纈沙坦氫氯噻嗪-復(fù)代文-優(yōu)化選擇-專家版PPT課件

.,1,聯(lián)合贏未來應(yīng)對中國高血壓治療的挑戰(zhàn),.,2,內(nèi)容提要,聯(lián)合治療必要性,聯(lián)合降壓的藥物選擇,纈沙坦/氫氯噻嗪組方優(yōu)勢,.,3,我國高血壓控制率僅為8%，遠遠落后于發(fā)達國家,SaileshMohan,NormR.C.Campbell.Hypertension2009;53;450-451.,血壓控制率（%）,.,4,聯(lián)合治療的優(yōu)點,與足量單藥相比,小劑量聯(lián)合用藥出現(xiàn)副反應(yīng)可能性更小;對于血壓極高或存在器官損害的患者，可避免反復(fù)徒勞地摸索有效的單藥治療固定低劑量復(fù)方制劑在一片藥片上復(fù)合了兩種藥物，服用方便，提高患者的依從性起始采用兩種藥物的復(fù)方制劑治療可較單藥治療更早降壓達標,ManciaG,etal.JHypertens.2007;25(6):1105-87.,.,5,起始聯(lián)合治療，眾多權(quán)威指南的一致推薦,.,6,固定聯(lián)合制劑提高治療的依從性,依從性不佳是高血壓不能有效控制的主要原因固定聯(lián)合制劑可使：治療簡單化（尤其是對那些合并其他心血管危險因素而需要同時服用其他藥物的患者更有意義）增強患者的耐受性（復(fù)方制劑中各組分劑量較小）,7,.,與自由聯(lián)合治療相比，復(fù)方制劑聯(lián)合治療能夠改善患者服藥的依從性,復(fù)代文治療的患者(n=8,150),處方聯(lián)合用藥的患者(n=561),持續(xù)性（定義為患者連續(xù)治療達12個月）,Jacksonetal.ValueHealthSuppl2006;9:A363,p0.0001,.,8,內(nèi)容提要,聯(lián)合治療必要性,聯(lián)合降壓的藥物選擇,纈沙坦/氫氯噻嗪組方優(yōu)勢,.,9,降壓療效：多機制干預(yù)的優(yōu)勢,多機制降壓與單一機制干預(yù)比較，療效更為卓越1，2不同作用機制相互補充，提供血壓控制的補充途徑1每一種單獨的機制可能會相互抵消負向調(diào)節(jié)副作用，如：利尿劑降低血容量，這反過來會激活腎素血管緊張素（RAS）系統(tǒng)，從而增加血壓，加用一個RAS阻滯劑能夠?qū)惯@種效果1，2多機制干預(yù)可能會帶來降壓療效的疊加2,1Sica.Drugs2002;62:443622Quanetal.AmJCardiovascDrugs2006;6:10313,.,10,多機制干預(yù)的優(yōu)勢：安全性和耐受性,聯(lián)合使用不同機制的藥物治療與單藥治療相比可減少所需要的藥物劑量，這可以改善耐受性1,2聯(lián)合治療可能減少某成分特異的不良事件(AEs)發(fā)生，比如1,2RAS抑制劑能夠減輕由CCB導(dǎo)致的水腫,1Sica.Drugs2002;62:443622Quanetal.AmJCardiovascDrugs2006;6:10313,與單機制治療相比較，多機制治療可能能夠改善耐受性1,2,.,11,ARB/利尿劑是眾多指南推薦的優(yōu)化降壓組合,2009ESH高血壓指南再評價:經(jīng)過循證醫(yī)學(xué)終點研究證實的優(yōu)選聯(lián)合方案,2010ASH高血壓聯(lián)合治療聲明：優(yōu)先推薦,ARB+利尿劑ACEI+利尿劑ACEI+CCBARB+CCB,2009日本高血壓學(xué)會指南,2010中國高血壓指南：聯(lián)合治療優(yōu)先推薦,1,中國高血壓防治指南（2010修訂版）;2,GradmanAH,etal.Combinationtherapyinhypertension.JAmSocHypertens,2010;4(1):42-50.3,GiuseppeMancia,etal.JournalofHypertension2009;27:2121-58.4,OgiharaT,etal.HypertensRes2009;32(1):3-107,ARB+利尿劑ACEI+利尿劑CCB+利尿劑ACEI+CCB,ARB+利尿劑ACEI+利尿劑CCB+利尿劑ACEI+CCBARB+CCBCCB+阻滯劑,ARB+利尿劑是首選的聯(lián)合降壓方案之一,.,12,ARB+HCTZ協(xié)同降壓，副作用相抵,.,13,氫氯噻嗪與ARB有良好的協(xié)同作用，利尿劑減少血漿容量從而降低血壓，但是血漿容量降低會激活RAAS系統(tǒng)，由此導(dǎo)致的血管收縮和醛固酮分泌增加會抵消部分利尿劑的降壓作用，而ARB則抑制RAAS系統(tǒng)，二者在降壓方面產(chǎn)生協(xié)同作用的同時，ARB可以抵消噻嗪類利尿劑副作用（如低鉀），因此兩者合用既加強了降壓作用，又減少了副作用的發(fā)生。