急診常見(jiàn)病處理ppt課件

.,急診常見(jiàn)病處理,.,急診常見(jiàn)病癥,常見(jiàn)癥狀發(fā)熱、腹痛、胸痛、頭痛、意識(shí)障礙、呼吸困難，眩暈與頭暈、暈厥、嘔吐、嘔血、便血、黑便、咯血、腹瀉、偏癱、截癱、四肢癱、腰背痛、關(guān)節(jié)痛。,.,常見(jiàn)危重癥,呼吸心臟驟停、休克、心力衰竭、呼吸衰竭、致死性心律失常、ARDS與急性肺損傷、DIC、急性腎功衰竭。,.,危重指征,意識(shí)障礙（精神癥狀）；呼吸困難；抽搐、紫紺、腹脹；暈厥；呻吟不息與煩躁不安者；反復(fù)嘔吐與腹瀉者；青壯年需攙扶者。精神萎靡、面色蒼白者。,.,常見(jiàn)急診病種,腦血管病，上消化道出血，肺炎，哮喘，左心衰竭，心律失常，糖尿病合并感染，尿毒癥，肝硬化，。血液?。ㄈ獪p少鑒別，血友病，）中毒（，安眠藥，酒精中毒，）,.,常見(jiàn)危重病急救,.,呼吸心跳驟停,.,ABC的具體程序?qū)嵤└鶕?jù)不同病人采取不同次序。,基本生命支持,.,心臟?。合刃碾姳O(jiān)護(hù)，除顫，再氣管插管（插管前務(wù)必先用簡(jiǎn)易呼吸器通純氧2分鐘），開(kāi)放靜脈；肺心病及其他呼吸疾?。合葰夤懿骞埽ㄍ希３趾粑劳〞?，吸痰；,.,如呼吸停止，心跳仍存在：呼吸停止后一般1.5-2.0分鐘后，心跳才停止，此時(shí)病人仍有彌散呼吸。這段時(shí)間的搶救是很重要的，如不及時(shí)搶救心跳立即停止，應(yīng)采取仰頭位及用簡(jiǎn)易呼吸器通氣2分鐘后，再做氣管插管；,.,胸外按壓每分鐘100分/次通氣量無(wú)氧10ml/kg(7001000ml)，在2秒鐘內(nèi)給入；有氧（40%）67ml/kg（400700ml），在1.52秒內(nèi)給入。3.單人和雙人復(fù)蘇的按壓與吹氣比例均15：24.單純胸外按壓的CPR使用于急救中心用電話指揮現(xiàn)場(chǎng)人員CPR時(shí)；復(fù)蘇者不能或不愿意作口對(duì)口呼吸者。在急診科應(yīng)用簡(jiǎn)易呼吸器通氣。,2000年國(guó)際心肺復(fù)蘇指南新規(guī)定,.,1.胸外按壓最好1人堅(jiān)持15分鐘；2.熟悉除顫器使用，對(duì)確診或懷疑急性心肌梗塞者應(yīng)在床旁準(zhǔn)備好除顫器，隨時(shí)備用。3.開(kāi)放靜脈應(yīng)在肘靜脈，不應(yīng)在手、足背靜脈，因遠(yuǎn)離心臟?？捎妙i外靜脈。4.場(chǎng)地問(wèn)題：對(duì)院內(nèi)猝死病人，盡快把病人搬到搶救室，不要在原地?fù)尵取?其他事項(xiàng),.,復(fù)蘇用藥,1.腎上腺素標(biāo)準(zhǔn)量為1mg用生理鹽水稀釋成10ml,靜推，隨即再靜推生理鹽水20ml，并抬高肢體，使藥物到達(dá)中心血管，每3-5分鐘一次，在ABC后再用。其他劑量有遞增量（在標(biāo)準(zhǔn)量無(wú)效后可用遞增量，為1、3、5mg遞增）、大劑量為5mg/次或0.1mg/kg/次；2.垂體后葉激素40單位，1次。適用于室顫病人。3.碳酸氫鈉首次5%-100ml，而后每10-15分鐘半量，如原有代酸，三環(huán)類抗抑郁藥過(guò)量，宜用大量。,.,1，呼吸機(jī)FIO0.5-1.0（50%-100%）使PaCO2維持在3545mmHg(過(guò)去強(qiáng)調(diào)過(guò)度通氣，近來(lái)提出維持在正常PaCO2)，呼吸頻率12-14次/min,用小潮氣量6-7毫升/公斤（以維持正常PaCO2為度）。2,降顱壓甘露醇，氟美松，速尿。3，升血壓先用多巴胺，一般心跳恢復(fù)，血壓為60/40mmHg,應(yīng)立即用多巴胺。,心跳恢復(fù)，呼吸未恢復(fù),.,4，糾正心律失常經(jīng)常興奮性低下和興奮性增高并存，如竇性停搏、傳導(dǎo)阻滯/室速，房顫并存，興奮竇房結(jié)藥（阿托品）和抑制心肌興奮藥（胺碘酮或利多卡因）并用，或按起搏器+藥物治療。5，監(jiān)護(hù)項(xiàng)目：心跳，呼吸，血壓，大腦，腎臟，酸堿水電，感染，全面處理,.,推薦使用UTSTAIN模式(4大金標(biāo)準(zhǔn)）：1.發(fā)病到CPR時(shí)間；2.除顫時(shí)間；3.首次腎上腺素時(shí)間；4.實(shí)施高級(jí)心肺復(fù)蘇時(shí)間,組織措施,.,休克,.,休克是常見(jiàn)急救疾病之一。應(yīng)熟識(shí)其初步急救措施。,.,1.低血容量性休克；2.心源性休克；3.心外阻塞性休克；4.分布性休克（敗血癥性、創(chuàng)傷性休克、過(guò)敏性、中毒性）,分類,.,1,想到休克：休克是常見(jiàn)危重病癥，亦是監(jiān)護(hù)病人危重病情的常用手段，在診治可能引起休克的病人，應(yīng)測(cè)血壓，在診治肺炎，腸道感染，消化道出血，急腹癥，長(zhǎng)期用激素者及上感退熱后，均應(yīng)監(jiān)護(hù)血壓。2，熟悉休克早期表現(xiàn)：過(guò)度通氣，呼堿，四肢厥冷，末稍循環(huán)差，脈壓差小，心率增快、呼吸急促及少尿等,診斷思路,.,3.對(duì)消化道出血：如有心率加快、呼吸急促、脈壓差小、四肢厥冷、末稍循環(huán)差，則提示休克，如血壓下降提示已失血30-40%，如血壓60/0（測(cè)不到舒張壓），說(shuō)明已失血40%以上（可見(jiàn)于宮外孕）。4.過(guò)敏性休克：在接觸過(guò)敏原后數(shù)分鐘則表現(xiàn)咽癢、憋氣，血壓下降。5.心源性休克：急性心?？梢孕菘藶槭装l(fā)表現(xiàn)來(lái)診，不要誤診為其他原因休克。,.,處理原則,1.一般處理：給氧；作血尿常規(guī)、急診8項(xiàng)、血?dú)?、心電圖等檢查。失血性休克應(yīng)查血型配血備用。2.擴(kuò)容：除心源性休克外，均需擴(kuò)容。3.升壓藥：經(jīng)擴(kuò)容無(wú)效后，根據(jù)病情選用升壓藥。,.,過(guò)敏性休克,.,診斷依據(jù)1.喉頭水腫；2.哮鳴音；3.用藥及蟲咬史。診斷過(guò)敏性休克既要當(dāng)機(jī)立斷又要慎重。要抓住型變態(tài)反應(yīng)本質(zhì)，在用藥后即刻或很短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)休克，應(yīng)考慮過(guò)敏性休克；如在休克前1天因有用藥史，除非有蕁麻疹等過(guò)敏表現(xiàn)，一般不能診斷過(guò)敏性休克。,.,1,腎上腺素輕者用腎上腺素0.3-0.5ml皮下；重者可先用腎上腺素0.3-0.5ml皮下，接著用0.2ml用生理鹽水510ml,緩慢靜脈注射（5分鐘以上），可每510分鐘1次，2-3次血壓仍0/0，可成倍遞增，直至1毫克/次。