新生兒常見急癥

新生兒常見急癥,新生兒分類,根據(jù)胎齡分類根據(jù)出生體重分類根據(jù)出生體重和胎齡的關(guān)系分類根據(jù)出生后周齡分類高危兒(highriskinfant),早產(chǎn)兒,足月兒,過期產(chǎn)兒,巨大兒,正常體重兒,極低出生體重兒,超低出生體重兒,1.母親疾病史母有各種急、慢性疾病吸煙、吸毒或酗酒史過去有死胎、死產(chǎn)或性傳播病史等,高危兒(highriskinfant)已發(fā)生或可能發(fā)生危重疾病而需監(jiān)護的新生兒,3.分娩史難產(chǎn)、手術(shù)產(chǎn)、急產(chǎn)、產(chǎn)程延長分娩過程中使用鎮(zhèn)靜和止痛藥物史等4.新生兒窒息、多胎兒、早產(chǎn)兒、小于胎齡兒、巨大兒、宮內(nèi)感染和先天畸形等,2.母孕史母年齡過大或過小孕期有陰道流血、高血壓、先兆子癇、子癇、羊膜早破、胎盤早剝、前置胎盤等,一、呼吸急癥,1、呼吸窘迫綜合征（NRDS）2、呼吸暫停3、肺出血4、氣漏5、ARDS6、肺炎7、先天性膈疝,呼吸急癥,診斷與鑒別診斷1、呼吸疾病與心血管疾??？2、哪種呼吸疾??？先拍胸片，根據(jù)胸片初步判斷有條件者再查心超，血氣分析,CPAP的應(yīng)用,持續(xù)氣道正壓呼吸（CPAP）保持呼氣末肺泡正壓防止肺泡萎陷,機械通氣,雖然不一定有完善的NICU但三級醫(yī)院應(yīng)配備呼吸機，應(yīng)急使用,機械通氣,機械通氣指征：1、CPAP使用效果不理想2、胎糞吸入綜合征3、氣胸4、肺出血5、反復(fù)呼吸暫停6、其他,肺表面活性物質(zhì)（PS）的應(yīng)用,（1）PS藥品：天然PS（2）給藥時間：生后15預(yù)防RDS，早期治療（3）劑量：每次100mg/kg左右（4）給藥次數(shù)：如FiO20.4或MAP8cmH2O，應(yīng)重復(fù)給藥,新生兒肺出血的處理,重在預(yù)防，積極治療原發(fā)病維持酸堿平衡、改善循環(huán)功能控制液體量、保持體溫正常,新生兒肺出血的處理,一旦發(fā)生肺出血，立即予氣管插管行正壓機械通氣，呼氣末正壓（PEEP）57cmH2O)對嚴重廣泛肺出血，病情好轉(zhuǎn)后呼吸機參數(shù)調(diào)整不能操之過急,氣漏：氣胸,突然青紫、呼吸困難，透光試驗，胸片胸外科會診，胸腔引流,ARDS,有窒息、吸入、感染病史進行性嚴重呼吸困難、青紫機械通氣、肺表面活性物質(zhì)、速尿,先天性膈疝,嚴重呼吸困難，呼吸支持,呼吸問題的評估及處理,1、呼吸窘迫綜合征（NRDS）如果沒有呼吸機，盡早轉(zhuǎn)運，ELBW先用PS2、濕肺：應(yīng)配備CPAP，基本上不需要轉(zhuǎn)運3、感染性肺炎：有呼吸困難者須轉(zhuǎn)運，早發(fā)型較重4、胎糞吸入綜合征有呼吸困難者，沒有呼吸機，需要轉(zhuǎn)運沒有呼吸困難者，不需要轉(zhuǎn)運,呼吸問題的評估及處理,5、呼吸暫停：偶然發(fā)生者，先用藥，頻發(fā)者需轉(zhuǎn)運6、肺出血：先就地搶救，氣管插管，穩(wěn)定后轉(zhuǎn)運8、ARDS：先氣管插管，需要轉(zhuǎn)運7、氣漏：自發(fā)性氣胸不需要轉(zhuǎn)運有嚴重呼吸困難者，先排氣，引流，再轉(zhuǎn)運9、先天性膈疝；需要轉(zhuǎn)運,二、新生兒心血管急診,（一）動脈導(dǎo)管開放（PDA）1、消炎痛口服、靜脈滴注、栓劑灌腸副作用有腎功能損害、尿量減少、出血傾向、血鈉降低、血鉀升高，停藥后可恢復(fù),新生兒心血管急癥,2、布洛芬：首劑10mg/kg，第2、3劑每次5mg/kg，間隔24小時給一次，靜脈滴注，或口服美林口服，15mg/kg.d，qdx3天布洛芬對腎臟的副作用較消炎痛少3、手術(shù)結(jié)扎：藥物不能關(guān)閉，影響心肺功能，應(yīng)手術(shù)結(jié)扎,新生兒心血管急癥