新區(qū)街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心家庭醫(yī)生簽約服務工作內容與流程

XXX街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心家庭醫(yī)生簽約服務工作內容與流程家庭醫(yī)生不僅要完成基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務，還要進行社區(qū)居民的健康管理。1.簽約式服務（1）服務對象：有簽約需求的居民。（2）服務內容：建立和完善家庭健康檔案；為有簽約需求的對象提供社區(qū)首診和定向轉診服務；依需求對簽約的慢性病患者、殘疾人等重點對象，提 供約定服務，給予定期隨訪和健康干預。（4）提供基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務（5）工作流程：根據(jù)有簽約需求的居民確定并下發(fā)名單根據(jù)其戶口地址歸入相應責任區(qū)的全科團隊；全科團隊長根據(jù)家庭醫(yī)生責任區(qū)范圍將有簽約需求的居民分劃給相應的家庭醫(yī)生；家庭醫(yī)生與有簽約需求的居民進行首次溝通聯(lián)系，解釋家庭醫(yī)生簽約服務的政策，并與對象家庭簽訂家庭醫(yī)生簽約服務協(xié)議書，了解家庭成員健康狀況；告知已簽約的居民首次就診時攜帶好本人醫(yī)?？?、家庭醫(yī)生簽約卡；根據(jù)簽約居民的具體情況，預約至相應家庭醫(yī)生門診進行就診，享受優(yōu)惠待遇；了解和掌握簽約家庭主要健康問題和家庭成員不同生命階段需求，為其家庭成員提供所需的基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務，提供疾病預防、健康教育、婦幼保健和精神衛(wèi)生等各種健康管理服務。家庭醫(yī)生團隊服務工作流程簽訂服務協(xié)議（中心、義診點、家庭）家庭醫(yī)生居民家庭建立完善健康檔案家庭健康評估開通家庭醫(yī)生聯(lián)系電話家庭成員健康指導干預按需服務預約門診兒童保健計劃免疫、兒童體檢等中醫(yī)治未病婦女保健孕期保健、產(chǎn)后訪視等分類服務轉診服務老年保健65歲以上老人免費體檢等特殊人群服務重性精神病人、殘疾人慢性病管理高血壓、糖尿病人隨訪及年度檢查2. 約定式服務（1）服務對象：重點人群和家庭。（2）服務內容：提供約定服務。與重點人群和家庭約定服務內容、方式和頻次，進行隨訪管理。對家庭中的慢性病患者及高危人群進行規(guī)范化管理和干預，指導其合理用藥，并為家庭成員提供醫(yī)療衛(wèi)生服務上的便利； 提供家庭健康管理服務。建立和完善健康檔案，針對家庭的主要健康問題、家庭成員的重要生命階段和職業(yè)特點，逐步探索家庭健康管理服務；鼓勵和協(xié)助家庭成員開展健康自我管理，并引導其積極參與社區(qū)健康自我管理小組活動； 提供預約服務。通過約定服務與家庭建立伙伴關系，為家庭成員提供預約服務，包括預約門診和基本公共衛(wèi)生服務；引導家庭成員到社區(qū)首診，并為其提供便捷的雙向轉診服務。（3）工作流程：建立和完善健康檔案的基礎上，熟悉慢性病患者家庭的基本信息，完成家庭健康評估，制定健康指導方案；為慢性病患者家庭提供約定服務，通過門診預約、站點預約、電話短信、上門訪視、參與自我管理小組等方式，為居民定期提供服務，建立健康伙伴關系； 根據(jù)約定內容，定期為慢性病家庭提供慢性病干預、健康教育指導、用藥指導，減少居民的過度擔心，減少過度醫(yī)療； 家庭醫(yī)生實行1周工作時間分配制度，進行預約門診； 充分利用社區(qū)衛(wèi)生協(xié)同服務體系對疑難、危重患者實行雙向轉診； 對慢性病家