新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎護(hù)理查房ppt課件VIP

.,1,新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎護(hù)理查房,.,2,內(nèi)容提要,病案介紹新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎相關(guān)知識護(hù)理,.,3,病案介紹,.,4,病案介紹,.姓名：張佳瓊之子.性別：男.年齡：30分鐘.主訴：早產(chǎn)后30分鐘.體格檢查：T:36.5P:140次/分R:50次/分,.,5,.現(xiàn)病史：患兒系G3P3，此胎患兒孕33周，因產(chǎn)程發(fā)作，于2018年2月9日14:00在我院產(chǎn)科平產(chǎn)娩出，Bw：2200g，出生時羊水清亮，無臍帶繞頸，哭聲有力，四肢肌張力可，1分鐘8分，5分鐘10分，因系“早產(chǎn)兒，低出生體重兒”，急轉(zhuǎn)來我科。生后無抽搐、氣促、呻吟、呼吸暫停。,.,6,.入院診斷：（1）早產(chǎn)兒、適于胎齡兒；（2）先天性心臟?。?治療：“磷酸肌酸”護(hù)心肌，補(bǔ)充靜脈營養(yǎng)等對癥治療。開配方奶5mlQ3h,消化可，無嘔吐，無腹脹。,.,7,病情變化：2月13日奶量20mlQ3h喂養(yǎng)，吸吮可，消化可，有呼吸暫停一次，考慮胃食管返流，血液檢查PCT：0.33ng/ml，稍高，因生后第五天，不支持感染。2月14日奶量20mlQ3h喂養(yǎng)，吸吮可，消化可，呼吸暫停一次，吸吮時有血氧飽和度下降，血液檢查PCT0.16ng/ml較前降低。2月15日奶量30mlQ3h喂養(yǎng)，吸吮差，改鼻飼，有余奶2次，8-10ml/次，無嘔吐，腹部隆，尚軟，解黃綠便3次。血液檢查白細(xì)胞6.29109/L，偏低。PCT0.22ng/ml，升高?？紤]感染，警惕NEC，治療予禁食，行胃腸減壓。舒普深抗感染，完善腹部平片。2月16日發(fā)熱最高T38.5，降箱溫后恢復(fù)正常。PCT4.34ng/ml，提示細(xì)菌感染。,.,8,2月17日發(fā)熱，最高T38.5，呼吸暫停2次，禁食胃腸減壓引流18ml草綠色液體，腸鳴音減弱，解粘液血便2次。PCT11.18ng/ml支持細(xì)菌感染。腹部X線顯示腸管積氣不均。,.,9,.,10,.,11,.,12,.,13,診斷：1.早產(chǎn)兒、低出生體重兒、適于胎齡兒；2.新生兒高膽紅素血癥；3.新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎（Ib1期）；,.,14,治療：予禁食，行胃腸減壓“美羅培蘭”加“萬古霉素”抗感染，于2月18日在全麻下行“腸切除腸吻合腸造瘺腸粘連松解術(shù)”。,.,15,新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎概念,新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎（NEC）臨床以腹脹、嘔吐、腹瀉、便血為主要表現(xiàn)，腹部X線平片以腸壁囊樣積氣為特征，病理以回腸遠(yuǎn)端和結(jié)腸近端壞死為特點(diǎn)。是新生兒尤為早產(chǎn)兒階段胃腸道的一種嚴(yán)重、需要急救治療的疾病。,.,16,一般情況,于1964年首次發(fā)現(xiàn)其具有獨(dú)特的臨床和放射表現(xiàn)發(fā)病機(jī)制尚未完全明了的嚴(yán)重胃腸道疾病流行病學(xué)的觀察到感染、腸道喂養(yǎng)及胃腸道局部缺血性損害在這一疾病發(fā)生中的潛在作用在所有NICU的病嬰中NEC的總的發(fā)生率在1%-5%之間，其中62%-94%的患者是早產(chǎn)兒，胎齡越小，NEC的發(fā)生率越高,占極低出生體重兒(VLBW)的存活者5-10%通常發(fā)生在生后3-10天，范圍是從生后24小時至3個月VLBW的NEC死亡率可高達(dá)50%,.,17,一、病因和發(fā)病機(jī)制：,病因尚未完全明了，多認(rèn)為與下列因素有關(guān)。