藥理學(xué)抗高血壓藥.ppt

抗高血壓藥Antihypertensivedrugs,學(xué)習(xí)目標(biāo),掌握抗高血壓藥物的分類(lèi)及代表藥物；利尿藥、受體阻斷藥、鈣拮抗藥、ACEI及AT1受體阻斷藥的作用特點(diǎn)、作用機(jī)制、臨床應(yīng)用及不良反應(yīng)。了解：其他抗高血壓藥的特點(diǎn)。,2025年，全球高血壓患者人數(shù)將超過(guò)15億,2025年,2000年,1,560,000,000,972,000,000,2000年，全球約有26.4%的成年人為高血壓患者2025年，全球?qū)⒂?9.2%的成年人為高血壓患者,2000年和2025年，全球高血壓患者人數(shù),注：高血壓定義為收縮壓140mmHg，舒張壓90mmHg，或使用降壓藥物。,4,我國(guó)高血壓患病率持續(xù)增長(zhǎng)（全國(guó)每年新增高血壓1000萬(wàn)人）,四次全國(guó)調(diào)查15歲以上人群高血壓患病率(%),中國(guó)心血管報(bào)告2007,中國(guó)心血管病報(bào)告：“中國(guó)有2億高血壓患者”,中國(guó)各地區(qū)高血壓發(fā)病率(億)*,西北17%(0.3),西南12%(0.2),中南17%(0.2),華東19%(0.3),*數(shù)據(jù)源自2002年中國(guó)營(yíng)養(yǎng)和健康調(diào)查,高血壓的并發(fā)癥,中風(fēng),冠心病,心衰,周?chē)懿∽?終末期腎病,死亡率致殘率,BP,心血管疾病,腦血管疾病,冠心病,2005年，我國(guó)233萬(wàn)人因高血壓過(guò)早死亡,死亡病例絕對(duì)值(103),169,871名40歲以上中國(guó)人中進(jìn)行的前瞻性隊(duì)列研究，患者血壓來(lái)自于1991年測(cè)量的基線數(shù)據(jù)，隨訪10年過(guò)早死亡定義為死亡年齡小于2005年我國(guó)人群平均壽命（男性72歲，女性75歲）,男性,男性,男性,女性,女性,女性,高血壓,高血壓前期,784.2,438.5,658.7,417,71,43.6,0,200,400,600,800,1000,1200,1400,1600,據(jù)2003年統(tǒng)計(jì),我國(guó)心腦血管病每年直接醫(yī)療費(fèi)和間接耗費(fèi)高達(dá)3000億元人民幣,我國(guó)人群高血壓流行情況,50年來(lái)患病率呈明顯上升趨勢(shì)。目前我國(guó)約有2億高血壓患者。流行兩個(gè)顯著特點(diǎn)：從南方到北方，高血壓患病率遞增；不同民族之間患病率存在一些差異。高鈉/低鉀膳食,超重/肥胖是我國(guó)大多數(shù)高血壓患者發(fā)病的最主要危險(xiǎn)因素。我國(guó)高血壓患者總體的知曉率、治療率和控制率明顯較低，分別低于50%、40%和10%。,10,目前,我國(guó)控制高血壓所面臨的嚴(yán)峻問(wèn)題,高血壓患者知曉率、治療率和控制率水平低,百分比,中國(guó)大陸人群高血壓控制率(2002年抽樣調(diào)查資料),ReynoldsK,etal.JHypertens2003;21:1273,中國(guó)臺(tái)灣地區(qū)人群高血壓控制率(2003年抽樣調(diào)查資料),我國(guó)人群高血壓發(fā)病的重要危險(xiǎn)因素,高鈉、低鉀膳食超重和肥胖飲酒精神緊張吸煙、血脂異常、糖尿病,10月8日-“全國(guó)高血壓日”。,高血壓定義,高血壓是以體循環(huán)動(dòng)脈血壓增高為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，是最常見(jiàn)的心血管疾病。