甲醫(yī)院評審核心條款的檢查PPT課件

.,1,核心條款的檢查,贛州市人民醫(yī)院脊柱外科,等級醫(yī)院評審細則解讀,.,2,達標要求,.,3,核心條款的分布,.,4,第一章堅持醫(yī)院公益性4款,將對口支援縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（以下簡稱受援醫(yī)院）及支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作納入院長目標責任制與醫(yī)院年度工作計劃，有實施方案，專人負責。（）建立健全醫(yī)院應(yīng)急管理組織和應(yīng)急指揮系統(tǒng)，負責醫(yī)院應(yīng)急管理工作（）開展災(zāi)害脆弱性分析，明確醫(yī)院需要應(yīng)對的主要突發(fā)事件及應(yīng)對策略。（）編制各類應(yīng)急預(yù)案（）評審要點及方法資料準備,.,5,第二章醫(yī)院服務(wù)5款,加強急診檢診、分診，落實首診負責制，及時救治急危重癥患者（）建立急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范（）評審要點及方法資料準備患者或其近親屬、授權(quán)委托人對病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風險等具有知情選擇的權(quán)利。醫(yī)院有關(guān)制度保證醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)。（）評審要點及方法資料準備,.,6,貫徹落實醫(yī)院投訴管理辦法（試行），實行“首訴負責制”，設(shè)立或指定專門部門統(tǒng)一接受處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時處理并答復(fù)投訴人。（）妥善處理醫(yī)療糾紛（）,.,7,第三章患者安全4款,評審要點及方法資料準備在診療活動中，嚴格執(zhí)行查對制度，至少同時使用姓名、性別兩項等項目核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。()評審要點及方法資料準備有手術(shù)安全檢查與手術(shù)風險評估制度與工作流程。（）評審要點及方法資料準備嚴格執(zhí)行“危急值”報告制度與流程。（）評審要點及方法資料準備有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷制度與工作流程。(),.,8,第四章質(zhì)量安全與持續(xù)改進27款,實行高風險技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員授權(quán)制度（）建立相應(yīng)的資格許可授權(quán)程序及考評標準，對資格許可授權(quán)實施動態(tài)管理（）評審要點及方法資料準備對各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求(）評審要點及方法資料準備對住院時間超過30天的患者進行管理與評價。（）評審要點及方法資料準備醫(yī)院對手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與安全指標，醫(yī)院與科室能定期評價，有能夠顯示持續(xù)改進效果的記錄(）,.,9,評審要點及方法資料準備有“非計劃再次手術(shù)”的監(jiān)測、原因分析、反饋、整改和控制體系。（）麻醉后復(fù)蘇室合理配置，管理措施到位。（）有麻醉復(fù)蘇室患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出標準與流程。（）評審要點及方法資料準備有保證相關(guān)人員及時參加急診搶救和會診的相關(guān)制度。其他科室接到急診科會診申請后，應(yīng)當在規(guī)定時間內(nèi)進行急診會診（）重癥醫(yī)學科布局、設(shè)備設(shè)施、人力資源配置符合重癥醫(yī)學科建設(shè)與管理指南（試行）的基本要求。（）重癥醫(yī)學床位設(shè)置與人力資源配置符合重癥醫(yī)學科建設(shè)與管理指南（試行）的基本要求。（）,.,10,抗菌藥物管理有適當?shù)慕M織，并制定章程，明確職責，對抗菌藥物的不合理使用有檢查、干預(yù)和改進措施（）根據(jù)指導(dǎo)原則結(jié)合本院實際情況制定“抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實施細則”和“抗菌藥物分級管理制度”，并檢查落實情況（）評審要點及方法資料準備落實各類手術(shù)（特別是類清潔切口）預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的有關(guān)規(guī)定。（）加強抗菌藥物購用管理。（)評審要點及方法資料準備實施藥品不良反應(yīng)和用藥錯誤報告制度，建立有效的藥害事件調(diào)查、處理程序（）有完善的突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案，藥學人員可熟練執(zhí)行（）,.,11,評審要點及方法資料準備建立輸血標本采集流程，執(zhí)行輸血前核對制度（）有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測與信息反饋的制度（）評審要點及方法資料準備有臨床輸血過程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評價的制度與流程。（）評審要點及方法資料準備有控制輸血嚴重危害（SHOT）的方案與實施情況記錄（）評審要點及方法資料準備有重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素的監(jiān)測。對下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組等主要部位感染有具體預(yù)防控制措施并實施（）,.,12,有多重耐藥菌醫(yī)院感染控制管理規(guī)范與程序，實施監(jiān)管與改進（）有多部門共同參與的多重耐藥菌管理合作機制。（）評審要點及方法資料準備有預(yù)防多重耐藥感染措施培訓(xùn)。