1.胃腸道功能不成熟2.缺氧缺血性損傷3.感染性疾病4.危險因素,.,18,.,19,缺氧缺血性損傷,.選擇性內(nèi)臟缺血.低血壓.低體溫.缺氧.喂養(yǎng).貧血.臍導(dǎo)管插入術(shù),.,20,胃腸道營養(yǎng),所有發(fā)生NEC的嬰兒中90%95%是胃腸道喂養(yǎng)，故胃腸道營養(yǎng)也被認(rèn)為起主要作用。未經(jīng)消化的配方乳為細(xì)菌的繁殖提供了底物營養(yǎng)的吸收期間腸對氧的需求增加不成熟的免疫系統(tǒng)胃腸道運(yùn)動障礙或靜止腸系膜血管調(diào)節(jié)能力不成熟或缺乏缺氧或感染的應(yīng)激代謝需求增加可以導(dǎo)致組織缺氧,.,21,盡管知道腸道營養(yǎng)有上述不利，但大多數(shù)腸道喂養(yǎng)的早產(chǎn)兒并沒有發(fā)生NEC。此外，胃腸道營養(yǎng)同胃腸道外營養(yǎng)比較起來更容易管理，對粘膜產(chǎn)生有益的營養(yǎng)作用。再者，與導(dǎo)管相關(guān)的敗血癥、高糖血癥、膽汁淤積及佝僂病是早產(chǎn)兒使用胃腸道外營養(yǎng)的并發(fā)癥，胃腸道營養(yǎng)可避免這些并發(fā)癥發(fā)生，因此為力圖預(yù)防NEC發(fā)生而作出停止牛乳喂養(yǎng)的決定應(yīng)該仔細(xì)權(quán)衡。,.,22,母乳的一項有益的作用即防止NEC的發(fā)生已經(jīng)被提出，母乳中潛在的保護(hù)性因子包括大量的乳酸桿菌，抗葡萄球菌介質(zhì)，免疫球蛋白，補(bǔ)體組成成份，溶菌酶、乳酸過氧化物酶，乳鐵蛋白，巨噬細(xì)胞及淋巴細(xì)胞。母乳喂養(yǎng)的嬰兒也確實發(fā)生了NEC，這表明其它一些因素超過母乳的保護(hù)性作用，這些因素必須在NEC的發(fā)生發(fā)展中被提及。,.,23,感染性疾病,雖然只有30%的NEC患兒血培養(yǎng)陽性，而目前許多報道仍認(rèn)為感染是NEC的重要發(fā)病因素，NEC可集中發(fā)病，采取嚴(yán)格感染控制措施后可減少NEC的發(fā)生，甚至消失。該病發(fā)生發(fā)展有類似于敗血癥和感染性休克樣的臨床表現(xiàn)，可出現(xiàn)多臟器功能衰竭，有作者認(rèn)為NEC是胃腸功能衰竭在新生兒期的一種特殊表現(xiàn)，嚴(yán)重時常伴多功能衰竭、呼衰（91%）、腎衰（85%）、心衰（33%）和肝衰（15%）。,.,24,.,25,TNF和PAF可誘導(dǎo)NEC的發(fā)生免疫球蛋白能有預(yù)防NEC的發(fā)生提示：NEC與感染的關(guān)系非常密切,.,26,危險因素,早產(chǎn)圍產(chǎn)期窒息呼吸窘迫綜合征臍插管術(shù)低體溫休克缺氧動脈導(dǎo)管未閉青紫型先天性心臟病紅細(xì)胞增多癥血小板增多癥,貧血交換輸血先天性胃腸道畸形慢性腹瀉非母乳的配方乳鼻空腸喂養(yǎng)高滲配方乳喂養(yǎng)量過多增加過快流行期間住院壞死性細(xì)菌的腸道移位,.,27,臨床表現(xiàn),NEC相關(guān)的癥狀和體征突發(fā)性NEC與隱匿性NEC的比較不同病區(qū)NEC的表現(xiàn),.,28,NEC相關(guān)的癥狀和體征,胃腸道腹脹腹部觸痛喂養(yǎng)不耐受胃排空延遲嘔吐潛隱的或肉眼可見的便血大便性狀改變或腹瀉腹部團(tuán)塊腹壁紅斑,全身癥狀昏睡呼吸暫?；蚝粑щy體征不穩(wěn)定“不對勁”酸中毒（代謝性或呼吸性）血糖不穩(wěn)定灌注不足或休克彌漫的血管內(nèi)凝血（DIC）血糖呈陽性,.,29,突發(fā)性NEC與隱匿性NEC的比較,突發(fā)的NEC足月兒或早產(chǎn)兒急性災(zāi)難性的病情惡化呼吸困難休克或酸中毒明顯腹脹血培養(yǎng)陽性,隱匿的NEC通常為早產(chǎn)兒12天的漸進(jìn)期喂養(yǎng)不耐受大便性狀改變間歇性腹脹大便潛血,.,30,不同病區(qū)NEC的表現(xiàn),一般病房逐漸康復(fù)的足月兒或早產(chǎn)兒不存在危險因素