臨時(shí)起搏器的使用及參數(shù)調(diào)整

.,臨時(shí)起搏器的使用及參數(shù)調(diào)整,.,起搏器的機(jī)理,起搏器是通過人工電脈沖發(fā)生器發(fā)生具有一定頻率和能量電刺激，使心肌的某一部分產(chǎn)生興奮點(diǎn)，并將興奮傳導(dǎo)至整個心臟，使心臟收縮與舒張，維持心排血量，從而維持心臟正常功能。,.,人工心臟起搏溯源于19世紀(jì)初，1804年Aldini用直流電刺激使斷頭尸體的心臟復(fù)跳。1932年，Hyman用電刺激器刺激心臟停搏的家兔獲得成功，命名為pacemaker。1952年Zoll首次用體外經(jīng)胸壁起搏的方法。1958年，F(xiàn)urman和Robinson在X線下將第一個靜脈導(dǎo)管電極放入右心室流出道，開創(chuàng)了經(jīng)靜脈植入心內(nèi)膜起搏電極的先例。1963年Lemberg和Castellenos應(yīng)用了心室按需起搏（VVI），被認(rèn)為是標(biāo)準(zhǔn)的起搏方式。1973年Schnitzler首先報(bào)道應(yīng)用漂浮電極導(dǎo)管進(jìn)行床旁心臟臨時(shí)起搏。,起搏器的發(fā)展歷程,.,臨床上臨時(shí)起搏的情況包括治療性和保護(hù)性起搏。常見的心臟臨時(shí)起搏的適應(yīng)癥主要見于如下情況：1.急性心肌梗死期發(fā)生的竇性心動過緩（包括竇性停博或竇房阻滯）、二或三度房室阻滯。2.心臟外科圍手術(shù)期的房室阻滯、竇性心動過緩、房顫時(shí)的長RR間期等。3.藥物（主要有-受體阻滯劑、洋地黃、類和類抗心律失常等等）所致的心動過緩。4.心動過緩或雖無心動過緩但心電圖有雙束支阻滯，不完全性三分支阻滯，將要接受全身麻醉及大手術(shù)者。5.電解質(zhì)紊亂引起的心動過緩。6.具有永久起搏指征但因感染、身體條件或其他原因而暫不能實(shí)施者。7.需要更換永久性起搏器時(shí)發(fā)現(xiàn)患者有起搏依賴的情況。8.無法通過導(dǎo)管消融根除、藥物治療無效、并且不宜用藥或電復(fù)律的室上性或室性心動過速，需要臨時(shí)采用猝發(fā)脈沖刺激終止心動過速者。,常見適應(yīng)征,.,臨時(shí)心臟起搏的模式包括以下幾種：經(jīng)靜脈心內(nèi)膜起搏、心外膜起搏、經(jīng)食管心臟起搏和經(jīng)胸心臟起搏。臨時(shí)起搏方式的選擇通常取決于患者當(dāng)時(shí)的情況。絕大多數(shù)的臨時(shí)心臟起搏均采用經(jīng)靜脈心內(nèi)膜起搏模式。,.,臨時(shí)起搏器植入術(shù),在導(dǎo)管室植入床旁盲插臨時(shí)起搏電極靜脈途徑經(jīng)皮鎖骨下靜脈穿刺經(jīng)皮股靜脈穿刺其他靜脈途徑放置時(shí)間：一般不超過2周,.,操作方法,1.靜脈穿刺一般選用股靜脈、鎖骨下靜脈或右頸內(nèi)靜脈途徑穿刺，將鞘管插入靜脈并將臨時(shí)起搏電極導(dǎo)線送至右心室。（1）股靜脈穿刺：在腹股溝韌帶下約25cm、股動脈搏動的內(nèi)側(cè)0.51cm處。（2）鎖骨下靜脈穿刺：左、右鎖骨下靜脈?；颊邞?yīng)當(dāng)取平臥位，穿刺點(diǎn)一般應(yīng)該選在鎖骨中線外鎖骨下2cm處，盡量靠外。,.,2.