特殊病例分析.ppt

,特殊病歷分析,五四一總醫(yī)院,骨科,關(guān)曉瑞,一般情況,?,患者吳某，女，,70,歲。,?,主因“咳嗽、咳痰伴活動(dòng)后氣短,2,天，雙下肢無力,2,小時(shí)”,在我院呼吸內(nèi)科住院治療。,?,既往史：慢性支氣管炎,16,年，多次在我院呼吸內(nèi)科治療，,風(fēng)濕性心臟病,16,年，間斷發(fā)作，間斷口服地高辛、呋塞米、,螺內(nèi)酯治療。具體劑量根據(jù)癥狀更改?；枷瘽h氏綜合征,40,年，平時(shí)口服潑尼松,5mg1,日,1,次，持續(xù)至今。,?,呼吸科入院查體情況,:,體溫,36.8,，血壓,120/70mmhg,，,雙肺呼吸音粗，雙肺底偶可聞及濕羅音，無哮鳴音。心尖,搏動(dòng)不明顯，叩診心界不大，心律不齊，第一心音強(qiáng)弱不,等，二尖瓣聽診區(qū)聞及吹風(fēng)樣雜音。雙下肢肌力正常，無,壓痛、無腫脹，雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)可，生理反射正常，病,理反射未引出。,呼吸內(nèi)科初步診斷,?,低鉀血癥？,?,慢性支氣管炎,?,風(fēng)濕性心臟病,:,二尖瓣狹窄,?,席漢氏綜合征,?,入院后予以補(bǔ)鉀、抗炎、對癥等治療。,入院后第一天輔助檢查,?,心電圖示：房顫。,?,肝功、回報(bào)：,ALT:23U/LAST:32U/L,?,腎功回報(bào)：,CREA,：,48.4umol/LUA,：,306umol/L,?,電解質(zhì)回報(bào)：,K3.57mmol/L,Na:143.3mmol/L,?,頭顱,CT,回報(bào)：腔隙性腦梗塞。,入院后第二天,?,患者繼續(xù)補(bǔ)液、能量、抗炎、口服激素等治,療。,?,下午,16,時(shí)患者突然出現(xiàn)雙下肢無力伴疼痛、,麻木，以左下肢明顯，呈持續(xù)性，可耐受。,予以止痛對癥治療。,入院后第三天,?,清晨,08,時(shí)患者雙下肢疼痛、麻木突然加重，呈,針刺樣，不能耐受，予以止痛藥物嗎啡治療后,無效，于,09,時(shí)突然出現(xiàn)雙下肢感覺減退、運(yùn)動(dòng),喪失，并出現(xiàn)大小便失禁。,?,請神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診考慮：脊髓炎？,?,急請骨科會(huì)診，查體：臍水平面以下感覺減退，,雙下肢肌力,0,級(jí)。雙下肢輕度腫脹，皮膚紅潤，,皮溫正常，,左側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)弱，右側(cè)可。,?,建議行,MRI,、雙下肢血管彩超、,D-,二聚體,。,胸椎,MRI,回報(bào),雙下肢血管彩超回報(bào),?,雙下肢動(dòng)靜脈檢查未及異常。,?,雙下肢足背動(dòng)脈充盈不良。,實(shí)驗(yàn)室回報(bào),?,D-,二聚體：,12.6ug/l,。,問題,1,?,如何診斷？,骨科目前診斷,1,、脊髓前動(dòng)脈綜合癥？,2,、動(dòng)脈栓塞？,脊髓前動(dòng)脈綜合征病因,?,1.,脊髓外血管阻塞,?,主動(dòng)脈病變尤其是夾層動(dòng)脈瘤；主動(dòng)脈或椎動(dòng)脈動(dòng),脈粥樣硬化、血栓形成等；外傷所致的主動(dòng)脈、肋,間動(dòng)脈、腰動(dòng)脈等的損傷；手術(shù)侵襲；機(jī)械性壓迫,（腫瘤、膿腫、脊椎疾病）所致的繼發(fā)性脊髓循環(huán),障礙。,?,2.,脊髓內(nèi)血管阻塞,?,動(dòng)脈粥樣硬化、血栓形成；栓塞（由主動(dòng)脈脫落的,粥樣塊、膽固醇結(jié)晶、血栓性栓塞、心臟瓣膜病、,細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、空氣栓塞、右心房的粘液瘤、椎,間盤外傷所致的髓核突出）；梅毒性血管炎；自身,免疫疾病所致的血管炎；放射線（放射性脊髓病）,；機(jī)械性壓迫所致的繼發(fā)性循環(huán)障礙。,脊髓前動(dòng)脈綜合征,?,臨床表現(xiàn)與診斷,?,1,、起病大多急驟，呈卒中樣，也有數(shù)小時(shí),或數(shù)日內(nèi)逐漸起病者。,?,2,、首發(fā)癥狀多為病變水平急性疼痛、麻木,，呈根性和彌漫性。