的早產(chǎn)兒發(fā)作的年齡與胎齡成反比喂養(yǎng)紊亂是重要的臨床特征漸進(jìn)或爆發(fā)發(fā)作,重癥監(jiān)護(hù)病房生后的足月兒或早產(chǎn)兒其它持續(xù)的醫(yī)學(xué)問題危險因素生后一周發(fā)作喂養(yǎng)紊亂不常見通過ICU的護(hù)理，癥狀和體征可能不典型,.,31,臨床分期,貝爾等設(shè)計的NEC的臨床分期系統(tǒng)IA期可疑NECIB期臨床NECA期確診NEC（輕度）B期確診NEC（中度）A期進(jìn)展期NEC（重度，腸完整無損）B期進(jìn)展期NEC（重度，腸穿孔）,.,32,IA期可疑NEC,全身癥狀：體溫不穩(wěn)定、呼吸暫停、心率減慢、嗜睡腸道癥狀：飼喂前胃潴留增加、輕度腹脹、嘔吐、大便潛血（）放射線的癥狀：正常或腸擴(kuò)張，輕度腸梗阻治療：NPO，在培養(yǎng)之前使用抗生素三天.,.,33,IB期臨床NEC,全身癥狀：同IA期腸道癥狀：直腸中排出鮮血放射前癥狀：同IA期治療：同IA期,.,34,A期確診NEC（輕度）,全身癥狀：同IA期腸道癥狀：同IA期，加上腸鳴音消失，腹部壓痛+/-放射學(xué)癥狀：腸擴(kuò)張，腸梗阻，腸積氣征治療：NPO，在2448小時內(nèi)如果檢查是正常的，抗生素使用710天,.,35,B期確診NEC（中度）,全身癥狀：同A期，加上輕度代謝性酸中毒，輕度血小板減少癥腸道癥狀：同A期，加上腸鳴音消失，明確的腹部觸痛，+/-腹部蜂窩織炎或右下1/4腫塊放射學(xué)癥狀：同A期，加上門靜脈積氣，+/-腹水治療：NPO，抗生素使用14天，碳酸氫鹽糾正的中毒,.,36,A期進(jìn)展期NEC,全身癥狀：同B期，加上低血壓，心率慢，嚴(yán)重的呼吸暫停，混合性酸中毒，DIC，中性粒細(xì)胞減少癥腸道癥狀：同B期，加上腹膜炎的癥狀，明顯的觸痛，及腹脹放射學(xué)癥狀：同B期，加上明確的腹水表現(xiàn)治療：同B期，加上200ml/kg液體，正性肌力的藥物應(yīng)用，機(jī)械通氣治療，放液性腹穿刺術(shù)。,.,37,B期進(jìn)展期NEC,全身癥狀：同A期腸道癥狀：同A期放射學(xué)癥狀：同B期，加上氣腹治療：同上，加上外科干預(yù),.,38,五、實驗室檢查：,1糞便檢查潛血試驗多陽性，糞便培養(yǎng)細(xì)菌多陽性。以大腸埃細(xì)菌、克雷白菌等多見。糞便鏡檢可見多量的紅細(xì)胞、白細(xì)胞。,.,39,五、實驗室檢查：,2血象白細(xì)胞增高，有核左移現(xiàn)象，血小板多降低。,.,40,五、實驗室檢查：,3血培養(yǎng)如陽性大多為革蘭氏陰性桿菌，與糞便培養(yǎng)可得一致細(xì)菌。,.,41,五、實驗室檢查：,4腹腔穿刺穿刺液涂片及培養(yǎng)大多為桿菌。,.,42,五、實驗室檢查：,5腹部B超有時可見肝實質(zhì)及門脈內(nèi)間歇出現(xiàn)氣體栓塞，還有助于發(fā)現(xiàn)腹水和炎性團(tuán)快。,.,43,五、實驗室檢查：,6超聲心動圖有時可見下腔靜脈內(nèi)有微小氣泡進(jìn)入右心室。,.,44,六、診斷和鑒別診斷,凡新生兒特別是早產(chǎn)兒、足月小于胎齡兒，圍產(chǎn)期有明顯缺氧史或其他誘因者應(yīng)密切觀察，有精神面色改變，出現(xiàn)腹脹，輕度腹瀉時立即攝腹部X線片并做大便潛血試驗對早期診斷有助，一次腹部X線片未見陽性表現(xiàn)者，應(yīng)連續(xù)做X線片的動態(tài)觀察，往往在第2次、第3次腹片即可見NEC的X線表現(xiàn)。,.,45,七、治療,1絕對禁食：用鼻胃管持續(xù)抽吸排空胃內(nèi)容物。由靜脈供應(yīng)液體、電解質(zhì)和營養(yǎng)物質(zhì)。禁食時間視病情發(fā)展而定，一般812天。輕癥有時禁食56天即可，重癥有時需禁食1015天或更長。待腹脹嘔吐消失，大便潛血轉(zhuǎn)陰，有覓食反射，臨床一般情況明顯好轉(zhuǎn)，可開始恢復(fù)飲食。,.,46,七、治療,先試喂開水一次，再試喂5%糖水兩次，每次35ml，如未發(fā)生嘔吐、腹脹等情況，可改喂母乳或1：1稀釋的配方奶，從每次35ml開始，以后可漸增加，每次增加2ml，切忌用高滲乳汁。