放置電極穿刺成功并插入鞘管之后，應(yīng)該用帶有肝素的生理鹽水沖洗鞘管，然后通過鞘管將臨時(shí)起搏電極或4極電生理檢查用電極送至右心室心尖部或其附近，如心尖部無法滿足感知和起搏要求，也可以將其放置到右心室流出道。放置妥當(dāng)之后即將電極遠(yuǎn)端與臨時(shí)起搏的脈沖發(fā)生器負(fù)極相連接，近端電極與正極相連。,.,3.電極位置的確定和起搏閾值的測定臨時(shí)起搏電極位置的確定與永久起搏無異，其中除影像下的解剖定位之外，最重要的還是通過閾值來定位，尤其是床旁盲插時(shí)。臨時(shí)起搏閾值的確定可先將心室感知的靈敏設(shè)制為2.5mV左右，然后以60次/分（若患者自身心率此時(shí)大于60次/分，則以高于患者自身心率10次/分）的頻率起搏，逐漸降低起搏輸出，直至起搏不能奪獲心室為止，能奪獲心室的最低起搏電壓即為起搏閾值，通常要求低于1V。在測定出起搏閾值之后，為保證起搏安全，應(yīng)當(dāng)設(shè)置為閾值電壓的2.5倍以上。,.,4.電極的固定留置鞘管，用針線在皮膚切口出縫扎一針，打結(jié)后將線插入鞘管的側(cè)孔內(nèi)，留出適當(dāng)?shù)拈L度之后打結(jié)固定，以防鞘管脫出靜脈，如鞘管末端帶有鎖定裝置，則可以將其旋緊以固定電極防止脫位或移位。試圖通過捆綁電極導(dǎo)線本身來固定導(dǎo)線是靠不住的。起搏電極出鞘管外大約20cm的部分盤繞后以酒精紗布覆蓋，之后以無菌貼膜或膠布固定，電極導(dǎo)線與臨時(shí)起搏器的聯(lián)接頭部分最好也粘貼到體表，以免因牽拉而脫位。,.,漂浮球囊起搏導(dǎo)管床旁臨時(shí)心臟起搏,操作方法與Swan-Ganz球囊導(dǎo)管操作方法相似：1、鎖骨下靜脈進(jìn)入15-20cm；右頸內(nèi)靜脈10-15cm；右股靜脈進(jìn)入25-35cm達(dá)到右心房，充氣囊，在送入10-15cm判斷達(dá)到右心室2、判斷方法：室性早搏；起搏心電圖；心腔內(nèi)心電圖,.,臨時(shí)起搏脈沖發(fā)生器,起搏系統(tǒng)的組成,ReocorS（單腔）,5318,.,起搏系統(tǒng)的組成,心內(nèi)膜臨時(shí)起搏電極頭端有兩個電極用于心臟電信號的感知和奪獲,其遠(yuǎn)端與心臟內(nèi)膜接觸的部分為陰極，環(huán)狀電極為陽極;尾端帶兩個針式插頭與臨時(shí)起搏脈沖發(fā)生器相連,帶氣囊的臨時(shí)起搏電極,主動固定的臨時(shí)起搏電極,常規(guī)的臨時(shí)起搏電極,.,脈沖發(fā)生器與電極的連接,直接連接：帶接觸保護(hù)插頭的臨時(shí)起搏電極帶2mm插針的臨時(shí)起搏電極或EP電極導(dǎo)管,.,脈沖發(fā)生器與電極的連接,間接連接：通過Redel轉(zhuǎn)接器+病人電纜連接,Redel轉(zhuǎn)接器,病人電纜,.,脈沖發(fā)生器與電極的連接,Reocor,Redel,臨時(shí)起搏電極,TCAdapt,接受2mm插針,.,使用病人電纜連接,正極（紅色）,負(fù)極（藍(lán)色）,Distal,臨時(shí)起搏電極,PK-83-B病人電纜,.,使用病人電纜連接,.,ReocorS控制面板,起搏模式OFF/SSI/SOO/SST,起搏頻率30250ppm,Burst頻率601000ppm,起搏電壓0.117V,感知靈敏度120mV,電池低電壓報