必要時(shí)1毫克+250ml液體靜點(diǎn)，速度根據(jù)心率與血壓而定。2.氟美松10毫克靜注；,處理,.,3.快速輸液擴(kuò)容初半小時(shí)可給500ml晶體液，但也不宜太快，以免肺水腫；4.抗組織胺藥物如苯海拉明，10%葡萄糖酸鈣；5*.可用H2受體拮抗劑可用H2受體拮抗劑;哮鳴音明顯者可用受體拮抗劑噴霧，但必須先用腎上腺素，以防血壓下降。,.,6*由于致死原因是休克與喉頭水腫窒息，除積極提升血壓外，必須注意喉頭水腫，要及時(shí)氣管插管，因到嚴(yán)重喉頭水腫，插管時(shí)很困難，而且極易出血，要在口唇或舌有明顯神經(jīng)血管性水腫前插管。7*.頑固性病例可用胰高血糖素8*.應(yīng)觀察24小時(shí)方可離院，以免復(fù)發(fā),.,1.有明確嘔吐、腹瀉史，失液量大，可肯定診斷。處理：林格氏液或生理鹽水1000CC第1小時(shí)輸入，每15分鐘觀察血壓，脈搏。2.休克伴腹痛應(yīng)考慮急腹癥，如宮外孕、內(nèi)臟破裂出血、重癥胰腺炎，腸梗阻等。,低血容量性休克診斷思路,.,3.雖有腹瀉，嘔吐癥狀，但其失液量與低血壓不平行，可按低血容量性休克處理，經(jīng)輸液1000毫升后血壓不升者，應(yīng)尋找休克的其他原因，應(yīng)入搶救室重點(diǎn)搶救。4.老年晚期病人，如長(zhǎng)期臥床，進(jìn)食差，以休克來(lái)急診，多有低血容量因素，應(yīng)該足量補(bǔ)充液體。,.,1.失液性低容量性休克宜大量補(bǔ)充晶體液2.對(duì)失血性休克，過(guò)去強(qiáng)調(diào)大量補(bǔ)液，目前主張?jiān)诔鲅K止的情況下，宜維持在可耐受低血壓狀態(tài)。,處理,.,休克病因診斷線索,1.有嘔吐，腹瀉，腹痛病史的，多為低血容量性休克2.有暈厥史或血色素進(jìn)行性下降，應(yīng)考慮失血性休克3.有過(guò)敏體征，如喉頭水腫，哮鳴音，皮疹，應(yīng)考慮過(guò)敏性休克4.有長(zhǎng)期服激素病史的，應(yīng)考慮腎上腺皮質(zhì)功能低下，擬用大量激素，如氟美松40毫克,.,5.頸靜脈怒張，心音遙遠(yuǎn)，休克，應(yīng)考慮心包積液頸靜脈怒張，心音不遙遠(yuǎn)，肝大，應(yīng)考慮右室梗塞，肺梗塞6.有毛發(fā)，眉毛，陰毛脫落，產(chǎn)后大出血閉乳，閉經(jīng)，垂體手術(shù)史，應(yīng)考慮垂體危象7.有粘膜色素沉著，長(zhǎng)期服激素史，應(yīng)考慮腎上腺皮質(zhì)功能不全8.有頸椎損傷，四肢癱瘓，應(yīng)考慮神經(jīng)源性休克,.,搶救休克注意事項(xiàng),1.搶救過(guò)程中，要觀察所有各項(xiàng)生命體征，包括血壓，脈搏，呼吸，意識(shí)，尿量，一項(xiàng)好不行，應(yīng)“五好”，只血壓正常不行，要脈搏、呼吸、尿量、外周循環(huán)、血?dú)獾染＃娇烧J(rèn)為病情好轉(zhuǎn)。上述是筆者經(jīng)驗(yàn)，此為休克治療終點(diǎn)的觀察，休克所造成各臟器血流分布是不均勻的，休克時(shí)皮膚、肌肉、內(nèi)臟血管收縮，血流主要保證心、腦血流供應(yīng)。只有全身各部分血流恢復(fù)正常，亦就是說(shuō)只有生命體征全部正常，休克才糾正。,.,2.只聽(tīng)到一次搏動(dòng)音如80/0，可稱為模糊血壓，應(yīng)當(dāng)作0/0處理，十分危重。如在失血性休克表示血容量丟失40%以上。3.當(dāng)一側(cè)血壓是0/0時(shí)，應(yīng)測(cè)對(duì)側(cè)血壓，并觸顳動(dòng)脈，股動(dòng)脈，足背動(dòng)脈搏動(dòng)，以排除大動(dòng)脈炎。4.輸液速度是搶救休克一個(gè)重要問(wèn)題，主要依靠床旁監(jiān)測(cè)脈搏、血壓、呼吸及全身一般情況。,.,呼吸系統(tǒng)急癥,.,發(fā)熱鑒別診斷,發(fā)熱是最常見(jiàn)內(nèi)科急癥。根據(jù)病程及急診臨床思路可分如下三個(gè)大類。1,初次來(lái)診者，最常見(jiàn)發(fā)熱疾病為：普通感冒、流感、化扁，肺炎（肺部感染），腸道感染，泌感。,.,2,經(jīng)按感冒處理發(fā)熱不退者，病程在3-5天或1周以上，無(wú)明顯各系統(tǒng)癥狀，應(yīng)考慮傳單，支原體感染，肝炎，敗血癥，其他。3,原因不明發(fā)熱，則病程在2周以上：應(yīng)考慮感染；免疫??；血液及腫瘤。如淋巴瘤、惡網(wǎng)；其他：如慢肝、甲亢等。,.,常見(jiàn)發(fā)熱診斷,1.普通感冒發(fā)熱，一般不超過(guò)39，多數(shù)2-3天自行退熱，有全身不適、頭痛、畏寒、卡他癥、咽痛，可有全身肌肉酸痛，但程度不如流感重，一般無(wú)寒戰(zhàn)。2.流行性感冒其傳染性很強(qiáng)，潛伏期1-3天，癥狀與感冒類同，但較重，特別是全身肌肉酸痛明顯，可有寒戰(zhàn)，一般發(fā)熱2-3天自性消退。但他有流行規(guī)律，在北京常在10月至次年3月；在南方有冬、夏兩個(gè)高峰。但在目前均應(yīng)作疑似病例處理。,.,3.化膿性扁桃體炎發(fā)熱、咽痛，應(yīng)檢查咽部；4.肺炎發(fā)燒持續(xù)不退，全身癥狀重，精神萎靡，應(yīng)拍胸片；5.泌尿系感染有尿頻，尿痛；女性，一側(cè)腎區(qū)叩痛，即使尿常規(guī)正常，也應(yīng)按泌感處理；老年男性注意前列腺肥大所致的前列腺炎。,.,診斷注意事項(xiàng),1.應(yīng)鑒別是感冒還是非感冒感冒是是自限性疾病，不治可愈。有如下幾點(diǎn)不應(yīng)考慮感冒：有寒戰(zhàn)體溫40以上病程超過(guò)35天，應(yīng)找其他發(fā)熱原因，1周以上一般不是感冒有基礎(chǔ)疾病，即使是上感亦應(yīng)重視,.,2.寒戰(zhàn)應(yīng)考慮肺炎、泌感、膽囊炎、敗血癥、流感、非典等；傷寒、結(jié)核一般不寒戰(zhàn)（但我科曾遇到1例結(jié)腦有寒戰(zhàn)）。3.認(rèn)真詢問(wèn)一般癥狀如食欲不振及疲乏無(wú)力。盡管它不能提供診斷線索，但可提供病情嚴(yán)重程度，以引起重視，可決定去留。食欲不振可分3級(jí)：級(jí)食而無(wú)味但食量不減、級(jí)食量減少、最多進(jìn)食少許。疲乏無(wú)力可分：級(jí)自感乏力，但可正常行動(dòng)；級(jí)需臥床休息，但不需終日臥床；級(jí)臥床不起。,.,普通感冒的處理,1上感是自限性疾病，不用藥也能自愈，無(wú)特效藥。