2010年中國(guó)高血壓防治指南中定義為：在未用抗高血壓藥情況下，收縮壓140mmHg和/或舒張壓90mmHg，按血壓水平分為1，2，3級(jí)。,血壓水平分類(lèi),若患者的收縮壓與舒張壓分屬不同的級(jí)別時(shí)，則以較高的分級(jí)為準(zhǔn)。,高血壓分類(lèi),原發(fā)性:又稱(chēng)高血壓病，90%-交感神經(jīng)系統(tǒng)-腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng),繼發(fā)性:癥狀性高血壓，10%-疾病（腎A狹窄、腎實(shí)質(zhì)病變、嗜鉻細(xì)胞瘤等）-妊娠、藥物,影響預(yù)后的危險(xiǎn)因素分層,ACC,并存臨床情況;TOD,靶器官損害;,用于危險(xiǎn)性分層的危險(xiǎn)因素（2010）,高血壓（1-3級(jí)）男性55歲，女性65歲吸煙糖耐量受損（2h血糖7.8-11.0）和/或空腹血糖異常（6.1-6.9）血脂異常，TC5.7mmol/L或LDL-C3.3mmol/L或HDL-C1.0mmol/L早發(fā)心血管病家族史（一級(jí)親屬發(fā)病年齡50歲）腹型肥胖（WC男性90cm女男性85cm）或肥胖（BMI28kg/m2）,TOD左心室肥厚蛋白尿血漿肌酐輕度升高超聲或X線有動(dòng)脈粥樣硬化斑塊證據(jù),用于危險(xiǎn)性分層的靶器官損害（2010）,并存臨床情況（2010）,腦血管病缺血性卒中腦出血TIA,心臟疾病心肌梗死心絞痛冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建史CHF,腎臟疾病糖尿病腎病腎功能受損,外周血管疾病,視網(wǎng)膜病變出血或滲出視乳頭水腫,糖尿病,形成動(dòng)脈血壓的基本因素,心輸出量,心功能回心血量血容量,外周血管阻力：小動(dòng)脈緊張度,血壓=COTPVR,診室或(家庭)多次測(cè)血壓,診室或(家庭)多次測(cè)血壓,中國(guó)高血壓防治指南2010版,高血壓的治療,減少鈉鹽攝入,規(guī)律運(yùn)動(dòng),戒煙,限制飲酒,高血壓非藥物治療,LifestyleModifications,LifestyleModifications,控制體重,合理飲食,心理平衡,CCB,Diuretics,ARB,ACEI,BB,高血壓,高血壓藥物治療,治療的基本原則,高血壓是一種以動(dòng)脈血壓持續(xù)升高為特征的進(jìn)行性“心血管綜合征”，常伴有其它危險(xiǎn)因素、靶器官損害或臨床疾患，需要進(jìn)行綜合干預(yù)?？垢哐獕褐委煱ǚ撬幬锖退幬飪煞N方法，大多數(shù)患者需長(zhǎng)期、甚至終身堅(jiān)持治療。定期測(cè)量血壓；規(guī)范治療，改善治療依從性，盡可能實(shí)現(xiàn)降壓達(dá)標(biāo)；堅(jiān)持長(zhǎng)期平穩(wěn)有效地控制血壓。,第一節(jié)抗高血壓藥物分類(lèi),1.利尿藥氫氯噻嗪、吲達(dá)帕胺2.交感神經(jīng)抑制藥(1)中樞性降壓藥：可樂(lè)定、莫索尼定(2)神經(jīng)節(jié)阻斷藥：樟磺咪芬(3)NA能神經(jīng)末梢阻滯藥：利血平、胍乙啶(4)腎上腺素受體阻斷藥:普萘洛爾,第一節(jié)抗高血壓藥物分類(lèi),3.RAS抑制藥(1)ACEI：卡托普利、依那普利(2)AT1受體阻斷藥(ARB)：氯沙坦、纈沙坦(3)腎素抑制藥：雷米克林4.鈣通道阻滯藥(CCB)硝苯地平、氨氯地平5.