,?,3,、以脊髓中胸段和下頸段多見，短時(shí)間出,現(xiàn)病灶水平以下的癱瘓，并進(jìn)行性加重，常為,不完全性癱瘓，雙側(cè)均受累，偶有單側(cè)性，早,期可表現(xiàn)脊髓休克。,?,脊髓前動(dòng)脈綜合征,?,4,、病變以下分離性感覺障礙，痛、溫覺缺失，深感覺正常，,觸覺輕度障礙。由于脊髓冠狀動(dòng)脈的側(cè)枝循環(huán)，故感覺障礙,輕且時(shí)間短。,?,5,、尿便障礙可早期出現(xiàn)，早期為尿潴留，后期為尿失禁,。,?,6,、可有褥瘡、出汗異常和冷熱感等植物神經(jīng)癥狀。,?,7,、椎管通暢，腦脊液蛋白多增高。,?,8,、診斷主要依靠典型的臨床表現(xiàn)。,脊髓前動(dòng)脈綜合征,?,輔助檢查：,?,1,、脊髓血管造影。理論上具有確診價(jià)值。常,見的并發(fā)癥是脊髓神經(jīng)損傷的癥狀，出現(xiàn)肢體,麻木無力，嚴(yán)重者可出現(xiàn)截癱。這主要是由造,影劑的高滲性和化學(xué)毒性作用所引起。,?,2,、,MRI,。,腹主動(dòng)脈彩超回報(bào),診斷明確,?,脊髓前動(dòng)脈綜合征,?,腹主動(dòng)脈及雙側(cè)髂總動(dòng)脈血栓栓塞。,問題,2,?,下一步如何治療？,?,溶栓？,?,手術(shù)？,介入溶栓治療,?,積極術(shù)前準(zhǔn)備，于,11,點(diǎn)在介入科行溶栓治療，經(jīng)肱,動(dòng)脈置管致腹主動(dòng)脈經(jīng)導(dǎo)絲及導(dǎo)管進(jìn)入腹主動(dòng)脈，,注入造影劑，僅見少部分造影劑通過，給予尿激酶,50,萬,單位,溶栓治療，腹主動(dòng)脈較溶栓前通暢約,50%,，,后下行導(dǎo)絲及導(dǎo)管，在左側(cè)髂動(dòng)脈處給予,尿激酶,30,萬,單位,溶栓治療，可見左側(cè)腘動(dòng)脈完全閉塞。在右,髂總動(dòng)脈處注入造影劑，未見造影劑通過，在此處,注入尿激酶,50,萬,單位，見部分造影劑可達(dá)右側(cè)脛前，,后動(dòng)脈，后留置導(dǎo)管，拔除導(dǎo)絲。,介入時(shí)動(dòng)脈造影,介入時(shí)動(dòng)脈造影,介入時(shí)動(dòng)脈造影,介入術(shù)后,?,介入治療后,1,小時(shí)，患者訴雙下肢麻木疼痛仍存在，,以雙側(cè)腘窩以下為重。,?,查體：,臍水平面以下感覺減退，雙下肢肌力,0,級(jí)。,雙下肢輕度腫脹，小腿皮膚顏色發(fā)白，皮溫降低，,左側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失，右側(cè)微弱。,?,介入溶栓失敗。,問題,3,?,下一步如何治療？,?,1,、繼續(xù)溶栓？,?,2,、手術(shù)切開取栓？,手術(shù)治療,?,積極完善術(shù)前檢查，備血，于,17,時(shí)在腰,麻下行經(jīng)雙側(cè)股動(dòng)脈及雙側(cè)脛后動(dòng)脈切,開,Fogarty,氣囊導(dǎo)管血栓取出術(shù),術(shù)后所取血栓,手術(shù)后,?,術(shù)后給予甲鈷胺,1,片,每日三次,口服，拜阿司匹林,100mg1,次,口服，給予低分子肝素,4000,單位,2,次,皮下,注射，給予尿激酶,20,萬,單位每日,2,次,靜點(diǎn),10,天。并每,日監(jiān)測,INR,。,?,術(shù)后第三天：左側(cè)小腿腫脹，顏色蒼白，皮溫可，有觸,痛，肌力約,1,級(jí)，左側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)弱，右側(cè)足背動(dòng)脈搏,動(dòng)可。進(jìn)行膀胱括約肌功能鍛煉。,?,術(shù)后第七天：左側(cè)小腿腫脹減退，皮膚顏色可，皮溫可,，觸痛，肌力約,2,級(jí)，左側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)仍弱，右側(cè)足背,動(dòng)脈搏動(dòng)可。拔除尿管后患者可自主控制排尿。,手術(shù)后,?,術(shù)后第,10,天出院：左側(cè)小腿腫脹明顯減退，雙下,肢皮膚顏色可，皮溫可，有觸痛，肌力約,2+,級(jí)，,左側(cè)足背動(dòng)