2退熱與不退熱：發(fā)熱是機(jī)體對(duì)病原體的正常反應(yīng)，發(fā)熱時(shí)淋巴細(xì)胞吞噬能力增強(qiáng)，肝臟解毒增強(qiáng)，能自身殺病毒作用，從理論上講，對(duì)年青人，體溫不很高，可耐受，不一定退熱；當(dāng)然對(duì)癥處理亦是常用的方法。3輸液與不輸液：一般說(shuō)輸液是可以的，但不一定要輸治感冒的藥物。,.,4抗菌素問(wèn)題：一般濫用抗菌素治感冒，適應(yīng)癥是風(fēng)濕病好發(fā)年齡，因合并鏈球菌感染。5.熟悉復(fù)方藥物成分治療感冒藥物繁多，一定要熟悉其中成分，以便掌握其副作用與過(guò)敏反應(yīng)等問(wèn)題。一般由解熱鎮(zhèn)痛劑，抗組織胺藥組成。阿司匹林對(duì)外源性支氣管哮喘病人可致死性支氣管痙攣，機(jī)動(dòng)車司機(jī)不宜服用含撲爾敏類藥物。,.,化膿性扁桃體炎的處理,診斷扁桃體腫大，有滲出物治療口含華素片等；漱口劑首選青霉素；次選阿奇霉素，紅霉素，羅紅霉素，先鋒霉素，舒普深用阿奇霉素可不輸液，進(jìn)行觀察。注意,扁桃體周圍炎；,下頜蜂窩織炎；繼發(fā)性扁桃體炎，如傳單，急性白血病。,.,1、肺炎一般分為社區(qū)獲得性肺炎、院內(nèi)獲得性肺炎及老年性肺炎。急診科就診肺炎一般為社區(qū)獲得性肺炎，首先經(jīng)驗(yàn)用藥，根據(jù)非典流行期間，多選用大環(huán)內(nèi)脂類與喹諾酮類藥物合用，這個(gè)方案覆蓋絕大多數(shù)細(xì)菌性肺炎，但亦可按肺炎球菌性肺炎處理，選用青霉素，安滅菌，代頭孢菌素(先鋒霉素)。次選：紅霉素，克林霉素（氯林可霉素）。2、如按上述方案治療無(wú)效，或根據(jù)細(xì)菌學(xué)檢查及其他臨床資料，修訂治療方案。,肺炎診斷與處理,.,3、其他肺炎肺炎支原體肺炎：年輕人，高熱不退，應(yīng)考慮本病。首選阿奇霉素，紅霉素，0.5g（置500ml液中）一日二次。四環(huán)素類抗生素對(duì)本病也有效。,.,軍團(tuán)菌肺炎：馳張熱，相對(duì)脈緩，用青霉素類藥物無(wú)效，應(yīng)考慮本病。首選阿奇霉素,用阿奇霉素可不輸液，進(jìn)行觀察;紅霉素0.5g（置500ml液中）一日三次?；蚣t霉素+；利福平0.6g（置500ml液中）一日二次?；蚣t霉素+強(qiáng)力霉素100mg（置500ml液中）一日二次。治療3周或3周以上。X線異常持續(xù)一個(gè)月或一個(gè)月以上。,.,葡萄球菌性肺炎：占社會(huì)上肺炎總數(shù)的2%左右，醫(yī)院內(nèi)感染的肺炎約10-15%。首選頭孢菌素：先鋒霉素2克一日二次，代頭孢菌素效果好，或選用抗青霉素霉的青霉素。90-95%菌株可選用克林霉素，600mg，一日4次。若對(duì)二氧甲苯青霉素有抗藥性，則對(duì)頭孢菌素有抗藥性，此時(shí)選用萬(wàn)古霉素。,.,鏈球菌肺炎：青霉素，紅霉素，克林霉素，代頭孢菌素（先鋒霉素、）。克雷白桿菌肺炎：占細(xì)菌性肺炎的1-2%。選用氨基糖甙類抗生素，氯霉素，先鋒霉素。輕型：妥布霉素，卡那霉素，慶大霉素。重型：先鋒必素，凱福隆，復(fù)達(dá)欣。,.,流感嗜血桿菌肺炎：細(xì)菌性肺炎較為常見(jiàn)的病因僅次于肺炎鏈球菌，首選:氨芐青霉素，靜脈滴注。羥氨芐青霉素（佛萊莫星，安滅菌）口服一日三次，靜脈滴注。頭孢羥唑0.5-2g靜脈滴注?；前奔谆悙哼?三甲氧芐氨嘧啶（SMX/TMP）口服或靜脈滴注。,.,其它G-桿菌肺炎：依靠藥敏試驗(yàn)制定。單獨(dú)使用-內(nèi)酰胺制劑，三代頭孢菌素：先鋒必素，凱福隆，復(fù)達(dá)欣或一種氨基甙類與一種-內(nèi)酰胺制劑聯(lián)合使用妥布霉素+西力欣?；驈V譜青霉素與頭孢菌素聯(lián)合應(yīng)用，安滅菌+先鋒必素,.,危重指征我國(guó)CAP診斷和治療指南（草案）提出的重癥肺炎標(biāo)準(zhǔn)：（1）意識(shí)障礙；（2）呼吸頻率30次/分；（3）PaO260mmHg、PaO2/FiO2300，需進(jìn)行機(jī)械通氣；（4）血壓90/60mmHg；（5）胸片顯示雙側(cè)或多葉受累，或入院48小時(shí)內(nèi)病變擴(kuò)大50%；（6）少尿：尿量39；心率120;血壓40,PAO211.1MMOL/L(200MG);BUN12.5MMOL/L;WBC16000;ALT500U;11.出血或腦病,.,臨床危重癥,呼吸急促；腹脹；腹水；國(guó)外把血?dú)庾鳛槌Ｒ?guī)；,.,注意,血，尿淀粉酶不平行，尿淀粉酶與球蛋白結(jié)合，尿中淀粉酶可正常。,.,治療,1，輕型水腫型保持禁食直至急性癥的體征和癥狀消失（即腹部的觸痛和疼痛停止，血清淀粉酶恢復(fù)正常，饑餓感恢復(fù)，自我感覺(jué)良好）靜脈輸注足量的液體以防止低容量血癥和低血壓,.,若有持續(xù)惡心，嘔吐或腸梗阻則進(jìn)行胃腸減壓抗炎止痛：甲氰咪呱，法莫替丁，654-2，洛賽克,.,2，重癥急性胰腺炎（出血壞死性胰腺炎）請(qǐng)外科會(huì)診；胃腸減壓；善得定；抗炎；制酸劑；止痛；抗休克（低容量性）。,.,ARDS用呼吸機(jī)靜脈高營(yíng)養(yǎng)治療腹膜透析平衡液1000ML+15%KCL20ML+肝素250U+抗菌素；每2-4小時(shí)一次，24小時(shí)后每12小時(shí)1次，流出液體近清亮,.,急性膽囊炎,選用經(jīng)膽道排泄的抗生素，不選從腎臟排泄的藥物，可用氨芐青霉素2-3g（置500ml液中）靜脈滴注，Bid。先鋒必素：2-3g（置250ml鹽水中）靜脈滴注，Bid。復(fù)達(dá)欣2.0靜點(diǎn)BID。也可加用喹諾酮類藥。,.,代謝與內(nèi)分泌急癥,.,糖尿病概念,1，每個(gè)老年人都應(yīng)懷疑糖尿病2，糖尿病+另一種病預(yù)后更嚴(yán)重，如合并肺部感染,.,糖尿病酮癥,僅有酮癥而酸中毒不明顯時(shí)，僅需給足胰島素及補(bǔ)足液，嚴(yán)密觀察病情，定時(shí)復(fù)查尿糖，尿酮，調(diào)整胰島素劑量。,.,糖尿病酮癥酸中毒診斷,1.血糖250300mg/dL;2.酸中毒pH150mMol/L；滲透壓350mOsm/L；PH7.3;HCO315mmol/L,.,治療,1，大量補(bǔ)液可用生理鹽水或林格液，筆者主張用林格液，可先給10002000毫升。如脫水改善，可用0.45%鹽水，2001000ml.如滲透壓320mOsm/L，可繼續(xù)用生理鹽水或林格液。2，胰島素用量同上。血糖下降速度70-100毫克/h，過(guò)快易發(fā)生腦水腫；可先補(bǔ)液1000ml后再給胰島素。,.,注意事項(xiàng),1.要注意單位時(shí)間內(nèi)給入胰島素量，最好用另1通道單獨(dú)給入。2.可參考尿糖給入胰島素，若尿糖4+，給胰島素16u;3+給12u；2給8u.,.,3.在過(guò)度階段，可參照上述方法給胰島素。