（）采用衛(wèi)生部發(fā)布的疾病分類10與手術(shù)操作分類9-3，對出院病案進行分類編碼。（）評審要點及方法資料準備建立出院病案信息的查詢系統(tǒng)。（）,.,13,第五章護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進2款,評審要點及方法資料準備優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)落實到位。（）實施“以病人為中心”的整體護理，為患者提供適宜的護理服務(wù)（）,.,14,第六章醫(yī)院管理6款,在國家醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護理規(guī)范的框架內(nèi)開展診療活動。（）評審要點及方法資料準備在醫(yī)院執(zhí)業(yè)的衛(wèi)生技術(shù)人員全部具有執(zhí)業(yè)資格，注冊執(zhí)業(yè)地點在本院或符合衛(wèi)生行政部門相關(guān)規(guī)定（如多點執(zhí)業(yè)、對口支援等），具有執(zhí)業(yè)資格的研究生、進修人員在上級醫(yī)師（含護理、醫(yī)技）指導(dǎo)下執(zhí)業(yè)（）評審要點及方法資料準備醫(yī)院應(yīng)對重大決策、重要干部任免、重大項目投資、大額資金使用等事項（三重一大）須經(jīng)集體討論，集體決策并按管理權(quán)限和規(guī)定報批與公示，由職工監(jiān)督（）,.,15,水、電、氣等后勤保障滿足醫(yī)院運行需要。嚴格控制與降低能源消耗，有具體可行的措施與控制指標。（）評審要點及方法資料準備消防安全管理。（）評審要點及方法資料準備用于急救、生命支持系統(tǒng)儀器裝備要始終保持在待用狀態(tài)。（）,.,16,,.,17,,.,18,,.,19,,.,20,,.,21,,.,22,,.,23,,.,24,,.,25,,.,26,,.,27,,.,28,,.,29,,.,30,,.,31,,.,32,,.,33,,.,34,,.,35,,.,36,,.,37,,.,38,,.,39,,.,40,,.,41,資料準備,【C】項：1.安全知識和應(yīng)急技能的培訓(xùn)及考核計劃2.各類突發(fā)事件的總體預(yù)案和專項預(yù)案3.應(yīng)急演練實施方案,.,42,資料準備,【C】項：1.急性創(chuàng)傷的急診服務(wù)流程與診療管理（包括但不限于緊急會診、優(yōu)先入院搶救、接轉(zhuǎn)診等）規(guī)范。,.,43,資料準備,【C】項：1.保障患者合法權(quán)益的制度。2.患者知情同意告知制度。3.入院告知書，各種操作知情同意書，簽字。,.,44,資料準備,【C】項：患者身份確認制度，身份確認流程患者身份識別制度和程序的方法查對制度與流程培訓(xùn)資料，全員知曉?！綛】項：查對制度查對制度監(jiān)管總結(jié)與改進，醫(yī)務(wù)處身份識別檢查表【A】項：查對制度持續(xù)改進督查記錄表,.,45,資料準備,1.全員知曉“手術(shù)安全核查”三步驟；2.手術(shù)安全核查制度、手術(shù)風險評估制度、手術(shù)部位標識制度3.制度與流程培訓(xùn)資料,.,46,資料準備,【C】項：危急值報告與接收制度與流程。危機值的學習及培訓(xùn)。危急值登記本,.,47,資料準備,全員知曉不良事件報告制度與流程不良事件上報系統(tǒng)http：/1,賬號：工號，密碼：000000,.,48,資料準備,【C】項：科室平均住院日、人均住院費用考核指標表，分析?？s短平均住院日管理措施。科室開展臨床路徑病種目錄?！綛】項：主管部門檢查反饋持續(xù)改進記錄單。【A】項：平均住院日績效考核。,.,49,資料準備,【C】項：有住院時間超過30天的患者管理與評價制度。住院時間超過30天的患者登記表。住院30天以上患者討論制度。主管部門醫(yī)務(wù)處對住院患者超30天監(jiān)管記錄?！綛】項：影響患者平均住院日問題調(diào)研報告。主管部門醫(yī)務(wù)處對住院患者超30天監(jiān)管記錄?！続】項：平均住院日績效考核。影響患者平均住院日問題調(diào)研報告。,.,50,資料準備,1.手術(shù)質(zhì)量安全管理指標：（1）住院重點手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非計劃重返再次手術(shù)例數(shù)（2）手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)（3）手術(shù)后感染例數(shù)（4）圍術(shù)期預(yù)防性抗菌藥的使用，科室建立數(shù)據(jù)庫；定期對數(shù)據(jù)進行分析，改進。,.,51,資料準備,有“非計劃再次手術(shù)”相關(guān)管理制度與流程對“非計劃再次手術(shù)”病例進行登記，病歷考核；知曉相關(guān)制度流程,.,52,資料準備,知曉會診制度、危重病人搶救制度；,.,53,資料準備,“抗菌藥物臨床應(yīng)用與管理實施細則”、“抗菌藥物分級管理制度”、“圍手術(shù)期預(yù)防用藥管理規(guī)定”的培訓(xùn)，知曉；,.,54,資料準備,對嚴重藥物不良反應(yīng)進行登記，上報；有藥物不良反應(yīng)的預(yù)防措施，處理流程；,.,55,資料準備,1.血標本采集流程；2.輸血前查對制度；3.輸血流程、制度培訓(xùn)資料；,.,56,資料準備,有輸血全過程血液管理制度；科室成立輸血管理小組；輸血病程記錄,.,57,資料準備,輸血不良反應(yīng)的處理流程及培訓(xùn)；輸血不良反應(yīng)登記；,.,58,資料準備,【C】項：醫(yī)院感染管理制度手術(shù)部位感染的預(yù)防與控制措施預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)血流感染制度及措施預(yù)防導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染措施【B】項：科室根據(jù)風險評估、監(jiān)測計劃、防控措施等進行自查及整改記錄。,.,59,資料準備,【C】項：多重耐藥菌感染防治措施培訓(xùn)多重耐藥菌醫(yī)院感染控制落實措施預(yù)防多重耐藥菌感染措施的培訓(xùn)制度【B】項：多重耐藥菌感染培訓(xùn)科室感染管理考核