,（二）心功能不全心肌收縮力較差，易發(fā)生心功能不全癥狀：肺水腫、呼吸困難、病情加重治療：保護心肌，限制液體量多巴胺，多巴芬丁胺,新生兒心血管急癥,（三）持續(xù)肺動脈高壓（PPHN）有窒息病史，缺氧時間比較長吸高氧青紫仍很難改善肺部病變可以不重，與青紫不相稱,新生兒心血管急癥,1、積極治療原發(fā)病2、正確使用機械通氣，及時糾正酸中毒3、改善循環(huán)功能4、吸入一氧化氮（NO）：先用：15-20ppm，維持：5ppm,新生兒心血管急癥,（四）復(fù)雜先心大血管錯位GA）肺靜脈異位引流左心發(fā)育不良,新生兒心血管急癥,（五）心律失常陣發(fā)性室上速：休克表現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯：考慮轉(zhuǎn)院,新生兒心血管急癥,（六）休克原因：感染性、失血性診斷：臨床表現(xiàn)不典型，早期發(fā)現(xiàn)困難特點：進展快，病死率高,評估新生兒的休克,末梢循環(huán)差（血管收縮和低心輸出量）3秒的毛細血管充盈時間蒼白花斑皮膚涼外周脈搏弱心率心動過速（180次/分）心動過緩（100次/分）,評估新生兒的休克,呼吸呼吸困難，吸凹呼吸急促不規(guī)則的呼吸（喘息樣呼吸）血壓正常或低血氣代謝性酸中毒和低氧血癥pH7.30是異常pH7.25考慮休克特別有上述表現(xiàn)pH7.20休克pH7.15非常危險,新生兒心血管急癥,1、PPHN：青紫較明顯者，聯(lián)系轉(zhuǎn)院2、復(fù)雜先心：轉(zhuǎn)院3、PDA、ASD、VSD：無癥狀的可以暫時不轉(zhuǎn)院有青紫、心衰、呼吸困難者需轉(zhuǎn)運4、心力衰竭：先用藥物，然后轉(zhuǎn)運5、心律失常：室上速、房室傳導(dǎo)阻滯者轉(zhuǎn)院,新生兒心血管急診,6、休克及時診斷，緊急處理，密切觀察先擴容，使用血管活性藥物，然后轉(zhuǎn)運,三、新生兒腦損傷,（一）新生兒驚厥新生兒驚厥的特殊性，不典型，及時發(fā)現(xiàn)病因診斷，有時非常困難須進行一系列檢查,新生兒腦損傷,（二）HIE診斷要明確，先進行初步檢查輕度：不需轉(zhuǎn)院中重度：先止驚，維持通氣和灌注然后轉(zhuǎn)院,（三）顱內(nèi)出血1、影像學(xué)檢查生后34天床旁頭顱B超檢查并在30天隨訪1次必要時行頭顱CT檢查,新生兒腦損傷,新生兒腦損傷,（四）腦室周圍白質(zhì)軟化（PVL）1、病史：早產(chǎn)、缺氧缺血、感染、機械通氣、低PaCO2、低血壓等2、影像學(xué)檢查：床旁做頭顱B超檢查必要時行頭顱CT或MR檢查,新生兒腦損傷,（五）中樞感染細菌性腦膜炎：應(yīng)該轉(zhuǎn)院病毒性腦炎：癥狀不明顯者可以不轉(zhuǎn)院驚厥、意識障礙需轉(zhuǎn)院,腦損傷評估及處理,1、驚厥：診斷不明確，反復(fù)發(fā)生者，需轉(zhuǎn)運2、顱內(nèi)出血、HIE：輕度者不需轉(zhuǎn)院如頻繁驚厥，重度HIE需轉(zhuǎn)運3、早產(chǎn)兒腦損傷：需轉(zhuǎn)院4、中樞感染：懷疑化腦應(yīng)轉(zhuǎn)院，但不需轉(zhuǎn)運,四、新生兒胃腸急癥,1、癥狀：嘔吐、腹脹、血便、腹瀉2、疾病：NEC、先天畸形腸梗阻、腸穿孔,新生兒胃腸急癥,（一）嘔吐的鑒別診斷全身性：感染，顱內(nèi)疾病，代謝疾病消化道：畸形、感染、炎癥、穿孔上消化道:食道，胃穿孔，幽門狹窄下消化道:胰腺，腸旋轉(zhuǎn)不良，腸梗阻，NEC腸穿孔，巨結(jié)腸,新生兒胃腸急癥,新生兒嘔吐的處理詳細問病史，起病情況，疾病經(jīng)過尤其是多次嘔吐、腹脹立即拍腹部平片，立即讀片！外科急會診，外科問題不能除外，應(yīng)立即轉(zhuǎn)運！,新生兒胃腸急癥,（二）新生兒腹脹插胃管，胃腸減壓應(yīng)立即拍腹部平片，立即讀片！