(bào)警LED閃爍表示需要更換電池,電池艙,啟動Burst刺激,.,Burst刺激,用于終止某些心動過速操作步驟：設(shè)定Burst頻率按“Selectburst”按鍵，然后在2秒內(nèi)按住“Startburst”，按住多久，burst刺激就發(fā)放多久,.,電池,使用9V電池（國際編號IEC6LR61），市場上很容易買到推薦使用：金霸王MN1604電池不可使用充電電池EOS前36小時(shí)出現(xiàn)ERI報(bào)警,.,安全防護(hù),保護(hù)滑蓋（透明）可以防止不經(jīng)意碰觸控制面板的按鈕，確?；颊叩陌踩玆eocor在使用期間務(wù)必蓋上保護(hù)滑蓋,推開,.,使用,手臂綁帶,掛鉤,.,24,5318控制面板,1.起搏/感知發(fā)光二極管2.鎖定/解鎖鍵3.鎖定指示符4.頻率旋鈕5.輸出旋鈕6.感知度旋鈕7.脈寬旋鈕8.脈寬顯示鍵9.電極阻抗測試鍵10.暫停鍵11.開機(jī)鍵12.關(guān)機(jī)鍵13.緊急起搏鍵14.下部屏幕15.感知度圖解表16.輸出電壓圖解表17上部屏幕18.頻率圖解表19.電池指示燈,PACE,SENSE,RATE,OUTPUT,SENSITIVITY,30,80,120,200,-1,min,v,0.1,5,10,mv,20,ASY,10,1,0.5,PAUSE,EMERGENCY,OFF,ON,MEDTRONIC5318,TemporaryPacemaker/ImplantTool,1.50,1180,PULSEWIDTH,MEASURE,19,18,16,15,17,3,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,ohms,ms,PULSEWIDTH,LEADIMPEDANCE,.,5318電池,更換電池工作狀態(tài)的電池9伏堿性電池更換電池期間，臨時(shí)起搏功能能維持約15秒,.,26,5318臨時(shí)起搏特點(diǎn),調(diào)節(jié)心率和輸出電壓心率范圍=30至200脈沖/分心率可增至120脈沖/分輸出電壓范圍=0.1至10伏脈寬(開機(jī)值1.5ms)感知靈敏度范圍=0.5至20.0毫伏非同步(無感知)感知靈敏度可調(diào)至1毫伏以下,頻率旋鈕輸出旋鈕感知旋鈕,.,27,5318臨時(shí)起搏特點(diǎn),脈寬范圍=0.06至2.0毫秒測試電極導(dǎo)線阻抗(200至4000歐姆),500,0.30,.,28,5318安全裝置,鎖定/解鎖鍵,鎖定/解鎖鍵,鑰匙閃動符號,鎖定符號,.,29,5318安全裝置,顯示器低電壓提示電池壽命不足24小時(shí),低電壓提示,.,30,緊急鍵高輸出電壓:10伏2.0毫伏2.0毫秒起搏模式:AAI/VVI模式暫停鍵抑制最多10秒,5318安全裝置,PAUSE,EMERGENCY,OFF,ON,.,31,電極導(dǎo)線放置分析-感知,感知幅度(感知閾值):抑制或觸發(fā)按需起搏器所需的最低心電信號幅度。安全界限=靈敏度設(shè)置:在閾值的1/2或1/3，以保證由于電極周圍纖維化及病人個體差異(P/R減小)時(shí)仍能感知。,.,32,目的:明確感知性能良好參數(shù):P/R波振幅所需值:植入時(shí)P波2.0毫伏(急性期或慢性期)植入時(shí)R波5.0毫伏(急性期或慢性期),電極導(dǎo)線放置分析-感知閾值測試,.,33,1.