骨科內(nèi)固定術(shù)后感染防治

.,骨折內(nèi)固定術(shù)后感染的防治,貴陽市第一人民醫(yī)院骨外科劉波,.,.,目錄,診斷,2,治療,4,病因,3,感染分型,1,5,預(yù)防,.,感染類型,遲發(fā)性感染,急性感染,.,急性感染,遲發(fā)性感染,急性感染(2周):是在手術(shù)創(chuàng)傷使局部抵抗力下降的基礎(chǔ)上，因術(shù)中污染、身體其他部位細菌血源性播散或患者腸道細菌移位等所致。一般為致病力較強的金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌等。,遲發(fā)性感染是指骨折內(nèi)固定術(shù)后切口一期愈合，拆線后2周10周發(fā)生的局部感染，包括淺表感染、深部感染及骨髓炎三類，是在內(nèi)固定松動、脫落斷裂或電解性炎癥等損傷周圍組織,使局部抵抗力下降后，術(shù)中接種的處于冬眠期細菌活化后引起感染。因為毒力低，發(fā)展慢，其起始癥狀比較隱匿，一般無全身癥狀。,.,二、診斷：,急性感染,內(nèi)固定術(shù)后急性感染的診斷較容易，一般根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)如現(xiàn)發(fā)熱、夜間出汗、寒戰(zhàn)、腫脹、僵硬以及活動性疼痛可有助于確定感染。體查發(fā)現(xiàn)感染體征，如發(fā)紅、發(fā)硬、蒼白、腫脹、局部淋巴結(jié)腫大、傷口滲出、竇道和活動性疼痛。結(jié)合實驗室檢查（全血細胞計數(shù)、血沉和C反應(yīng)蛋白）即可做出明確診斷。,遲發(fā)性感染,遲發(fā)感染因其發(fā)病隱匿，在診斷上有一定的困難。目前診斷標準是：原骨折處出現(xiàn)酸脹感、深部疼痛、休息痛或原有疼痛加劇，患肢腫脹持續(xù)不退。原切口局部出現(xiàn)紅腫、發(fā)熱，部分有全身發(fā)熱發(fā)冷等中毒癥狀。有竇道形成。穿刺培養(yǎng)可得到陽性結(jié)果，但穿刺有膿性液者不一定能培養(yǎng)出細菌實驗室檢查：早期WBC一過性升高、ESR持續(xù)加快，有診斷價值。X線片表現(xiàn)為軟組織腫脹陰影，骨折端有吸收、變位，釘?shù)烙型腹鈪^(qū)出現(xiàn)，內(nèi)固定物結(jié)構(gòu)不良等。x線片示骨折端常沒有外骨痂形成。,.,張力性水泡,肢體腫脹,術(shù)中操作及引流,抗生素的選擇與濫用,多糖-蛋白復(fù)合物膜的形成與固定物的選擇,三、病因：,健康狀況,其他,.,健康狀況：患者自身的健康狀況發(fā)生感染的內(nèi)在因素，如肥胖、營養(yǎng)不良、患有其他慢性疾病、年齡較大、低蛋白血癥、糖尿病、貧血，有些還是吸毒患者，由于患者體質(zhì)較差，全身及局部抗感染能力大大降低，極易導致感染的發(fā)生。,.,張力性水泡：張力性水泡處理的好壞直接影響術(shù)后傷口的愈合，只有待水泡痊愈后，才能行骨折治療。一旦皮膚破壞，容易造成感染，術(shù)后傷口很難愈合，造成骨外露，長期不愈。,.,肢體腫脹：患者行骨科內(nèi)固定術(shù)后造成血管壁損傷、機體的創(chuàng)傷反應(yīng)、疼痛反射等使血液處于高凝狀態(tài)、血管收縮等因素增加循環(huán)阻力，影響靜脈回流，導致肢體出現(xiàn)腫脹。一旦肢體腫脹，就會使肢體缺血導致血運不暢，易于引起傷口感染。,.,術(shù)中操作及引流：內(nèi)固定植入后，由于內(nèi)固定的支架作用，縫合傷口后易形成空腔，如果術(shù)中切口止血不好，易于導致血液滲出聚積，為細菌繁殖生長提供良好的培養(yǎng)基，從而導致感染的發(fā)生。術(shù)后引流是預(yù)防感染的重要環(huán)節(jié)，在手術(shù)操作過程中盡量減少出血的同時，由于骨科的特殊性，骨折端髓腔內(nèi)出血無法止血，術(shù)后易出現(xiàn)血腫，而血腫又是細菌良好的培養(yǎng)基，研究表明20%術(shù)后血腫內(nèi)存在細菌感染。如果術(shù)后引流不暢，極有可能導致感染的發(fā)生。,.,抗生素的選擇與濫用：抗生素的濫用易引起菌群失調(diào)，在敏感病菌被抑制的同時對人體有益的雙歧桿菌等的繁殖也受到抑制，導致人體的抵抗力下降，引發(fā)了新的更重的感染。,.,多糖-蛋白復(fù)合物膜的形成與固定物的選擇：內(nèi)固定材料雖有較好的生物相容性，但不是絕對相容。金屬植入物和其磨損碎屑作為異物刺激機體，引起局部組織異物反應(yīng)，形成滲液和異物肉芽腫，炎癥和積液又為金屬蝕損和細菌生長提供了環(huán)境。