,ARB+利尿劑協(xié)同作用，降低血壓,.,14,復(fù)代文-纈沙坦80mg/HCTZ12.5mg一片降壓療效與氨氯地平兩片相當(dāng),多中心隨機雙盲研究,690例原發(fā)性高血壓患者隨機接受代文80mg或氨氯地平5mg治療,4周后若對治療無反應(yīng)改為復(fù)代文80/12.5mg或氨氯地平10mg,共隨訪12周,4周,12周,-30,-25,-20,-15,-10,-5,0,舒張壓,收縮壓,舒張壓,收縮壓,血壓平均改變(mmHg),復(fù)代文80/12.5mg*,氨氯地平10mg*,代文80mg(n=342),氨氯地平5mg(n=348),Palatinietal.JHypertens2001;19(9):1691-1696,-19.5,-20.2,-10.3,-10.1,-26.4,-26.4,-13.8,-14.3,#p=NS治療組之間,#p=NS治療組之間,.,15,復(fù)代文-纈沙坦80mg/HCTZ12.5mg降壓的平穩(wěn)長效性與兩片氨氯地平相當(dāng),隨機、雙盲、對照、平行組研究，259例輕至中度原發(fā)性高血壓患者，隨機接受纈沙坦80mg或氨氯地平5mg治療,4周后血壓不達標者改為纈沙坦/氫氯噻嗪(80/12.5mg/d)或氨氯地平(10mg/d)治療，共隨訪12周,PalatiniP,etal.EurJClinPharmacol2002;57(11):765-70.,0.0,0.1,0.2,0.3,0.4,0.5,0.6,0.7,SBP,DBP,0.61,0.56,0.57,纈沙坦/HCTZ80mg/12.5mg(n=111)氨氯地平10mg(n=107),谷峰比,0.0,0.2,0.4,0.6,0.6,0.8,1.0,1.2,SBP,DBP,1.06,0.94,0.95,0.90,平滑指數(shù),0.56,.,16,復(fù)代文-纈沙坦/HCTZ更有效控制患者夜間血壓,PalatiniP,MalaccoE,DiSS,etal.EurJClinPharmacol(2002)57:765-770.,P=NS,P=NS,P=0.03,SBP（mmHg）,P=NS,P=NS,P=0.02,DBP（mmHg）,.,17,復(fù)代文-纈沙坦/HCTZ有效降低血壓,入選28,005名高血壓患者，平均血壓172.4/99.6mmHg，使用纈沙坦/氫氯噻嗪進行為期3個月的降壓治療,復(fù)代文降低血壓總有效率達,WellingtonK,etal.Drugs2002;62:1983-2005,在德國上市后的臨床觀察,.,18,復(fù)代文2周迅速達標，治療2周收縮壓平均降低22.5mmHg,DHZappe,etal.JournalofHumanHypertension.2010;24:483-91.,注：6周、前瞻性、多中心、雙盲對照研究：復(fù)代文160/12.5mg(n=213),.,19,43項已發(fā)表的隨機、雙盲、對照試驗薈萃分析,ConlinPR,etal.AmJHypertens,2000,13(4):418-26.,纈沙坦/HCTZ80/12.5mg,纈沙坦/HCTZ80/12.5mg,氯沙坦/HCTZ50/12.5mg,厄貝沙坦/HCTZ150/12.5mg,氯沙坦/HCTZ50/12.5mg,厄貝沙坦/HCTZ150/12.5mg,SBP,DBP,-19.7,-16.5,-16.1,-13.6,-12,-12.4,-25,-20,-15,-10,-5,0,ARB/氫氯噻嗪單片復(fù)方制劑中纈沙坦/氫氯噻嗪組合的降壓療效相對最好,.,20,前瞻性、隨機、開放、盲終點研究92名具有至少一項心血管危險因素的輕中度高血壓患者#,復(fù)代文-纈沙坦/HCTZ不良事件少于氨氯地平,Malaccoetal.AdvTher2004;21(3):149-161,#DBP95to110mmHg，1項心血管危險因素;*P0.001與氨氯地平組相比,12周時24小時ABPM平均變化值(mmHg),SBP,DBP,-13.2,-15.2*,-15,-10,-5,0,-13.1*,-11.0,患者（%）,全部不良事件,踝部水腫,4.4,2.2,31.8,15.9,0,5,10,15,20,25,30,35,.,21,復(fù)代文對血鉀和血尿酸無影響，與安慰劑相當(dāng),雙盲、安慰劑對照研究：871例原發(fā)性高血壓患者,患者比例（%）,JRBenz,etal.JournalofHumanHypertension1998;12:8616.,.,22,內(nèi)容提要,聯(lián)合治療必要性,聯(lián)合降壓的藥物選擇,纈沙坦/氫氯噻嗪組方優(