將頻率調(diào)節(jié)至低于自身心率10次/分2.調(diào)節(jié)輸出電壓：將輸出設(shè)置在0.1伏(最小值)3.降低感知靈敏度：將感知靈敏度鈕沿逆時(shí)針方向緩慢旋轉(zhuǎn)至起搏指示燈連續(xù)閃爍4.增加感知靈敏度：將感知靈敏度旋鈕沿順時(shí)針方向緩慢旋轉(zhuǎn)至感知指示燈連續(xù)閃爍，起搏指示燈熄滅，所得值即為P/R波(感知閾值)將感知靈敏度值設(shè)置在所得閾值的一半(或更小)這就提供了至少2：1的安全界限6.將頻率和輸出電壓恢復(fù)到原始值,電極導(dǎo)線放置分析-感知閾值測試,.,34,電極導(dǎo)線類型(被動或主動固定)電極導(dǎo)線位置(組織/電極界面)電極導(dǎo)線穩(wěn)定性電極技術(shù)(電極頭表面，激素)電極周圍纖維化藥物,影響因素,電極導(dǎo)線放置分析-感知閾值,.,35,將起搏輸出和脈寬設(shè)置在既能獲得持續(xù)奪獲又能適應(yīng)閾值改變，從而可以避免預(yù)料不了的副作用。實(shí)際操作中將輸出設(shè)置在閾值的2-3倍。,電極導(dǎo)線放置分析起搏閾值,.,36,目的:保證有效起搏最大限度延長電池壽命參數(shù):脈寬為0.5毫秒時(shí)最小電壓數(shù)值:激素，靶狀，1.0伏急性期1.5伏慢性期光滑金屬1.5伏急性期0.12s2.T波方向與QRS主波方向相反，連續(xù)心室起搏后，自主心搏的T波可出現(xiàn)T波倒置（記憶現(xiàn)象）3.電極植入部位不同，起搏的QRS波形態(tài)不同,.,起搏心電圖,A心電圖診斷：起搏功能不良（電壓過低）B處理：調(diào)高起搏電壓后,.,起搏心電圖,心電圖診斷：感知功能不良處理：提高感知靈敏度,.,并發(fā)癥,1、穿刺并發(fā)癥此類并發(fā)癥直接與術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)有關(guān)。常見于：動脈撕裂、皮下血腫、氣胸、血胸、氣栓等。鎖骨下靜脈穿刺的氣胸、血?dú)庑匕l(fā)生率較高（1%5%）。股靜脈穿刺則多伴發(fā)靜脈血栓（25%35%）及感染（5%10%）。,.,并發(fā)癥,2、導(dǎo)管移位為臨時(shí)起搏最常見并發(fā)癥，一般發(fā)生率2%-8%。心電圖表現(xiàn)為不起搏或間歇性起搏。需要重新調(diào)整電極。3、心肌穿孔該并發(fā)癥的發(fā)生率相對較低，大約為0.1%。與導(dǎo)線插入技術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥。4、導(dǎo)管斷裂因?qū)Ч苜|(zhì)地硬，柔韌性差，反復(fù)使用，如放置時(shí)間長和體位活動，可能發(fā)生導(dǎo)管不完全性斷裂。,.,并發(fā)癥,5、膈肌刺激電極插入位置過深，電極靠近膈神經(jīng)所致?？蓪?dǎo)管退出少許。6、心律失常最常見的是室性異位心律，多不需特殊處理。7、感染可引起局部或全身感染。一般程度輕，應(yīng)用抗生素或拔除導(dǎo)管后感染即可控制。臨時(shí)起搏導(dǎo)管一般留置時(shí)間最好不超過一周。,.,1.搬動患者要小心，防止電極脫開或刺破右心室。2.因外科手術(shù)而保護(hù)性起搏者在手術(shù)中應(yīng)盡量