多數(shù)學者認為內(nèi)固定物周圍的多糖-蛋白復(fù)合物膜是細菌感染的易感因素之一，它不僅對細菌有粘附作用，而且對抗抗生素和機體免疫，再加上內(nèi)固定物的存在使細菌不能在短期內(nèi)被清除，在局部潛伏增殖，造成感染遷延不愈。,.,其他：骨折內(nèi)固定手術(shù)時，高頻電刀過多使用，可使局部組織的血管損傷而導致組織缺血，術(shù)后易于導致感染。其他如器械消毒不嚴格、術(shù)中無菌觀念不強、操作粗暴、健康組織人為損傷過大、死腔殘留等均易引起細菌性感染。,.,三、治療：,清創(chuàng),內(nèi)固定物處理,傷口的處理：,取出內(nèi)固定,抗菌素及消毒劑的應(yīng)用,急性感染的治療,徹底清除所有的血腫壞死組織(皮緣皮下組織及肌肉組織)死骨及增生的肉芽組織。從多個部位切取標本送細菌學及組織學檢查。髓內(nèi)感染如果存在骨壞死行銼髓清創(chuàng)，通過銼髓將壞死組織清除，并在髓腔遠端開將壞死物排出。,只要內(nèi)固定還能提供穩(wěn)定的固定，就將其保留到骨性連接出現(xiàn)。即使是置于皮下的鋼板，感染后外露如果穩(wěn)定性還在，仍然可以保留，開放換藥，并用消毒劑保護傷口，防止外源性感染，髓內(nèi)釘固定后感染如果骨折有愈合征像就保留髓內(nèi)釘先行清創(chuàng)引流膿腫，待骨折愈合后再取出髓內(nèi)釘外固定支架釘?shù)栏腥緯r通過X線拍片檢查確定釘?shù)乐車袩o環(huán)行死骨形成。如果有骨壞死就進行清創(chuàng)沖洗更換支架固定螺釘。,有開放治療和閉合治療兩種方法。開放治療效果比較可靠但病程較長。具體做法是用含消毒劑的敷料保護傷口，每天換藥防止外源性細菌感染。閉合性治療：雖然有風險但可望使傷口較快愈合。傷口深層一般不縫合放置大號引流營用林格氏液或傷口沖洗劑行閉式引流、沖洗。術(shù)后保持通暢，防止堵塞必要時更換引流管。閉式引流沖洗一般需持續(xù)引流。,治療內(nèi)固定術(shù)后感染抗菌素的應(yīng)用是必不可少的。在致病菌尚未明確時一般先用廣譜抗菌素然后再根據(jù)細菌學檢查結(jié)果進行調(diào)整。首先靜脈應(yīng)用23周然后口服。整個療程維持612周，直至C反應(yīng)蛋白正常?？咕貞?yīng)用必須規(guī)則足量，以便在骨組織中獲得有效的濃度。內(nèi)固定術(shù)后感染的致病菌主要是金黃色葡萄球菌而且多為耐藥菌(MRSA)即使抗生素選擇得當也難以消滅這一類致病菌，利福平是目前唯一能殺滅它的藥物這在不少臨床研究中已得到證實。,在反復(fù)清創(chuàng)無效或患者感染范圍較廣、癥狀較重、炎癥控制無效的情況下，考慮取出內(nèi)固定。,.,內(nèi)固定術(shù)后感染一旦遷延成慢性感染，治療將變得比較困難。而且，每個病人的治療方法都有特殊性，沒有統(tǒng)一模式。,遲發(fā)性感染：,治療原則,用外科手段結(jié)合抗菌素浩療清除感染。,建立有活力的軟組織環(huán)境。重建骨支架的力線及穩(wěn)定性。,.,具體措施,清創(chuàng)：徹底清除所有壞死的組織、切除竇道，辨別死骨非常重要死骨沒有出血點而且非常脆。最好用磨鉆逐層清除壞死的松質(zhì)骨，通過輕柔的擴髓實現(xiàn)髓內(nèi)清創(chuàng)。有時需要進行多次反復(fù)的清創(chuàng)。在清創(chuàng)的同時取出已經(jīng)松動的內(nèi)固定但保留那些還能提供穩(wěn)定的植入物。如果骨折端不穩(wěn)定，采取適當措施，重建骨折的穩(wěn)定性。重建骨折的穩(wěn)定性：根據(jù)感染情況一次或分期重建骨支架。目的是：促進骨的連接。允許患肢功能鍛煉。便于傷口處理及感染清除。為二期手術(shù)重建創(chuàng)造條件。外固定支架是治療慢性感染及骨不連的標準固定方法。感染性骨不連時原先固定的鋼板，髓內(nèi)釘已經(jīng)失效應(yīng)予取出，更換內(nèi)固定有使感染復(fù)發(fā)可能但在一些特殊病例(如股骨、肱骨等)需要在抗菌素保護下更換內(nèi)固定。骨缺損的處理：只有在徹底清創(chuàng)之后才有可能處理骨缺損有時還得分期處理。任何形式的骨重建都必須具備良好的軟組織床才可望取得成功。,.,嚴格無菌操作和術(shù)前準備，減少手術(shù)創(chuàng)傷，并盡量減少手術(shù)切口的暴露時間,適時取出內(nèi)固定物,及時復(fù)診，早期診斷,應(yīng)用殺菌劑浸泡及沖洗傷口,預(yù)防性應(yīng)用抗生素時，應(yīng)在手術(shù)野或切口受到污染前或污染后的短時間內(nèi)使