請外科急會診外科問題不能除外，應(yīng)立即轉(zhuǎn)運！,新生兒胃腸急癥,（三）NEC病因：早產(chǎn)、感染、缺氧、喂養(yǎng)、藥物診斷：臨床表現(xiàn)不典型，反應(yīng)差，喂養(yǎng)困難、呼吸暫停、腸鳴音減弱、腹脹、腸穿孔，隨訪腹部平片治療：禁食、抗感染、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定,新生兒胃腸急癥,（四）腹瀉應(yīng)立即隔離無脫水者，不必轉(zhuǎn)院有中重度脫水、酸中毒者，先補液,新生兒胃腸急癥的評估及處理,1、診斷比較困難2、進展快，須緊急處理3、禁食、胃腸減壓、腹部平片4、及時請外科會診5、盡快轉(zhuǎn)運,五、新生兒重癥高膽紅素血癥,新生兒溶血?。焊吣懠t素血癥，膽紅素腦病，后遺癥的嚴重性!生后2周新生兒高膽入院后：（1）立即光療（2）立即查血型、Coombs試驗、血常規(guī)（Hb）（3）決定進一步治療方法,新生兒重癥高膽紅素血癥,是否轉(zhuǎn)院？達到光療指標，但沒有光療儀達到換血指標，但沒有換血技術(shù)懷疑溶血，感染伴黃疸可以轉(zhuǎn)院，但不需要轉(zhuǎn)運！,六、內(nèi)分泌與代謝急癥,（一）低血糖癥1、血糖監(jiān)測：每天3-4次，直到血糖穩(wěn)定2、早期喂養(yǎng)：對可能發(fā)生低血糖癥者生后1小時即開始喂5%葡萄糖生后23小時開始喂奶,內(nèi)分泌與代謝急癥,3、靜脈滴注葡萄糖：血糖40mg/dl，給10%葡萄糖68mg/kg.分血糖15mmol/L(270mg/dl)可應(yīng)用胰島素，皮下注射正規(guī)胰島素0.1-0.2u/kg，每6-12小時1次，密切隨訪血糖，防止低血糖癥,內(nèi)分泌與代謝急癥,（三）先天性腎上腺增生癥表現(xiàn)：脫水、皮膚發(fā)灰、四肢冰涼，呈休克表現(xiàn)常誤診為敗血癥、感染性休克檢查：及時查血氣，電解質(zhì)，皮質(zhì)醇治療：補液，糾酸，糖皮質(zhì)激素，鹽皮質(zhì)激素,內(nèi)分泌與代謝急癥,先天性代謝疾病常見表現(xiàn)1、反復(fù)低血糖，治療效果不好2、嚴重酸中毒，不容易糾正3、昏迷、神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)，無明顯缺氧史4、肌張力低下應(yīng)考慮先天性代謝疾病，要轉(zhuǎn)院進一步檢查,七、新生兒重癥感染,1、臨床表現(xiàn)不典型，病情進展很快常因感染性休克、肺出血、DIC而死亡3、輔助檢查：懷疑感染者應(yīng)做血培養(yǎng)、C反應(yīng)蛋白、血常規(guī)、血氣分析、尿培養(yǎng)、胸片,新生兒重癥感染,1、以預(yù)防為主，嚴格消毒隔離制度，盡可能避免接觸患兒，醫(yī)務(wù)人員必須洗手。減少侵襲性操作2、要盡可能獲得細菌學(xué)資料，根據(jù)病原特點和藥敏結(jié)果選用抗生素,新生兒重癥感染,有感染表現(xiàn)，先檢查血常規(guī)、血氣分析如有明顯異常，應(yīng)考慮重癥感染、或休克先糾正酸中毒、低血壓，然后轉(zhuǎn)運,八、血液系統(tǒng)疾病,（一）面色蒼白（重癥貧血）1、慢性失血性貧血胎母輸血，雙胎輸血綜合征2、急性失血性貧血（休克）臍帶出血、顱內(nèi)出血、內(nèi)臟破例、后腹膜出血緊急處理、腹部平片、B超,血液系統(tǒng)疾病,（二）紅細胞增多癥導(dǎo)致腦缺氧，呼吸暫停及時換血（三）DIC病死率高，臨床表現(xiàn)不典型,九、新生兒產(chǎn)傷,（一）失血性休克顱內(nèi)出血、肝脾破裂、腎上腺出血、后腹膜出血胎母輸血、臍帶出血1、突然出血，2、逐漸滲血，1-3天后突然大出血新生兒早期貧血必須及時查B超！,新生兒產(chǎn)傷的處理,（二）臂叢神經(jīng)損傷充血水腫部分撕斷完全撕斷,十一、新生兒外科急癥,1、呼吸：先天性膈疝2、