,28,,.,29,,.,30,,.,31,,.,32,,.,33,,.,34,,.,35,,.,36,,.,37,,.,38,,.,39,,.,40,,.,41,資料準(zhǔn)備,【C】項(xiàng)：1.安全知識(shí)和應(yīng)急技能的培訓(xùn)及考核計(jì)劃2.各類突發(fā)事件的總體預(yù)案和專項(xiàng)預(yù)案3.應(yīng)急演練實(shí)施方案,.,42,資料準(zhǔn)備,【C】項(xiàng)：1.急性創(chuàng)傷的急診服務(wù)流程與診療管理（包括但不限于緊急會(huì)診、優(yōu)先入院搶救、接轉(zhuǎn)診等）規(guī)范。,.,43,資料準(zhǔn)備,【C】項(xiàng)：1.保障患者合法權(quán)益的制度。2.患者知情同意告知制度。3.入院告知書，各種操作知情同意書，簽字。,.,44,資料準(zhǔn)備,【C】項(xiàng)：患者身份確認(rèn)制度，身份確認(rèn)流程患者身份識(shí)別制度和程序的方法查對(duì)制度與流程培訓(xùn)資料，全員知曉?！綛】項(xiàng)：查對(duì)制度查對(duì)制度監(jiān)管總結(jié)與改進(jìn)，醫(yī)務(wù)處身份識(shí)別檢查表【A】項(xiàng)：查對(duì)制度持續(xù)改進(jìn)督查記錄表,.,45,資料準(zhǔn)備,1.全員知曉“手術(shù)安全核查”三步驟；2.手術(shù)安全核查制度、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度、手術(shù)部位標(biāo)識(shí)制度3.制度與流程培訓(xùn)資料,.,46,資料準(zhǔn)備,【C】項(xiàng)：危急值報(bào)告與接收制度與流程。危機(jī)值的學(xué)習(xí)及培訓(xùn)。危急值登記本,.,47,資料準(zhǔn)備,全員知曉不良事件報(bào)告制度與流程不良事件上報(bào)系統(tǒng)http：/1,賬號(hào)：工號(hào)，密碼：000000,.,48,資料準(zhǔn)備,【C】項(xiàng)：科室平均住院日、人均住院費(fèi)用考核指標(biāo)表，分析。縮短平均住院日管理措施?？剖议_展臨床路徑病種目錄?！綛】項(xiàng)：主管部門檢查反饋持續(xù)改進(jìn)記錄單?！続】項(xiàng)：平均住院日績(jī)效考核。,.,49,資料準(zhǔn)備,【C】項(xiàng)：有住院時(shí)間超過(guò)30天的患者管理與評(píng)價(jià)制度。住院時(shí)間超過(guò)30天的患者登記表。住院30天以上患者討論制度。主管部門醫(yī)務(wù)處對(duì)住院患者超30天監(jiān)管記錄?！綛】項(xiàng)：影響患者平均住院日問(wèn)題調(diào)研報(bào)告。主管部門醫(yī)務(wù)處對(duì)住院患者超30天監(jiān)管記錄?！続】項(xiàng)：平均住院日績(jī)效考核。影響患者平均住院日問(wèn)題調(diào)研報(bào)告。,.,50,資料準(zhǔn)備,1.手術(shù)質(zhì)量安全管理指標(biāo)：（1）住院重點(diǎn)手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非計(jì)劃重返再次手術(shù)例數(shù)（2）手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)（3）手術(shù)后感染例數(shù)（4）圍術(shù)期預(yù)防性抗菌藥的使用，科室建立數(shù)據(jù)庫(kù)；定期對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，改進(jìn)。,.,51,資料準(zhǔn)備,有“非計(jì)劃再次手術(shù)”相關(guān)管理制度與流程對(duì)“非計(jì)劃再次手術(shù)”病例進(jìn)行登記，病歷考核；知曉相關(guān)制度流程,.,52,資料準(zhǔn)備,知曉會(huì)診制度、危重病人搶救制度；,.,53,資料準(zhǔn)備,“抗菌藥物臨床應(yīng)用與管理實(shí)施細(xì)則”、“抗菌藥物分級(jí)管理制度”、“圍手術(shù)期預(yù)防用藥管理規(guī)定”的培訓(xùn)，知曉；,.,54,資料準(zhǔn)備,對(duì)嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)進(jìn)行登記，上報(bào)；有藥物不良反應(yīng)的預(yù)防措施，處理流程；,.,55,資料準(zhǔn)備,1.血標(biāo)本采集流程；2.輸血前查對(duì)制度；3.輸血流程、制度培訓(xùn)資料；,.,56,資料準(zhǔn)備,有輸血全過(guò)程血液管理制度；科室成立輸血管理小組；輸血病程記錄,.,57,資料準(zhǔn)備,輸血不良反應(yīng)的處理流程及培訓(xùn)；輸血不良反應(yīng)登記；,.,58,資料準(zhǔn)備,【C】項(xiàng)：醫(yī)院感染管理制度手術(shù)部位感染的預(yù)防與控制措施預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)血流感染制度及措施預(yù)防導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染措施【B】項(xiàng)：科室根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、監(jiān)測(cè)計(jì)劃、防控措施等進(jìn)行自查及整改記錄。,.,59,資料準(zhǔn)備,【C】項(xiàng)：多重耐藥菌感染防治措施培訓(xùn)多重耐藥菌醫(yī)院感染控制落實(shí)措施預(yù)防多重耐藥菌感染措施的培訓(xùn)制度【B】項(xiàng)：多重耐藥菌感染培訓(xùn)科室感染管理考核