血管擴(kuò)張藥：肼屈嗪、硝普鈉,藥物選擇,噻嗪類(lèi)利尿劑鈣通道阻滯藥（CCB）受體阻斷藥ACEIARB均可作為首選藥物用于高血壓的起始與維持治療,方案?jìng)€(gè)體化,CCB:中國(guó)人群使用最多的降壓藥種類(lèi),imschpa2007q2mat,香港,大陸,臺(tái)灣,第二節(jié)常用抗高血壓藥,一、利尿藥,二、鈣通道阻滯藥,三、受體阻斷藥,四、ACEI,五、AT1受體阻斷藥,始于1948年，幾十年來(lái)國(guó)際大規(guī)模臨床試驗(yàn)結(jié)果確定了其臨床療效目前權(quán)威高血壓治療指南：2003年JNC-7（美國(guó)國(guó)家聯(lián)合委員會(huì)關(guān)于高血壓預(yù)防、檢測(cè)、評(píng)估與治療第七次報(bào)告）、2010年版中國(guó)高血壓防治指南、2007年版歐洲高血壓指南）仍主張將利尿劑作為高血壓患者的一線藥物之一,一、利尿藥,一、利尿藥,1.用藥初期：排Na+利尿Na+-水負(fù)平衡細(xì)胞外液血容量BP2.長(zhǎng)期用藥（3-4周后）：小動(dòng)脈壁細(xì)胞內(nèi)Na+Na+-Ca2+雙向交換機(jī)制-細(xì)胞內(nèi)Ca2+-血管平滑肌對(duì)NA等縮血管物質(zhì)反應(yīng)性血管擴(kuò)張后負(fù)荷BP。,氫氯噻嗪hydrochlorothiazide,氫氯噻嗪,【降壓特點(diǎn)】1.口服吸收良好；2.降壓作用溫和，持久；3.長(zhǎng)期應(yīng)用仍可致不良反應(yīng)：1）腎素-Ang,ADS-水鈉潴留-耐受性；2）低血鉀；3）高血糖，高血脂；4）升高血尿酸。,合用ACEI或降腎素活性藥,噻嗪類(lèi)劑量問(wèn)題,其降壓曲線平坦，且副作用與劑量相關(guān)。故劑量宜小不宜大。,復(fù)方降壓片（利血平肼屈嗪氫氯噻嗪等）復(fù)方羅布麻片（胍乙啶雙肼苯達(dá)嗪氫氯噻嗪等）珍菊降壓片（可樂(lè)定氫氯噻嗪等）北京降壓0號(hào)（利血平二肼苯達(dá)嗪氨苯蝶啶氯氮卓氫氯噻嗪）復(fù)方卡托普利片（卡托普利氫氯噻嗪）海捷亞（氯沙坦氫氯噻嗪）,國(guó)內(nèi)應(yīng)用的復(fù)方制劑,利尿劑（噻嗪類(lèi)）,降壓作用明確，預(yù)防腦卒中證據(jù)較多小劑量噻嗪類(lèi)利尿劑適用于1級(jí)高血壓，常規(guī)量適用于1-2級(jí)高血壓或腦卒中二級(jí)預(yù)防，難治性高血壓基礎(chǔ)治療藥尤對(duì)老年高血壓，心衰者有益與ACEI/ARB、鈣拮抗劑合用；與阻滯劑合用注意糖脂代謝；噻嗪類(lèi)利尿劑禁用于痛風(fēng)；慎用于糖脂代謝異常者大劑量對(duì)血鉀，尿酸及糖代謝可能有一定影響。注意檢查血鉀，血糖及尿酸水平,小結(jié),機(jī)制早期、長(zhǎng)期不一。特別適用于輕中度高血壓人，老年人單純收縮期高血壓及高血壓合并心力衰竭的患者。有糖耐量降低或糖尿病，伴有高尿酸血癥或有痛風(fēng)者及血脂異常者不宜應(yīng)用氫氯噻嗪。高血壓急癥時(shí)可用短效利尿劑如速尿，長(zhǎng)期高血壓多用長(zhǎng)效利尿劑如吲噠帕胺。螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶少用。,三、受體阻斷藥,【降壓作用特點(diǎn)】1.口服起效緩慢，溫和、持久；2.不引起體位性低血壓；3.長(zhǎng)期應(yīng)用不易產(chǎn)生耐受性。,普萘洛爾Propranolol,普萘洛爾,【應(yīng)用】1.適用于各種程度的高血壓2.對(duì)高腎素性、心排出量偏高的高血壓較好3.尤適用于伴有心動(dòng)過(guò)速、心絞痛、腦血管病、青光眼的患者,普萘洛爾,【不良反應(yīng)及用藥注意】1.心動(dòng)過(guò)緩,支氣管痙攣,惡心,腹瀉,乏力；2.精神方面副作用：多夢(mèng),幻覺(jué),失眠,抑郁。3.小量(40-60mg/日)開(kāi)始，久用不宜驟停;4.心力衰竭及哮喘患者禁用。,普萘洛爾,注意問(wèn)題：劑量由小逐漸增加1.久用不易突停。因易發(fā)生心絞痛、誘發(fā)心梗、血壓升高等。逐漸減量（10-14d）。2.