yōu)勢,.,23,理想的降壓藥物聯(lián)合：復(fù)代文-纈沙坦80mg/HCTZ12.5mg,YvesLacourciere,LucPoirier,RitaSamuel.ExpertRev.Cardiovasc.Ther.7(12),14911501(2009).,纈沙坦,氫氯噻嗪,+,.,24,更有效阻斷AT1受體介導(dǎo)的不良作用更有效促進AT2受體介導(dǎo)的保護作用,纈沙坦：對AT1/AT2受體選擇性最高的ARB，更好保護靶器官,更好保護靶器官,抑制內(nèi)皮素釋放抑制單核細胞黏附內(nèi)皮和血小板聚積抑制SMC細胞生長,內(nèi)皮:降低動脈粥樣硬化危險,抑制冠脈增厚和血管周纖維化抑制心肌肥厚抑制膠原合成,促進膠原降解,心臟:防止心肌重塑,腦:增加神經(jīng)元存活,減少梗塞范圍,均衡擴張入/出球小動脈,不影響GFR改善腎小球、腎小管結(jié)構(gòu),腎臟:降壓之上的腎保護作用,神經(jīng)保護、修復(fù)抗氧化、抗炎癥反應(yīng)抑制血流減少,AJH2002;15:10061014HypertensionResearch2009;32：229237,.,25,復(fù)代文-纈沙坦/氫氯噻嗪固定復(fù)方制劑的基礎(chǔ)成分-纈沙坦全面干預(yù)心腦血管、腎臟及糖代謝事件鏈,循證證據(jù)源于：90個研究，70000例患者，40個國家，30個終點，7千萬病人年的使用經(jīng)驗,VALIANT：降低心梗后死亡率JIKEIHEART：降低卒中/TIA,Val-HeFT：降低心衰患者發(fā)病及死亡,MARAVAL：降低微量白蛋白尿DROP：降低蛋白尿,VALUE：降低新發(fā)DM,NAVIGATOR：降低IGT人群新發(fā)DM,.,26,理想的降壓藥物聯(lián)合：復(fù)代文-纈沙坦80mg/HCTZ12.5mg,YvesLacourciere,LucPoirier,RitaSamuel.ExpertRev.Cardiovasc.Ther.7(12),14911501(2009).,纈沙坦,氫氯噻嗪,+,.,27,小劑量噻嗪類利尿劑較氨氯地平顯著降低心衰風(fēng)險38%較賴諾普利顯著降低心衰風(fēng)險19%,ALLHATGroup.JAMA2002;288(23):2981-97.,P0.001vs氨氯地平和賴諾普利,.,28,研究結(jié)論：噻嗪類利尿劑在預(yù)防1個或更多主要心血管事件方面更優(yōu)越而且更便宜，應(yīng)該被作為降壓治療的首選。,ALLHATGroup.JAMA2002;288(23):2981-97.,ALLHAT研究對JNC-7的影響,.,29,薈萃分析：小劑量噻嗪類利尿劑顯著降低死亡率、心血管發(fā)病率、卒中及冠心病事件,23項隨訪至少1年的隨機對照試驗，共納入50853例高血壓患者,WrightJM,etal.CMAJ1999;161(1):25-32.,注：小劑量：12.5-25mg；大劑量：50mg及50mg以上,.,30,噻嗪類利尿劑研究充分、療效確認,噻嗪類利尿劑廣泛用于加強其它降壓藥物的降壓療效,包括與ARB和CCB的聯(lián)合1ALLHAT研究為噻嗪類利尿劑治療高血壓提供了重要證據(jù)2單純高血壓患者：噻嗪類利尿劑應(yīng)作為首選治療1在眾多對照研究中顯示：HCTZ可以顯著的增強纈沙坦的降壓療效3valsartan/HCTZ組研究中入選4000患者3HCTZ與纈沙坦聯(lián)合治療可產(chǎn)生額外降壓療效(對照組校正后)3,1Chobanianetal.JAMA2003;289:2560722TheALLHATinvestigators.JAMA2002;288:2981973DIOVAN-HCTprescribinginformation.NovartisJuly2008,HCTZ=hydrochlorothiazide,31,.,利尿劑小劑量長期使用是安全的,12,550例患者6年：不同藥物對新發(fā)糖尿病的影響,T.WGressetalNEngJMed2000;342:905-12.,*p0.05,0,0.2,0.4,0.6,0.8,1.0,1.2,1.4,未用藥,ACEI,CCB,B-阻滯劑,噻嗪類利尿劑12.5mg,相對危險性,.,32,WHO復(fù)代文-纈沙坦80mg/HCTZ12.5mg廣泛適合各種高血壓患者,23級高血壓或降壓目標值20/10mmHg左右的患者1，2;具有心血管危險因素的患者3,特別是心衰患者老年高血壓伴糖尿病的高血壓卒中二級預(yù)防單純收縮期高血壓患者,1.ChobanianAV,etal.JAMA.2003289(19):2560-72.2.GiuseppeMancia,etal.JournalofHyper