在病人度過(guò)危急階段以后，開(kāi)始進(jìn)流食，但食量不定，不可能每頓飯前給胰島素，則可讓病人隨機(jī)進(jìn)食，在8、12、16、20點(diǎn)檢查尿糖或血糖，給皮下胰島素。4.根據(jù)低容量高鈉血癥治療原則，其缺水量在48小時(shí)內(nèi)給入，是否在高滲性昏迷亦能應(yīng)用這一原則，補(bǔ)液速度不一定過(guò)快，但目前尚無(wú)依據(jù)。,.,低血糖昏迷診斷,低血糖三聯(lián)征：昏迷、血糖低、給葡萄糖有效。,.,常見(jiàn)病因,是使用降糖藥物所致。常因病人對(duì)初使用降糖藥敏感，或因近期進(jìn)食差或不進(jìn)食，而繼續(xù)使用降糖藥。,.,治療,1，50%葡萄糖40-60ml，靜推。2，10%葡萄糖500ml，靜脈滴注，輸入10gh，不用中和量胰島素。3，據(jù)網(wǎng)上資料，最初3小時(shí)，每15分鐘惻血糖1次，以后每1小時(shí)1次。4，若4h后血糖不升可用氟美松5mg，靜脈小壺。5，6小時(shí)不清醒者，稱低血糖昏迷。,.,電解質(zhì)失衡低鉀血癥,對(duì)中、輕度低鉀者，每2小時(shí)口服氯化鉀1.0克。重度低鉀或不能口服者，可靜脈補(bǔ)鉀，最大量40mmol/h；同時(shí)亦可口服補(bǔ)液。應(yīng)每36小時(shí)復(fù)查血鉀。必要時(shí)補(bǔ)鎂。,.,高鈉血癥,這是一個(gè)很棘手的問(wèn)題。關(guān)鍵是血鈉下降速度不能過(guò)快，每小時(shí)0.51.0mmol/L.哈氏內(nèi)科學(xué)取前者。,.,1.低容量高鈉嚴(yán)重者先用生理鹽水，而后用0.45%鹽水；中度者用0.45%鹽水及5%葡萄糖液；2.等容量高鈉飲水或5%葡萄糖液，使鈉從尿中排出；如GFR下降，用利尿劑增加尿鈉排出，但損傷腎小管濃縮功能。3.高容量高鈉給5%葡萄糖液，可降低滲透壓，但增加血容量；可用速尿或透析。,.,4.缺水的計(jì)算急性高鈉失水大于失鈉。先給5%葡萄糖液，失水糾正后，給4.5%葡萄糖鹽水。慢性高鈉應(yīng)計(jì)算失水量=全身體液總量（血鈉濃度140）/140；全身體液總量=體重0.40.6,年輕男性為0.6,女性與老人為0.5應(yīng)在48小時(shí)補(bǔ)入。,.,泌尿系統(tǒng)急癥,.,基本問(wèn)題尿常規(guī),重視尿比重與尿pH值。尿比重為1.010位固定比重，嚴(yán)重腎小管重吸收障礙；pH值不低于5.5,說(shuō)明排氫離子障礙，提示腎小管性酸中毒。,.,簡(jiǎn)易計(jì)算腎小球?yàn)V過(guò)率公式,Ccr=140-年齡（y）體重（kg）血肌酐（mg/dl）72，（如患者為女性，則上述計(jì)算結(jié)果0.85）,.,泌尿系感染診斷,1.女性急性發(fā)熱，如有腎區(qū)叩擊痛，即使尿常規(guī)正常，提示泌尿系統(tǒng)感染；2.老年男性，急性發(fā)熱應(yīng)排除前列腺炎。,.,治療,無(wú)發(fā)熱，仍尿常規(guī)有改變：氟哌酸0.2口服TID。滅滴靈0.2口服TID。伴發(fā)熱：T38C以上，尿常規(guī)有改變：妥布霉素16萬(wàn)u靜脈滴注，QD。滅滴靈1.0靜脈滴注，QD。安滅菌2.4g靜脈滴注，BID。先鋒必素，環(huán)丙弗哌酸。退熱：柴胡4ml，im，ST。,.,血液病,由于我院血研所有一定知名度，來(lái)診者較多，大約有如下幾種情況：1.診斷明確的病人-常因感染，嚴(yán)重貧血，或要求住院來(lái)診；2.診斷不明的病人-需要檢查確診，如作骨穿，必要時(shí)作骨髓活檢（一般周三做，先取保養(yǎng)液）；如疑溶貧到輸血科預(yù)約作coombs試驗(yàn)；若懷疑PNH可作CD58,.,3，血液病危象的認(rèn)識(shí)和處理：貧血危象HB3克，易發(fā)生心力衰竭死亡，應(yīng)及輸血（盡量用壓縮紅細(xì)胞；白細(xì)胞危象WBC50%,停藥觀察；如癥狀復(fù)現(xiàn)，再給半量半小時(shí)后癥狀不緩解，CHE50%,同,.,再1小時(shí)（首次2.5小時(shí)）-癥狀不緩解，CHE70（如用阿托品心率90-110）,.,3.呼吸衰竭凡PaO27.5,.,4，抗心律失常禁用普魯卡因酰胺，奎尼丁，B受體阻滯劑；利多卡因，心律平慎用，主要用堿化療法5，抽搐用安定，苯巴比妥鈉,.,酒精中毒,1，酒精中毒本身致死可能性不大2，原發(fā)病加重可能致死，如冠心病，高血壓，肝病等,.,3，附加因素，嘔吐可致窒息；外傷所致硬膜外血腫，昏迷病人一定要查瞳孔大小。國(guó)外專著均提到清醒后均要詳細(xì)查體，問(wèn)病史。我科已有3例硬膜外血腫，經(jīng)手術(shù)均恢復(fù)。,.,4，對(duì)癥治療可用納絡(luò)酮；單純輸液亦可。5，洗胃飲酒量大，時(shí)間短，可洗胃。,.,神經(jīng)系統(tǒng)疾病,.,腦血管病總論,腦血管病常見(jiàn)昏迷，而昏迷不一定是腦血管病，應(yīng)注意鑒別最易混淆的是糖尿病昏迷（酮癥酸中毒；低血糖；非酮癥高滲性昏迷），兩者均可有昏迷+抽搐，兩者可并存。,.,病情分類1.突發(fā)型發(fā)病急，迅速進(jìn)入昏迷；2.超急期6小時(shí)，可溶栓；3.進(jìn)展型病情迅速進(jìn)展；給肝素或低分子肝素。4.穩(wěn)定型5.復(fù)發(fā)型6.合并癥型以合并癥來(lái)診。重點(diǎn)注意超急期和進(jìn)展型。,.,病情分級(jí)1.瀕死-呼吸障礙，如呼吸不均，或舌下垂，可迅速呼吸停止；此時(shí)不宜作CT檢查，準(zhǔn)備插管，上呼吸機(jī)2.致死-當(dāng)時(shí)呼吸正常，但瞳孔不等大，幾乎均死亡3.危重-昏迷，部分病人可清醒，部分死亡，應(yīng)積極搶救,.,4.危重-雖清醒，但球麻痹，吞咽困難，尿失禁。此類病人不能進(jìn)食，久之營(yíng)養(yǎng)不良，肺部感染，易致死亡，而動(dòng)員出院困難；5.病重-偏癱，臥床不起；6.輕型-輕度偏癱。,.,病情進(jìn)展對(duì)診治腦血管病來(lái)說(shuō)，初診僅是診治工作的開(kāi)始，必須嚴(yán)密觀察病情進(jìn)展，促使病情進(jìn)展主要有2個(gè)因素：1.病情本身，腦出血是持續(xù)出血或再次出血，腦梗塞是梗塞區(qū)擴(kuò)大。2.腦水腫，特別在3-4天，腦水腫最重。,.,昏迷病人處理1.維持呼吸道通暢（給氧，吸痰，必要時(shí)用口咽管，氣管插管）2.降顱壓-甘露醇，速尿，激素有爭(zhēng)儀；3.支持治療-營(yíng)養(yǎng)，電解質(zhì)，抗感染。,.,合并癥：肺部感染，高血壓，高血糖，心臟，肺水腫，誤吸，過(guò)渡通氣等?；局委煟?.,腦出血,1，瀕死型，致死型，危重型-應(yīng)放在搶救室；處理同上；2，危重型-應(yīng)在留觀室；其他可在過(guò)道。,.,腦梗塞,1，超急期發(fā)病6小時(shí)內(nèi)者，宜溶栓治療（目前國(guó)內(nèi)外學(xué)者都持慎重態(tài)度）2，進(jìn)展型可用肝素或低分子肝素治療(目前認(rèn)為療效不肯定)3，穩(wěn)定型抗血小板聚合劑（如丹參，川芎嗪，阿斯匹林），尼莫地平或尼莫通,.,4，腦梗治療主要針對(duì)半透明區(qū)，消除腦水腫（脫水劑），極化療法（葡萄糖-胰島素-K），去自由基藥物；5，擴(kuò)血管擴(kuò)容藥物（低右）指征有腦水腫，顱內(nèi)壓增高者不宜使用，如昏迷，頭痛，嘔吐等；6，出院帶藥阿斯匹林，尼莫地平，腦復(fù)康等,.,蛛網(wǎng)膜下腔出血,1，絕對(duì)臥床休息2，尼莫通靜點(diǎn)一日一次3，年輕者手術(shù)治療,.,癲癇大發(fā)作,首次安定10-20mg緩慢靜注，同時(shí)苯巴比妥鈉0.2肌注；以后安定10mg每20分鐘1次；亦可用安定靜點(diǎn)，我們?cè)妹啃r(shí)25mg，但個(gè)體差異不同，應(yīng)觀察呼吸，但應(yīng)以控制癲癇發(fā)作為主,.,酮癥酸中毒與高滲性高血糖狀態(tài),酮癥酸中毒（ketoacidosis,DKA）和高滲性高血糖狀態(tài)（hyperosmolarhyperglycemicstate，HHS）是糖尿病的兩個(gè)最嚴(yán)重的急性代謝并乏癥，即使在正規(guī)的治療過(guò)程中也可發(fā)生。這些代謝紊亂在型和2型糖尿病人均可發(fā)生。這兩種并發(fā)癥如果發(fā)生在老人和小孩或合并昏迷及低血壓則預(yù)后很差。,.,發(fā)病機(jī)理,盡管DKA的發(fā)病機(jī)制較HHS了解較多，但這兩種代謝紊亂的基本機(jī)制是一致的，那就是血循環(huán)中胰島素的有效作用減弱，同時(shí)多種升血糖激素水平升高，如胰高血糖素、兒茶酚胺、皮質(zhì)激素、生長(zhǎng)激素等。DKA及HHS病人由于這些激素水平的變化導(dǎo)致肝及腎臟葡萄糖生成增加、外周組織對(duì)葡萄糖的利用損傷，導(dǎo)致高血糖，同時(shí)細(xì)胞外液滲透壓發(fā)生平行變化。,.,在DKA時(shí)，由于胰島素作用減弱及升糖激素作用增強(qiáng)共同使脂肪組織分解為游離脂肪酸，釋放入血液循環(huán)，并在肝臟氧化分解產(chǎn)生酮體（羥丁酸和乙酰乙酸），從而造成酮血癥及代謝性酸中毒。另外，HHS是由于血漿胰島素水平不足，胰島素敏感組織不能有效利用葡萄糖，但足以抑制脂肪組織分解及酮體的產(chǎn)生，目前與此有關(guān)的證據(jù)尚不充分。DKA和HHS均能造成尿糖增高引發(fā)滲透性利尿，從而使機(jī)體脫水、丟失鈉、鉀及其它電解質(zhì)成分。,.,在DKA時(shí)，由于胰島素作用減弱及升糖激素作用增強(qiáng)共同使脂肪組織分解為游離脂肪酸，釋放入血液循環(huán)，并在肝臟氧化分解產(chǎn)生酮體（羥丁酸和乙酰乙酸），從而造成酮血癥及代謝性酸中毒。另外，HHS是由于血漿胰島素水平不足，胰島素敏感組織不能有效利用葡萄糖，但足以抑制脂肪組織分解及酮體的產(chǎn)生，目前與此有關(guān)的證據(jù)尚不充分。DKA和HHS均能造成尿糖增高引發(fā)滲透性利尿，從而使機(jī)體脫水、丟失鈉、鉀及其它電解質(zhì)成分。,.,誘發(fā)因素,DKA和HHS最常見(jiàn)的誘因是感染，其它有腦血管意外、酗酒、胰腺炎、心梗、外傷和藥物。另外，新確診的或已確診的型糖尿病患者終止胰島素的使用或用量不足容易發(fā)生DKA，新近確診或已確診的老年患者(尤其是合并慢性病的患者)血糖逐漸升高卻沒(méi)能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，或在急需補(bǔ)充水分的時(shí)候而沒(méi)能飲水就可能發(fā)生HHS。,.,影響糖代謝的藥物如皮質(zhì)類固醇類、噻嗪類利尿劑、擬交感胺類藥可能促DKA或HHS的發(fā)生。年輕型患者反復(fù)發(fā)生酮癥酸中毒的病人中，約20%是由于飲食相關(guān)的心理所致。年輕患者忽視胰島素的原因有：擔(dān)心代謝改善后體重增加，擔(dān)心發(fā)生低血糖癥，不服從專家的意見(jiàn)，過(guò)分強(qiáng)調(diào)這是一個(gè)慢性疾病。,.,病史和體格檢查,HHS發(fā)病緩慢，歷經(jīng)數(shù)日到數(shù)周，而型、甚至型糖尿病的DKA常呈急性發(fā)病，發(fā)病很快。盡管糖尿病控制不良的癥狀可存在數(shù)天，但酮癥酸中毒的代謝改變?cè)诙虝r(shí)間形成（一般250mgdl)。此外，饑餓性酮癥的碳酸氫鹽不250mgdl，血PH5mol/L，有精神神智的改變或嚴(yán)重的脫水。在病史采集、體格檢查之后，檢查血糖、靜脈血?dú)夥治?、電解質(zhì)、BUN、CRE、血Ca、P及尿常規(guī)。通常給予5倍的24h生理需要量就可以補(bǔ)足所需的水分(約5mlkg-1h-1)，一定不要超過(guò)2倍，所補(bǔ)充的鉀鹽應(yīng)該包括3磷酸鉀和23氯化鉀或醋酸鉀。,.,補(bǔ)液治療成人患者,初始補(bǔ)液治療是直接擴(kuò)充血管內(nèi)和血管外容量，恢復(fù)腎臟的有效灌注。如果無(wú)心功能障礙，首先。第小時(shí)輸入生理鹽水速度是520mlkg-1h-1(一般成人11.5L)。隨后補(bǔ)液速度取決于脫水的程度、電解質(zhì)水平、尿量。一般地說(shuō)，如果矯正后血納濃度正?；蛏?，則以44mlkg-1h-1的速度補(bǔ)充045NaCl是合適的，如果校正后血納濃度低于正常，則以同樣的速度輸入生理鹽水。一旦確信腎功能正常就開(kāi)始補(bǔ)鉀，2030mmolL(其中23為KCL，6為KP04)，直到病情穩(wěn)定并能耐受口服補(bǔ)液。,.,補(bǔ)液治療是否奏效要看血?jiǎng)訉W(xué)情況(如血壓)、出入量、臨床表現(xiàn)。要在第個(gè)24h內(nèi)補(bǔ)足預(yù)先估計(jì)的液體丟失量。血漿滲透壓的下降速度應(yīng)該控制在不大于3mOsmkg-1H20h-1。對(duì)于有心腎功能不全的病人，在補(bǔ)液的過(guò)程中要檢測(cè)血漿滲透壓，并經(jīng)常對(duì)病人的心臟、腎臟、神經(jīng)系統(tǒng)的狀況進(jìn)行評(píng)估以防止出現(xiàn)液體超載。,.,青少年患者,開(kāi)始的補(bǔ)液治療是直接針對(duì)血管內(nèi)和血管外容量及恢復(fù)腎臟的有效灌注，擴(kuò)容時(shí)必須注意防止因輸液過(guò)快而產(chǎn)生腦水腫。第個(gè)小時(shí)宜用生理鹽水，以10-20mlkg-1h-1.。在嚴(yán)重脫水的病人，這種速度的輸液需要延長(zhǎng)，但在前4小時(shí)內(nèi)補(bǔ)液的總量不能超過(guò)50mlkg。接下來(lái)要在48小時(shí)內(nèi)均勻地補(bǔ)足所丟失的液量。通常，輸入1.5倍的24h生理需要量(約5mlkg-1h-1.)的04509NaCl(取決于血鈉水平)就能補(bǔ)足所需的水分，并能確保滲透壓的下降速度不超過(guò)3mOsmkgH20h-1。,.,如果腎功能正常并已知鉀的濃度，則開(kāi)始補(bǔ)鉀，2040mmoll(其中23為KCL，3為磷酸鉀)。一旦血糖下降到250mg/dl，輸液應(yīng)改為5葡萄糖液和045-075NaCl，補(bǔ)鉀方法同前。治療中應(yīng)監(jiān)測(cè)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的情況以及時(shí)發(fā)現(xiàn)腦水腫，這可能是醫(yī)源性液體超載的表現(xiàn)。,.,胰島素治療,除非DKA的癥狀特別輕微，否則都需要持續(xù)靜脈使用正規(guī)胰島素。對(duì)于成年患者，如果排除低鉀，(K73。,.,如何轉(zhuǎn)換胰島素用法,DKA糾正后，如果病人不能進(jìn)食，則繼續(xù)靜脈輸液及靜脈使用胰島素，并根據(jù)情況每4小時(shí)輔以皮下注射短效胰島素。比如在成人患者，如果血糖在150mgdl以上，則每升高50mgdl,給5u短效胰島素皮下注射，直到血糖300mg/dl時(shí)，最大20u胰島素。例如血糖（mg/dl）200250300350400胰島素（u）510152020q4h可檢查血糖后再給胰島素,.,如果病人能夠進(jìn)食，就要開(kāi)始有計(jì)劃地聯(lián)合使用短、中或長(zhǎng)效胰島素來(lái)控制血糖。1.靜脈與皮下胰島素應(yīng)重疊1-2小時(shí)；2.確診病人，用原劑量。3.初診病人每日總量每公斤體重0.5-1.0u，分2次給給入。4.型糖尿病可給口服降糖藥。,.,補(bǔ)鉀治療,1.總的來(lái)說(shuō)，總鉀量減少；2.腎功正常，血清鉀5.5以下，給鉀3.20-30mmol/L，血清鉀維持在4-5mmol/L4.低鉀者，先補(bǔ)液、補(bǔ)鉀，待血清鉀到3.3mmol/L以上再給胰島素，以防心律失常、心臟驟停及呼吸肌麻痹。,.,補(bǔ)堿治療,1.1.在DKA的治療中，碳酸氫鹽的使用是有爭(zhēng)議的。2.2.若pH70，則無(wú)需使用。3.3.若PH69，可將100mmol碳酸氫鹽加入到400ml注射用水中以200mlh的速度靜脈滴入；4.4.若PH在6.0-7.0之間，可將50mmol碳酸氫鹽加入到200ml注射用水中以200mlh的速度靜脈滴入；,.,磷酸鹽的使用,在DKA病人，盡管機(jī)體磷酸鹽的總量平均減少1mmolkg，但血清磷酸鹽的濃度常常表現(xiàn)為正?；蛏?。隨著胰島素的使用，磷酸鹽的濃度會(huì)下降。隨機(jī)前瞻性研究未能表明補(bǔ)充磷酸鹽的治療對(duì)DKA的臨床結(jié)果有何益處。而且過(guò)量補(bǔ)充磷酸鹽能夠引起不表現(xiàn)出手足抽搐的嚴(yán)重的低鈣血癥。然而，為避免與低鈣有關(guān)的心肌、骨骼肌麻痹及呼吸抑制，對(duì)于心衰、貧血、呼吸抑制、血漿磷酸鹽濃度1mg/dl者,可小心謹(jǐn)慎地補(bǔ)充磷酸鹽，方法為：用磷酸鉀，2030mmol/L的濃度加入到補(bǔ)液治療當(dāng)中。關(guān)于磷酸鹽在HHS治療中的使用尚無(wú)有效研究。,.,并發(fā)癥,低血糖胰島素治療及補(bǔ)堿糾酸；高血糖停靜脈，未給皮下胰島素；高氯血癥大量鹽水；一過(guò)性陰離子間隙正常的代謝性酸中毒氯離子替換酮酸陰離子，通過(guò)滲透性利尿，以鈉鹽、鉀鹽形式排出。這些異常生化檢查結(jié)果，通常是短暫又沒(méi)有臨床意義的，除非同時(shí)發(fā)生急性腎衰或嚴(yán)重少尿。,.,腦水腫是DKA病人非常少見(jiàn)但常常致命的合并癥，它的發(fā)病率在兒童DKA病人中為0.7-1.0%。雖然在初診兒童糖尿病人中腦水腫最常見(jiàn)，但在已確診兒童糖尿病人及20幾歲的年青患者中也有報(bào)道。在HHS病人中，致命性的腦水腫病歷也有報(bào)道。腦水腫的臨床特征有：意識(shí)水平的下降、昏睡、對(duì)外界刺激的反應(yīng)減退及頭痛。神經(jīng)功能的減退可能是迅速的，表現(xiàn)為躁動(dòng)、二便失禁、瞳孔改變、心動(dòng)過(guò)緩、呼吸停止。這些癥狀隨著腦疝的形成而加重，由于進(jìn)展非常訊速以致都不出現(xiàn)視神經(jīng)乳頭水腫。,.,一旦出現(xiàn)上述除昏睡及行為異常的癥狀，死亡率高達(dá)70以上，僅14的病人能夠痊愈而不留后遺癥。腦水腫的發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，大概是由于在治療DKA或HHS的過(guò)程中，血漿滲透壓下降過(guò)快，以致水分子在滲透壓差的驅(qū)動(dòng)下，進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)所致。目前尚缺乏關(guān)于成人腦水腫的有關(guān)資料，因此，任何有關(guān)成年病人的治療建議都是基于臨床判斷而不是科學(xué)研究。,.,以下預(yù)防措施可能會(huì)降低高危病人發(fā)生腦水腫的危險(xiǎn)：對(duì)于高滲病人要逐漸補(bǔ)充所丟失的鹽及水分(滲透壓的下降速度不得大于3mOsmkg-1H20h-1)，當(dāng)血糖下降致250mgdl時(shí),要增加葡萄糖靜點(diǎn)。在HHS，血糖水平應(yīng)保持在250-300mgdl水平,直至高滲狀態(tài)、神經(jīng)癥狀得到改善，病人臨床狀態(tài)穩(wěn)定為止。,.,在DKA的治療中，可發(fā)生低氧血癥和罕見(jiàn)的非心源性肺水腫。低氧血癥是由于膠體滲透壓下降所致的肺水腫及肺的順應(yīng)性下降。在DKA病人，如果首次動(dòng)脈血?dú)鈾z查存在肺泡動(dòng)脈氧分壓差增大或肺部聽(tīng)診有羅音，發(fā)生肺水腫的危險(xiǎn)性很大。利用靜脈血?dú)?，監(jiān)測(cè)pH與HCO3值，靜脈pH比動(dòng)脈血小0.03，HCO3值兩者一樣。,.,低鈉性低滲血癥的診治低鈉血癥和低滲血癥間的關(guān)系,人體的體液平衡受晶體滲透壓和膠體滲透壓的調(diào)控,前者維持細(xì)胞內(nèi)外滲透壓的平衡,失衡時(shí)即引起細(xì)胞水腫和脫水,后者維持血管內(nèi)外滲透壓的平衡,失衡時(shí)引起浮腫和體腔積液。細(xì)胞外液晶體滲透壓由不易通過(guò)細(xì)胞膜的鈉、鉀、鈣、鎂等離子組成,其中以鈉為主,細(xì)胞外液的鈉占陽(yáng)離子總量的90%強(qiáng),細(xì)胞內(nèi)液晶體則以鉀為主,人體內(nèi)的鉀98%在細(xì)胞內(nèi),濃度為150/,細(xì)胞外液的鉀僅占總體鉀量的2%,約1/4在血漿中,正常血清鉀濃度為3.55.0/。,.,由于鈉泵的作用保持著細(xì)胞內(nèi)外鉀和鈉濃度的明顯差別,鈉泵是一種酶,可以使由水解所獲得的能量將細(xì)胞內(nèi)的3個(gè)+轉(zhuǎn)運(yùn)到細(xì)胞外,同時(shí)細(xì)胞外2個(gè)+被交換到細(xì)胞內(nèi),因而能持續(xù)有效的保持細(xì)胞內(nèi)外+、+的濃度,細(xì)胞外陽(yáng)離子除+占142/外;還有+、2+、2+各占5.0、2.5、1.0/,故主要為鈉,且和陽(yáng)離子相伴隨的細(xì)胞外液陰離子-和-3濃度基本上也是隨陽(yáng)離子升降而升降以保持兩者恒定,故血清鈉的升高或降低將引起細(xì)胞內(nèi)外滲透壓的差別,即高鈉血癥產(chǎn)生細(xì)胞外液的高滲,低鈉血癥產(chǎn)生細(xì)胞外液的低滲,.,低鈉性低滲血癥的類型,低鈉血癥引起細(xì)胞外液滲透壓降低,水進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)產(chǎn)生細(xì)胞水腫,其中臨床表現(xiàn)明顯的為腦細(xì)胞水腫,引起表情淡漠,對(duì)外界反應(yīng)遲鈍、嗜睡、意識(shí)障礙,其次為胃腸細(xì)胞水腫引起惡心、食欲減退、乏力等。低鈉性低滲血癥的類型包括真性、稀釋性低鈉性低滲血癥和假性低鈉性低滲血癥。,.,真性或稀釋性低鈉血癥為體內(nèi)總鈉量減少引起的低鈉,或體內(nèi)總鈉量不減少而體內(nèi)總水量增多引起的稀釋性低鈉。即正常時(shí):體內(nèi)總鈉量正常()/體內(nèi)總水量正常(),比值=1,而異常時(shí):(1)體內(nèi)總鈉量明顯減少()/體內(nèi)總水量減少(),比值1;(2)體內(nèi)總鈉量減少()/體內(nèi)總水量正常(),比值1;(3)體內(nèi)總鈉量正常()/體內(nèi)總水量增多(),比值25%激素抵抗型哮喘(SR)強(qiáng)的松40mg/d14,FEV1增加15%,.,激素抵抗型哮喘又可分為原發(fā)型患者激素受體量減少,故用激素治療無(wú)效,亦無(wú)激素副作用,繼發(fā)型激素和激素受體的親和力降低,患者主要是在肺組織的激素與激素受體親和力降低,而其他組織內(nèi)激素受體對(duì)激素的親和力正常,故對(duì)哮喘無(wú)效但有全身副作用,其親和力常有可逆性,用MTX、CSA等可提高親和力故對(duì)速發(fā)型有一定療效,甲氨喋呤(MTX)15mg每周服1次和同等劑量葉酸聯(lián)用,環(huán)孢素A(CSA)劑量為5mg/kg/d連用12周,或用秋水仙堿0.5mg日服2次。,.,具體用法建議:老年哮喘急性發(fā)作期可酌情靜脈滴注琥珀酸氫化可的松,每日400800,連用35或靜脈注射甲基強(qiáng)的松龍4080,每日12次,連用35。病情穩(wěn)定后改為口服潑尼松,每日30,待癥狀控制710后逐漸減量,直至維持量(5/)。,.,慢性發(fā)作期或緩解期可吸入丙酸倍氯米松(),每日400800,最大劑量以不超過(guò)1200為宜,注意每次噴完藥物后認(rèn)真漱口,并將漱口水吐掉,以減少咽部并發(fā)癥。,.,二）茶堿有效血濃度為1015mg/L,應(yīng)用方法為56mg/kg靜脈30分鐘緩注后血藥濃度可達(dá)10mg/L,繼以0.51mg/kg/h維持血藥濃度而起平喘作用,口服途徑給氨茶堿0.2g日3次和睡前服長(zhǎng)效茶堿0.20.4g聯(lián)用亦能基本保持有效劑量。,.,茶堿應(yīng)用要注意:持續(xù)性哮喘發(fā)作需按上述靜滴方法,盡量避免反復(fù)靜注給藥,否則血藥峰值和谷值差別大,在用藥即刻血藥峰值可達(dá)中毒量,但在用藥間晚的谷值又使哮喘加重難以保持病情穩(wěn)定而不能緩解。靜注過(guò)快時(shí)血藥濃度可高達(dá)中毒量,20mg/L即產(chǎn)生心率增快、心律失常、頭痛不安和激惹,40mg/L則腦血流減少而致癲癇樣發(fā)作,嚴(yán)重心律失常,甚至死亡。三個(gè)血藥濃度：710；10-15；大于20；大于40.,.,近年茶堿作用又有擴(kuò)展,認(rèn)識(shí)到抗哮喘機(jī)制尚通過(guò)對(duì)免疫的調(diào)整,即通過(guò)茶堿對(duì)肥大細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、中性粒細(xì)胞等多種炎細(xì)胞的激活和釋放炎性介質(zhì)的抑制而起到抗炎作用。且茶堿和糖皮質(zhì)激素、酮替酚等均有良好協(xié)同作用,對(duì)激素療效欠佳者或不宜用大劑量激素者,可減量聯(lián)用。,.,機(jī)械通氣的應(yīng)用,經(jīng)以上藥物治療難以控制病情的重癥哮喘,血?dú)鈾z測(cè)繼續(xù)惡化,SaO21109/),試驗(yàn)陰性(陽(yáng)性),蛋白定量30/(30/),葡萄糖含量3.3/(3.3/),胸液相對(duì)密度血清正常值上限的2/3或200/,胸液/血清(/)06,/蛋白05。,.,近年,陸續(xù)發(fā)現(xiàn)有影響胸液檢測(cè)的某些原因,如心力衰竭時(shí)用利尿劑可使胸液蛋白和含量有顯著差異性的升高,而按的診斷標(biāo)準(zhǔn)則可將漏出液誤診為滲出液,如將膽固醇1.43/,血清和胸液白蛋白量的梯度(血清白蛋白-胸液白蛋白)0.12/再列入滲出液的輔助診斷則可防止誤診2。,.,血性胸液的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè),血微染性胸液為紅細(xì)胞數(shù)10109/,血性為紅細(xì)胞數(shù)100109/,血胸則為循環(huán)血進(jìn)入胸腔,其雖有胸液的稀釋但其(血紅蛋白)、(紅細(xì)胞壓積)、(紅細(xì)胞)等值仍高于50%循環(huán)血中各值的量。,.,胸液常用的其它實(shí)驗(yàn)室檢測(cè),1.胸液的白細(xì)胞分類:當(dāng)單核細(xì)胞為主多見(jiàn)于結(jié)核性、病毒性,而多核細(xì)胞為主則多見(jiàn)于化膿性及結(jié)核性胸膜炎的早期。,.,2.胸液中癌細(xì)胞檢查有助于良惡性的診斷,據(jù)筆者經(jīng)驗(yàn)由于胸膜間皮細(xì)胞和胸膜癌細(xì)胞的形態(tài)有相似,故有時(shí)誤診為癌,但與源于肺癌轉(zhuǎn)移的腺癌、未分化癌的細(xì)胞形態(tài)不同,不易誤診而有助于肺癌轉(zhuǎn)移胸膜的診斷。,.,3.胸液惡性細(xì)胞染色體檢查為超二倍體及多倍體,而良性細(xì)胞則無(wú)異常,有助于對(duì)良性間質(zhì)細(xì)胞和癌細(xì)胞的判斷,必要時(shí)尚可行細(xì)胞的組化、免疫組化等檢查。,.,影像學(xué)的檢查,及檢查較胸透和胸片有對(duì)密度分辨力高、無(wú)解剖結(jié)構(gòu)重疊的優(yōu)點(diǎn),因而可判斷胸膜病變?yōu)樾匾夯驗(yàn)閷?shí)體塊影,并能顯示有關(guān)的病變。閱讀時(shí)顯示出掃描層全部胸膜病變,按胸液和體位的關(guān)系可確定為游離性和包裹性積液,對(duì)胸液性質(zhì)則由于漏出液含蛋白少,故值較低,滲出液和血性胸液常較高,而乳糜液則為負(fù)值。,.,還有助類肺炎胸腔積液的診斷,可顯示胸透、胸片檢查被胸液掩蓋的肺內(nèi)炎癥、膿腔或支氣管擴(kuò)張等病變征象、也可顯示肺內(nèi)實(shí)質(zhì)性塊影及縱隔、肺門淋巴結(jié)腫大而有助于肺部、縱隔腫瘤的檢測(cè)使胸膜病變獲全面判斷。當(dāng)胸膜實(shí)體塊影呈不規(guī)則或結(jié)節(jié)狀增厚,尤其有侵入胸壁或并發(fā)助骨、脊椎等骨質(zhì)破壞則基本可確診為癌性。,.,的檢測(cè),胸液在1加權(quán)成像為弱信號(hào),而2加權(quán)成像為強(qiáng)信號(hào),而實(shí)體腫瘤則1、2的信號(hào)均為中等強(qiáng)度,為此在胸片不能顯示出被胸液掩蓋的腫塊而2加權(quán)成像則能顯示中等信號(hào)的腫塊并強(qiáng)信號(hào)的胸液征象,使周圍型肺癌和胸膜轉(zhuǎn)移的惡性胸液均能清楚顯示。,.,的超聲檢查,對(duì)少量胸液檢測(cè)較胸透、胸片為敏感,可查出20以上的胸液,對(duì)100以上的胸液的敏感度達(dá)100%,并可用于判斷胸腔積液和胸膜實(shí)質(zhì)性病變,也常用于確定胸腔抽液的皮膚上穿刺點(diǎn)的定位,或引導(dǎo)對(duì)病變的穿刺。,.,胸膜活檢和細(xì)胞刷檢,難確診的胸膜疾病常采用活檢,方法為在影像學(xué)引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺取病變胸膜組織行病理和有關(guān)病因?qū)W檢查,其陽(yáng)性率可達(dá)90%以上。如影像學(xué)未顯示塊影,僅為胸液征象則應(yīng)在肋膈竇部位行胸膜盲檢,因?yàn)榇瞬课蝗〉貌∽冃啬さ年?yáng)性率達(dá)75%。,.,胸腔鏡檢查,因?yàn)槭怯袆?chuàng)傷的檢查,故僅在其他方法不能確診,身體又能耐受時(shí)采用,可直接觀察病變及行活檢而取得85%以上的陽(yáng)性率。,.,的治療,由于引起的病因較多,故應(yīng)按病因采取治療。,.,結(jié)核性胸膜炎采取抗結(jié)核和分次抽胸液的治療,通常收效較快。對(duì)治療后1周以上仍有發(fā)熱者可由結(jié)核菌蛋白的變態(tài)反應(yīng)引起,故常加用強(qiáng)的松510日服3次,體溫常在25日內(nèi)退下,再漸減量,總療程1個(gè)月即停用。,.,病毒性胸膜炎多為自限,如胸液多則采用抗病毒和抽胸液治療,大多在1個(gè)月左右痊愈。膿胸和類肺炎胸腔積液因常并有厭氧菌混合感染應(yīng)選用適當(dāng)?shù)目股??？捎?%4%蘇打液沖洗胸腔后注入抗生素行局部治療常有良好效果,沖洗的間隔時(shí)間可按積液產(chǎn)生的速度反復(fù)進(jìn)行,常逐漸好轉(zhuǎn),.,但多發(fā)性包裹性膿胸則由于穿刺定位困難,以往不能取得有效治療。近年應(yīng)用胸部顯示多發(fā)性包裹積液的位置并可引導(dǎo)行多導(dǎo)管引流而使療效明顯改善。,.,癌性胸液由于抽液后又較快產(chǎn)生,而引起胸脹疼、呼吸困難,故需反復(fù)抽液和注入抗癌藥以延緩胸液產(chǎn)生速度,抗癌藥常用順鉑每次2040,抽胸液后注入,再按胸液產(chǎn)生速度重復(fù),亦可用過(guò)繼免疫治療,常用-2(白介素-2)10000抽胸液后注入,或加用細(xì)胞(4109)以加強(qiáng)療效,酌情連用半月,如胸液仍反復(fù)較快產(chǎn)生則以細(xì)導(dǎo)管行胸腔閉式引流;其療效不次于以往的較粗導(dǎo)管引流,但創(chuàng)傷小,引流至肺復(fù)張宜注入硬化劑使胸腔閉鎖而防止胸液再積聚。,.,自發(fā)性氣胸()的診斷,此病易于診斷,但對(duì)原有慢阻肺病人并發(fā)時(shí)常造成診斷的困難,筆者體會(huì)細(xì)致查體包括氣管移位,輕叩診、呼吸音、語(yǔ)顫的雙側(cè)肺對(duì)比有助判斷,對(duì)可疑者胸透即可確診,以及用2玻璃制注射器試穿胸腔,不但可以判定有否,且可判定是閉合性、交通性或是張力性氣胸,即從胸腔抽吸1左右氣體后觀察針?biāo)ㄔ谧⑸淦鲀?nèi)的移動(dòng),如空針內(nèi)氣體隨病人呼吸又回至胸腔則為閉合性,如針?biāo)S呼吸在原部位來(lái)回移動(dòng)則為交通性,如針?biāo)ㄔ谧⑸淦鲀?nèi)隨呼吸外移則為張力性。,.,的治療,閉合性一般量少,可待自行吸收,或待57日后分次抽出,交通性和張力性則需胸腔閉式引流待肺復(fù)張后拔管。筆者經(jīng)臨床多年觀察認(rèn)為不要用胸腔負(fù)壓吸引或多量抽出,因?yàn)榭墒剐啬く浛滋幉灰组]合,如閉合性應(yīng)在1周左右后再分次抽出,否則有可能將瘺孔擴(kuò)大使形成交通性,甚至張力性。,.,復(fù)發(fā)性氣胸則可行胸膜粘連術(shù)使瘺孔閉合、臟層和壁層胸膜粘連。的開(kāi)胸手術(shù)應(yīng)該是有需手術(shù)治療原發(fā)病的患者,如肺癌并發(fā)。筆者認(rèn)為年青者可能較局限的病變多,行胸膜粘連即可,不一定需手術(shù),年老者可能由肺氣腫并發(fā)者多,手術(shù)后也可能再發(fā)他處,.,三環(huán)類抗抑郁藥過(guò)量,三環(huán)類抗抑郁藥（tricyclicantidepressant,TCA）自60年代就開(kāi)始應(yīng)用于治療抑郁癥，目前此類藥物不僅僅用于治療抑郁癥，尚用于治療其他精神疾患，如強(qiáng)制性障礙、注意力缺乏性疾病、恐慌、恐懼癥、慢性疼痛綜合征、周圍神經(jīng)病、夜間遺尿、焦慮癥、進(jìn)食障礙及偏頭痛的預(yù)防和藥物成癮戒斷治療的輔助治療等。,.,藥動(dòng)學(xué)及藥代學(xué),TCA是一組類似于酚噻嗪的環(huán)形化合物，與酚噻嗪一