支氣管哮喘，心動(dòng)過(guò)緩，房室阻滯，胰島素依賴型糖尿病禁用；3.高血壓伴心衰患者可以應(yīng)用，開(kāi)始治療時(shí)不宜應(yīng)用受體阻斷藥，在合用其他藥物積極治療心衰后，可加用受體阻斷藥。,拉貝洛爾,阻斷1、受體，降低外周血管阻力而產(chǎn)生降壓作用。特點(diǎn)：1.阻斷-R1-R，顯效快；2.降壓作用中等偏強(qiáng)。3.適用于各型高血壓，用于高血壓危象、老年高血壓。,受體阻滯劑,降壓作用明確，有心臟保護(hù)作用小劑量適用于伴心梗后，冠心病心絞痛，心率快的12級(jí)高血壓；慢性心衰；對(duì)心血管高?；颊叩拟烙蓄A(yù)防作用可與DHP鈣拮抗劑合用禁用于哮喘，慢阻肺，傳導(dǎo)阻滯；慎用于運(yùn)動(dòng)員，糖耐量異常者可有支氣管痙攣，心動(dòng)過(guò)緩等副作用；長(zhǎng)期注意糖脂水平,二.鈣通道阻滯藥,離子通道,由鑲嵌在細(xì)胞膜上脂質(zhì)雙分子層中的跨膜蛋白質(zhì)形成的水性孔道，在感受有效刺激后，孔道開(kāi)放，選擇性地讓某種離子順電化學(xué)梯度進(jìn)行跨膜轉(zhuǎn)運(yùn)，形成相應(yīng)的離子流。,(1)受體調(diào)控性鈣通道（ROC）(2)電壓門(mén)控鈣通道（VGC,6亞型）L、N、T、P、R、Q,鈣通道,L型（Longlasting，5亞基),L型鈣通道阻滯藥分類(lèi),二氫吡啶類(lèi)：硝苯地平苯烷胺類(lèi)：維拉帕米苯并噻氮卓類(lèi)：地爾硫卓,選擇性作用于血管,心臟作用強(qiáng)于血管,電壓依賴性鈣通道的三種狀態(tài)及門(mén)控系統(tǒng),維拉帕米作用于細(xì)胞膜內(nèi)側(cè),與激活態(tài)通道結(jié)合,減少鈣通道開(kāi)放的頻率,DHP從細(xì)胞外側(cè)阻滯鈣通道，抑制失活狀態(tài)的通道。,作用特點(diǎn),頻率or使用依賴性維拉帕米在細(xì)胞膜內(nèi)側(cè)阻滯鈣通道心率,阻滯作用血管選擇性硝苯地平在細(xì)胞膜外側(cè)阻滯鈣通道舒張血管平滑肌作用較強(qiáng),鈣通道阻滯藥,心肌收縮力降低,阻滯鈣通道抑制鈣內(nèi)流細(xì)胞內(nèi)鈣離子血管平滑肌松弛血管擴(kuò)張血壓,【降壓機(jī)制】,絡(luò)活喜Norvasc（氨氯地平Amlodipine)5mg*7/盒輝瑞制藥,波依定Plendil（非洛地平Felodipine）5mg*10/盒阿司利康,拜新同Adalat（硝苯地平控釋片）30mg*7/盒拜耳,代表藥物：,鈣通道拮抗劑,施慧達(dá)（苯磺酸左旋氨氯地平)2.5mg*14/盒吉林天風(fēng),蘭迪（苯磺酸氨氯地平)5mg*14/盒揚(yáng)子江,尼福達(dá)（硝苯地平緩釋片）20mg*30/盒青島黃海,硝苯地平nifedipine(心痛定),【降壓特點(diǎn)】1、口服吸收良好，起效快;2、作用短暫，可致血壓劇烈波動(dòng);3、可引起反射性心率合用受體阻斷劑/ACEI；緩釋/緩釋制劑。4.對(duì)正常人無(wú)作用；,控釋硝苯地平為硝苯地平的控釋劑型，2小時(shí)血漿濃度升高，6小時(shí)達(dá)最大血藥濃度。特點(diǎn)：口服可維持24小時(shí)，每日一次用藥即可；降壓平穩(wěn)，較小血壓波動(dòng)；不容易引起反射性心動(dòng)過(guò)速。,拜新同（硝苯地平控釋片）24小時(shí)平穩(wěn)控制血壓,硝苯地平控釋劑(60mg),硝苯地平控釋片的血藥濃度最為穩(wěn)定,MeredithSBP：收縮壓;DBP：舒張壓。LewingtonS,etal.Lancet.2002;60:1903-1913.TheJNC7Report.JAMA.2003;289:2560-2572.,SBP/DBP(mmHg),0,1,2,3,4,5,6,7,8,115/75,135/85,155/95,175/105,CV死亡率,根據(jù)高血壓程度選用藥物,世界衛(wèi)生組織推薦5大類(lèi)第一線降壓藥物是利尿藥、受體阻斷藥、ACEI、鈣通道阻滯藥、AT1受體阻斷藥。長(zhǎng)效抗高血壓藥物優(yōu)于短效制劑。單藥治療效果不好，可二聯(lián)用藥。若仍無(wú)效，則三聯(lián)用藥。,根據(jù)高血壓程度選用藥物,利尿藥：適用于老年人收縮期高血壓，及心衰伴高BP者，不適用于高血脂、高尿酸、低血壓、高血壓合并左心功能不全。R阻斷藥：適用年輕高血壓，或伴有心絞痛、心梗史，心律失常者。ACEI：適用于高血壓合并糖尿病、心梗后、心衰、左室肥厚。鈣拮抗劑：老年人收縮期高血壓及對(duì)利尿藥，R阻斷藥禁忌者。硝苯地平小劑量緩釋劑，控制劑，用于高血壓并前列腺肥大或高血脂癥者。,根據(jù)病情特點(diǎn)選用藥物,合并心力衰竭者，宜用利尿藥、ACEI；老年人收縮期高血壓者，宜用利尿藥、長(zhǎng)效DHP類(lèi)-硝苯地平；合并糖尿病、蛋白尿或輕中度腎功不全者（非腎血管性），可選用ACEI；心梗后患者，可選擇無(wú)內(nèi)在擬交感活性的R阻斷藥或ACEI；對(duì)穩(wěn)定性心絞痛者，也可選用CCB；,根據(jù)病情特點(diǎn)選用藥物,對(duì)伴有脂質(zhì)代謝異常者，宜用1-R阻斷藥，不宜用阻斷藥和利尿藥；伴妊娠者，不宜用ACEI、AT1阻滯劑、甲基多巴；對(duì)合并支氣管哮喘、抑郁癥、糖尿病患者，不宜用阻斷藥；痛風(fēng)患者不宜用利尿藥；合并心臟起搏傳導(dǎo)障礙者不宜用R阻斷藥及非二氫吡啶類(lèi)CCB；,2.保護(hù)靶器官有效治療：有效降壓、保護(hù)靶器官ACEI、長(zhǎng)效CCB、ARB,2007年歐洲高血壓病治療指南指出，對(duì)于高血壓患者，降低血壓只是一種手段，而非最終目的。降壓治療的最終目的是降低心血管等危險(xiǎn)水平，減少靶器官的損害，進(jìn)而最大程度改善患者的預(yù)后。,血壓持續(xù)保持較高水平可引起心肌肥厚、腎小球硬化、小動(dòng)脈重構(gòu)。一般降低血壓可減少靶器官的損傷，但某些藥物也可加重某些器官的損傷，對(duì)靶器官有保護(hù)作用的有ACEI、鈣拮抗藥、AT1-R拮抗藥、5-HT2-R阻斷藥、腺苷A2-R激動(dòng)藥、內(nèi)皮素ETA-R拮抗藥，可增加某些器官血流量，抑制血管平滑肌增生。,3.平穩(wěn)降壓研究發(fā)現(xiàn),抗高血壓治療中血壓波動(dòng)性越小,治療效果越好,器官損傷改善也好。因此抗高血壓的治療一是提倡使用長(zhǎng)效降壓藥，二是要短效藥分多次服用,平穩(wěn)三達(dá)標(biāo)，心腦更獲益,長(zhǎng)期達(dá)標(biāo),晨起達(dá)標(biāo),平緩達(dá)標(biāo),平緩達(dá)標(biāo),平穩(wěn)三達(dá)標(biāo)之平緩達(dá)標(biāo),長(zhǎng)期達(dá)標(biāo),晨起達(dá)標(biāo),平緩達(dá)標(biāo),晨起達(dá)標(biāo),長(zhǎng)期達(dá)標(biāo),平穩(wěn)三達(dá)標(biāo)之晨起達(dá)標(biāo),數(shù)據(jù)來(lái)自兩項(xiàng)研究的結(jié)果，第一項(xiàng)研究分析了2999例心?；颊叱霈F(xiàn)胸痛的時(shí)間，觀察到胸痛發(fā)生在早6:00-12:00達(dá)到高峰第二項(xiàng)研究分析了1167例患者缺血性卒中的發(fā)生時(shí)間，觀察到缺血性卒中多發(fā)生在早8:00-12:00,晨峰血壓,1.Mulleretal.NEnglJMed1985;313:131513222.Marleretal.Stroke1989;20:473476.,一天中的時(shí)