喂奶前先從胃管中抽吸胃內(nèi)容物，如胃內(nèi)潴留量超過2ml，則停喂一次。如進(jìn)食后又出現(xiàn)腹脹嘔吐或胃內(nèi)經(jīng)常潴留超過2ml，即應(yīng)再行禁食至癥狀消失，再重新開始。,.,47,七、治療,有時可如此反復(fù)幾次才得成功。不可開奶過早或加奶過快，否則都易復(fù)發(fā)，甚至病情惡化。禁食期間營養(yǎng)和液體不足部分由全腸外營養(yǎng)液或部分營養(yǎng)液補(bǔ)充，可以從周圍靜脈滴入。,.,48,七、治療,2.抗生素：靜脈滴入第三代頭孢類藥物如頭孢他啶、頭孢曲松。如大便培養(yǎng)陽性可根據(jù)藥敏試驗結(jié)果選用敏感抗生素。對厭氧菌可選用甲硝唑靜注。,.,49,七、治療,3.加強(qiáng)護(hù)理：如保溫、供氧、保持口腔、皮膚清潔衛(wèi)生，做好消毒隔離，防止交叉感染，記出入量及胃腸減壓抽吸量。,.,50,七、治療,4.外科治療指征為：1）發(fā)生氣腹；2）腹膜炎癥狀體征明顯，腹壁明顯紅腫，有肌衛(wèi)等多示有腸壞死或有膿腫；3）經(jīng)內(nèi)科積極治療臨床情況繼續(xù)惡化。,.,51,八、預(yù)防：,1預(yù)防早產(chǎn)。,.,52,新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎的護(hù)理措施,新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎的護(hù)理措施有以下幾部分組成：1護(hù)理要點(diǎn)(1)對禁食714d，恢復(fù)喂養(yǎng)從水開始逐漸增加奶量及濃度。(2)促進(jìn)患兒的舒適，防止腹脹、維持水電解質(zhì)平衡、預(yù)防感染。(3)做好并發(fā)癥的觀察，及時發(fā)現(xiàn)早期征象。(4)做好病情解釋，使家長積極配合治療,.,53,2護(hù)理措施針對患兒可能出現(xiàn)的護(hù)理問題，采取相應(yīng)的護(hù)理措施。(1)感染的預(yù)防：維持患兒體溫正常，無壞死性腸炎的癥狀和體征，如：胃引流液增多、嚴(yán)重腹脹、呼吸暫停、昏睡、蒼白或休克癥狀、血糖不穩(wěn)定、大便隱血或肉眼血便等。將患兒安置在適宜的床單元，保持室溫在2224，相對濕度55%65%。密切觀察體溫變化，4h測量體溫1次，并記錄體溫曲線。,新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎的護(hù)理措施,.,54,體溫高于38，給予物理降溫或遵醫(yī)囑給予藥物降溫。腹脹明顯者行胃腸減壓，插胃管進(jìn)行間歇性低壓抽吸。遵醫(yī)囑禁食714d，胃腸減壓期間做好口腔護(hù)理；腹瀉患兒注意臀部護(hù)理，每次便后用溫水洗凈臀部，涂護(hù)臀霜等，減少大便對皮膚的刺激，保持臀部皮膚的完整性，預(yù)防臀紅。遵醫(yī)囑給予抗生素治療，控制感染。,新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎的護(hù)理措施,.,55,嚴(yán)格記錄患兒24h液體出入量。持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，每小時評估小兒皮膚顏色，注意觀察患兒有無蒼白、昏睡及休克的癥狀及體征。監(jiān)測有關(guān)的實驗室檢查，血、便常規(guī)、大便隱血試驗、血?dú)狻⒀堑犬惓Ｇ闆r及時匯報醫(yī)生。因存在嚴(yán)重敗血癥的危險，故密切觀察病情變化，及時采取適當(dāng)?shù)母深A(yù)措施。,新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎的護(hù)理措施,.,56,(2)促進(jìn)患兒的舒適感：住院期間患兒腹脹不明顯，疼痛可以忍受，常處于安靜狀態(tài)。仔細(xì)觀察患兒腹部飽滿度，腹脹消退情況及引流物的顏色、性狀和量，以及小兒的精神反應(yīng)。對煩躁哭鬧的患兒給予鎮(zhèn)靜藥。如患兒腹脹明顯立即行胃腸減壓，做好胃腸減壓護(hù)理。,新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎的護(hù)理措施,.,57,注意避免擁抱嬰兒及觸摸腹部，腹脹時不要包尿布或讓患兒俯臥，避免碰壓腹部，可取側(cè)臥位。保持室內(nèi)安靜，護(hù)理操作集中進(jìn)行，避免不必要的操作，盡量減少對患兒的刺激。,新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎的護(hù)理措施,.,58,(3)維持水及電解質(zhì)平衡：由于禁食、胃腸引流、液體丟失過多及補(bǔ)充不足可導(dǎo)致水及電解質(zhì)紊亂，住院期間保持患兒出入量平衡，體重穩(wěn)定。嚴(yán)格記錄患兒24h出入量：準(zhǔn)確記錄出入量，稱量尿布重量、測引流量和嘔吐物的量；按醫(yī)囑輸液，合理安排補(bǔ)液速度和預(yù)估補(bǔ)液量，保證出入量平衡。,新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎的護(hù)理措施,.,59,監(jiān)測體重變化：每天同一時間同一體重秤測量體重，在體溫單上繪制體重曲線，體重下降每天最多不超過體重的1%2%，早產(chǎn)兒最多不下降體重的15%20%，足月兒最多不下降體重的5%10%。評估患兒不顯性失水的情況，例如早產(chǎn)兒、光療的患兒、輻射暖箱的患兒、體溫升高的患兒不顯性失水明顯增加，遵醫(yī)囑補(bǔ)液量一般酌情增加，例如光療的患兒一般增加20%30%，輻射暖箱的患兒一般增加20%50%。,新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎的護(hù)理措施,.,60,減少患兒不顯性失水的方法：保持適宜的環(huán)境溫度2224，相對濕度55%65%；使用新生兒暖箱，防護(hù)罩，或用保鮮膜覆蓋在輻射式暖箱上，保持局部環(huán)境的適宜濕度；防止蒸發(fā)、輻射、傳導(dǎo)、對流造成的水分丟失。監(jiān)測大便情況：仔細(xì)觀察，記錄大便的次數(shù)、性質(zhì)、顏色及量，了解大便變化過程。及時，正確留取大便標(biāo)本送檢。,新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎的護(hù)理措施,.,61,觀察尿量和尿的顏色，監(jiān)測尿的比重：每天尿量不少于13mlkg，尿比重為1.0081.012。每24h觀察皮膚黏膜及囟門：保持皮膚彈性好，黏膜濕潤，囟門張力正常。補(bǔ)液的護(hù)理：建立良好的靜脈通路，保持藥物及液體及時進(jìn)入，并根據(jù)病情調(diào)節(jié)點(diǎn)滴速度。,新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎的護(hù)理措施,.,62,(4)加強(qiáng)營養(yǎng)支持：滿足機(jī)體需要量，體重保持穩(wěn)定或增加(每天增加1530g)，能耐受靜脈補(bǔ)充必要的營養(yǎng)。禁食期間給予靜脈補(bǔ)充必要的營養(yǎng)，監(jiān)測血電解質(zhì)及有關(guān)的生化指標(biāo)。測定胃液引流量，監(jiān)測腸鳴音，并按醫(yī)囑進(jìn)行補(bǔ)充。,新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎的護(hù)理措施,.,63,每天監(jiān)測體重變化，每天同一時間用同一體重秤測量體重。過早進(jìn)食可使癥狀復(fù)發(fā)。恢復(fù)期特別要注意食物的種類和性質(zhì)，從流質(zhì)逐漸過渡到正常飲食。新生兒患者恢復(fù)喂養(yǎng)從水開始，再喂稀釋的奶，逐漸增加奶量和濃度。禁食較久者在控制敗血癥的基礎(chǔ)上給予靜脈高營養(yǎng)液。,新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎的