臨床血液學(xué)和血液學(xué)檢驗(yàn)

臨床血液學(xué)和血液學(xué)檢驗(yàn),第一章血液學(xué)概述和發(fā)展史,血液學(xué)(hematology)主要研究對(duì)象是血液和造血組織。它的內(nèi)容包括：血細(xì)胞形態(tài)學(xué)、生理學(xué)、血液生化學(xué)、血液免疫學(xué)、遺傳血液學(xué)、血液流變學(xué)、實(shí)驗(yàn)血液學(xué)、血細(xì)胞生物學(xué)、血液分子生物學(xué)。臨床血液學(xué)（clinicalhematology)是以疾病為研究對(duì)象、基礎(chǔ)理論與臨床實(shí)踐相結(jié)合的綜合性臨床學(xué)科。研究重點(diǎn)：血細(xì)胞（各型白血?。?、造血組織（再生障礙性貧血）、出血傾向（血友病、DIC等）、血栓栓塞。血液學(xué)發(fā)展史：最早見(jiàn)于黃帝內(nèi)經(jīng)希波克拉底系統(tǒng)研究始于顯微鏡問(wèn)世(十七世紀(jì)1673）二十世紀(jì)初迅速發(fā)展,血細(xì)胞的認(rèn)識(shí),血細(xì)胞數(shù)量的檢測(cè)，1953年第一臺(tái)血細(xì)胞自動(dòng)計(jì)數(shù)儀紅細(xì)胞的認(rèn)識(shí)，1901，血型白細(xì)胞的認(rèn)識(shí)，粒細(xì)胞單核細(xì)胞淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞,血栓與止血的認(rèn)識(shí),止血修補(bǔ)血管壁，聚集、粘附功能血友病，瀑布學(xué)說(shuō),骨髓干細(xì)胞和造血調(diào)控的認(rèn)識(shí),造血干細(xì)胞的認(rèn)識(shí)骨髓間質(zhì)干細(xì)胞的認(rèn)識(shí)造血調(diào)控的認(rèn)識(shí),第二章血液學(xué)與臨床的關(guān)系,血液學(xué)與疾病的關(guān)系血液學(xué)與檢驗(yàn)的關(guān)系血液檢驗(yàn)與循證醫(yī)學(xué)的關(guān)系,血液學(xué)與疾病的關(guān)系,非血液系統(tǒng)疾病的血液學(xué)改變：白細(xì)胞增高可見(jiàn)于各種感染；某些藥物治療后可見(jiàn)粒細(xì)胞減少；其他系統(tǒng)疾病導(dǎo)致的貧血；慢性缺氧性疾病導(dǎo)致的紅細(xì)胞增高；各科急癥導(dǎo)致的DIC等。血液病的非血液系統(tǒng)表現(xiàn)：巨幼細(xì)胞性貧血的神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)；骨髓瘤的腎功衰竭表現(xiàn)；淋巴瘤的皮膚表現(xiàn)，血友病等。血液制品的臨床應(yīng)用：根據(jù)臨床需要，選擇有針對(duì)性的血液成分輸注成分輸血：節(jié)約血液、減少輸血的副作用紅細(xì)胞懸液、血小板懸液、血漿、丙種球蛋白、血漿因子、凝血酶原復(fù)合物、纖維蛋白原復(fù)合物,血液學(xué)與檢驗(yàn)的關(guān)系,血液學(xué)檢驗(yàn)的任務(wù)檢驗(yàn)醫(yī)師的責(zé)任,血液檢驗(yàn)與循證醫(yī)學(xué)的關(guān)系,循證醫(yī)學(xué)血液檢驗(yàn)與循證醫(yī)學(xué)的關(guān)系,第三章造血檢驗(yàn)的基礎(chǔ)理論,第一節(jié)造血器官造血細(xì)胞起源于中胚層間葉細(xì)胞造血器官是指生成并支持造血細(xì)胞分化、發(fā)育、成熟的組織器官，包括胚胎期造血器官出生后造血器官胚胎期造血器官:中胚葉造血期（人胚29周）：血島形成，HSC形成胎肝造血期（胚胎6周7月）：先以紅細(xì)胞為主，以后產(chǎn)生粒細(xì)胞，與此同時(shí)脾、胸腺、淋巴結(jié)也參與造血。骨髓造血期（胚胎3月）：,第三章造血檢驗(yàn)的基礎(chǔ)理論,出生后造血器官:骨髓造血、淋巴器官造血骨髓造血紅骨髓：具有活躍造血功能的骨髓，扁平骨、短骨、長(zhǎng)管骨的近心端黃骨髓：是指脂肪化的骨髓，占骨髓總量的50%，具有潛在造血能。淋巴器官造血胸腺：產(chǎn)生淋巴細(xì)胞和分泌胸腺素脾：制造淋巴細(xì)胞，具有造血、儲(chǔ)血、濾血和免疫反應(yīng)功能淋巴結(jié)：負(fù)責(zé)淋巴細(xì)胞的二次增殖,第三章造血檢驗(yàn)的基礎(chǔ)理論,第二節(jié)造血微環(huán)境造血微環(huán)境（hematopoieticmicroenvironment,HIM）由骨髓基質(zhì)細(xì)胞和細(xì)胞外基質(zhì)組成。是造血干細(xì)胞賴(lài)以生存的場(chǎng)所。包括微血管系統(tǒng)、末梢神經(jīng)、基質(zhì)及基質(zhì)細(xì)胞分泌的細(xì)胞因子。HSC定居在適宜的造血微環(huán)境后，在各種成分的誘導(dǎo)下，啟動(dòng)造血增殖、分化、成熟等過(guò)程。骨髓基質(zhì)細(xì)胞主要有成纖維細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、脂肪細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等基質(zhì)細(xì)胞分泌的細(xì)胞因子：GM-CSF、SCF、LIF、TGF-,第三章造血檢驗(yàn)的基礎(chǔ)理論,第三節(jié)造血干(祖)細(xì)胞干細(xì)胞的分類(lèi)：全能干細(xì)胞，多能干細(xì)胞，專(zhuān)能干細(xì)胞HSC(hematopieticstemcell)的特性：HSC是由胚胎干細(xì)胞發(fā)育而來(lái)，在骨髓造血微環(huán)境及造血因子的誘導(dǎo)下，分化發(fā)育成各系造血祖細(xì)胞、原始及幼稚細(xì)胞、成熟細(xì)胞，釋放入血。HSC的特性：具有高度自我更新能力和多向分化能力；多數(shù)細(xì)胞處于G0期或靜止期；多數(shù)表達(dá)CD34和Thy-1；低表達(dá)或不表達(dá)CD38和HLA-DR；缺乏系特異系列抗原表面標(biāo)志。HSC只進(jìn)行不對(duì)稱(chēng)有絲分裂，兩個(gè)子細(xì)胞中，一個(gè)分化為早期造血祖細(xì)胞，另一個(gè)保持造血干細(xì)胞特性不變。,第三章造血檢驗(yàn)的基礎(chǔ)理論,第三節(jié)造血干(祖)細(xì)胞HPC(hematopieticprogenitorcell)的特性：是由HSC分化來(lái)的，部分或全部失去了自我更新能力的過(guò)渡性、增殖性細(xì)胞群，也稱(chēng)造血定向干細(xì)胞。HPC可分為：淋巴系祖細(xì)胞、紅系祖細(xì)胞、粒-單系祖細(xì)胞、巨核細(xì)胞系祖細(xì)胞、嗜酸性粒系系祖細(xì)胞、嗜堿性粒系系祖細(xì)胞HPC與HSC不同，HPC低表達(dá)CD34、可能表達(dá)CD38和一些系特異性抗原HPC進(jìn)行對(duì)稱(chēng)性有絲分裂，其自我更新和自我維持的能力下降，細(xì)胞邊增殖邊分化。HSC在體內(nèi)能夠長(zhǎng)期重建造血；HPC只能短期重建造血。HSC、HPC在維持一生的造血中起著非常重要的作用，任何原因引起造血干、祖細(xì)胞發(fā)生異常增生或抑制，均可導(dǎo)致血液系統(tǒng)疾病的發(fā)生。,第三章造血檢驗(yàn)的基礎(chǔ)理論,第四節(jié)血細(xì)胞的發(fā)育和成熟血細(xì)胞的增殖：細(xì)胞通過(guò)數(shù)代的有絲分裂進(jìn)行復(fù)制和DNA的合成，增加各系細(xì)胞的數(shù)量。一個(gè)原始紅細(xì)胞可以最終產(chǎn)生1632個(gè)成熟紅細(xì)胞。血細(xì)胞的分化：是指發(fā)育過(guò)程中細(xì)胞失去某些潛能同時(shí)有獲得新的功能的過(guò)程。血細(xì)胞的成熟：包含在整個(gè)細(xì)胞的發(fā)育過(guò)程中，每一次有絲分裂和分化都伴有細(xì)胞的成熟。血細(xì)胞的釋放：終末細(xì)胞通過(guò)骨髓屏障進(jìn)入血循環(huán)的過(guò)程。血細(xì)胞發(fā)育過(guò)程中形態(tài)演變規(guī)律：細(xì)胞大小、核質(zhì)比例、核大小、形狀、核染色質(zhì)結(jié)構(gòu)、顏色、核膜、核仁、胞質(zhì)的量、顏色、胞質(zhì)顆粒,造血的調(diào)控,造血的基因調(diào)控，原癌基因，抑癌基因，信號(hào)轉(zhuǎn)倒的調(diào)控造血的體液調(diào)控，正向調(diào)控因子，負(fù)向調(diào)控因子,第四章造血檢驗(yàn)的基本方法,第一節(jié)血象和骨髓象檢驗(yàn)正常血細(xì)胞形態(tài)（略）血象檢驗(yàn)：計(jì)數(shù)、分類(lèi)一定數(shù)量的有核細(xì)胞，同時(shí)注意觀察各種細(xì)胞的形態(tài)有無(wú)異常及有無(wú)異常細(xì)胞觀察的內(nèi)容：粒細(xì)胞系統(tǒng)：數(shù)量和形態(tài)，注意有無(wú)幼稚細(xì)胞、棒狀小體、毒性改變、分葉過(guò)多、過(guò)少、雙核、巨幼樣變等紅細(xì)胞系統(tǒng)：細(xì)胞大小、形態(tài)、色澤、淡染區(qū)、有無(wú)幼紅細(xì)胞、大紅細(xì)胞、環(huán)形紅細(xì)胞、點(diǎn)彩紅細(xì)胞、豪-周小體、卡波氏環(huán)等。淋巴細(xì)胞系統(tǒng)：數(shù)量和形態(tài)，有無(wú)幼稚及異形淋巴細(xì)胞漿細(xì)胞系統(tǒng)：正常血片中無(wú)血小板系統(tǒng)：數(shù)量、大小、形態(tài)其他：有無(wú)異常細(xì)胞及寄生蟲(chóng),第四章造血檢驗(yàn)的基本方法,第一節(jié)血象和骨髓象檢驗(yàn)骨髓象檢驗(yàn)臨床應(yīng)用：適應(yīng)證：外周血細(xì)胞數(shù)量、形態(tài)異常及出現(xiàn)異常細(xì)胞不名原因的發(fā)熱、肝脾淋巴結(jié)腫大不名原因的骨痛、骨質(zhì)破壞、黃疸、紫癜、肝腎功能異常等血液病療效觀察協(xié)助其他檢查（免疫分型、細(xì)胞培養(yǎng)、染色體分析、細(xì)菌學(xué)檢測(cè)等）禁忌證：血友病骨髓穿刺：部位的選擇及操作方法,第四章造血檢驗(yàn)的基本方法,第一節(jié)血象和骨髓象檢驗(yàn)骨髓細(xì)胞學(xué)檢查：低倍鏡觀察油鏡觀察低倍鏡觀察1涂片染色情況2骨髓增生程度：五級(jí)分類(lèi)法3巨核細(xì)胞計(jì)數(shù)：全片735個(gè)，轉(zhuǎn)油鏡進(jìn)行分類(lèi)4全片觀察：有無(wú)異常細(xì)胞，如轉(zhuǎn)移癌細(xì)胞、惡性組織細(xì)胞、淋巴瘤細(xì)胞等,第四章造血檢驗(yàn)的基本方法,第一節(jié)血象和骨髓象檢驗(yàn)骨髓細(xì)胞學(xué)檢查：骨髓增生程度：五級(jí)分類(lèi)法根據(jù)有核細(xì)胞的多少來(lái)判斷有核細(xì)胞：成熟紅細(xì)胞增生極度活躍：1：1增生明顯活躍：1：10增生活躍：1：20增生減低：1：50增生極度減低：1：200,第四章造血檢驗(yàn)的基本方法,第一節(jié)血象和骨髓象檢驗(yàn)骨髓細(xì)胞學(xué)檢查：低倍鏡觀察油鏡觀察油鏡觀察有核細(xì)胞計(jì)數(shù)分類(lèi)：2001000個(gè)有核細(xì)胞，并逐一分類(lèi)觀察內(nèi)容：各系細(xì)胞的數(shù)量、比例、形態(tài)；有無(wú)異常細(xì)胞及寄生蟲(chóng)。結(jié)果計(jì)算：計(jì)算各系細(xì)胞的百分比及各期細(xì)胞的百分比（白血病是需計(jì)算非紅系細(xì)胞百分比）計(jì)算粒紅比值計(jì)算各期巨核細(xì)胞的個(gè)數(shù),第四章造血檢驗(yàn)的基本方法,骨髓象檢查的注意事項(xiàng)：觀察要全面注意涂片染色的影響有些細(xì)胞兼具上下兩個(gè)階段的特征時(shí)，一般歸入下一階段細(xì)胞介于兩系之間難以判斷時(shí)，采用大數(shù)歸類(lèi)法急性白血病時(shí)，要結(jié)合化學(xué)染色判斷細(xì)胞歸屬難于識(shí)別的細(xì)胞可歸入“分類(lèi)不明”細(xì)胞注意標(biāo)本凝固的影響做骨髓檢查時(shí)，應(yīng)同時(shí)做血象細(xì)胞學(xué)檢查,第四章造血檢驗(yàn)的基本方法,大致正常骨髓象增生程度：增生活躍粒紅比值：24：1粒細(xì)胞系統(tǒng)：約50%，原始2%，早幼5%，各階段形態(tài)比例正常。紅細(xì)胞系統(tǒng)：約2025%，原始1%，早幼5%，各階段形態(tài)比例正常。淋巴細(xì)胞系統(tǒng)：約2025%，以成熟淋巴細(xì)胞為主單核細(xì)胞系統(tǒng)：4%，以成熟單核細(xì)胞為主漿細(xì)胞系統(tǒng)：2%，均為成熟漿細(xì)胞巨核細(xì)胞系統(tǒng)：全片735個(gè)，原巨偶見(jiàn)，幼巨5%，顆粒巨、產(chǎn)板巨各占50%其他非造血細(xì)胞偶見(jiàn)成熟細(xì)胞形態(tài)正常,第四章造血檢驗(yàn)的基本方法,第二節(jié)細(xì)胞化學(xué)染色以細(xì)胞形態(tài)學(xué)為基礎(chǔ)，結(jié)合化學(xué)反應(yīng)原理對(duì)血細(xì)胞內(nèi)的各種化學(xué)物質(zhì)（酶類(lèi)、脂類(lèi)、糖類(lèi)、鐵、蛋白質(zhì)、核酸）作定性、定位、半定量分析的方法。常用于急性白血病鑒別的有：過(guò)氧化物酶染色（POX）過(guò)碘酸-雪夫染色（糖原染色PAS）醋酸AS-D萘酚酯酶染色及氟化鈉抑制試驗(yàn)（NSE）中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶染色（NAP）：積分值的計(jì)算方法臨床應(yīng)用：類(lèi)白血病反應(yīng)與慢粒鑒別細(xì)菌性感染與病毒性感染的鑒別再生障礙性貧血與陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿的鑒別鐵染色：細(xì)胞內(nèi)鐵細(xì)胞外鐵用于缺鐵性貧血與鐵粒幼細(xì)胞性貧血的鑒別,一、過(guò)氧化物酶染色,原理血細(xì)胞中的過(guò)氧化物酶（peroxidasePOX）能分解試劑中的底物H2O2，釋出新生態(tài)氧，使無(wú)色聯(lián)苯胺氧化為藍(lán)色聯(lián)苯胺藍(lán)，后者與亞硝基鐵氰化鈉結(jié)合形成藍(lán)黑色顆粒，沉著于胞漿中。結(jié)果陰性：胞質(zhì)中無(wú)藍(lán)黑色顆粒弱陽(yáng)性：胞質(zhì)中見(jiàn)藍(lán)黑色細(xì)小顆粒、分布稀疏強(qiáng)陽(yáng)性：胞質(zhì)中見(jiàn)藍(lán)黑色粗大顆粒、分布密集臨床意義急粒：強(qiáng)陽(yáng)性急單：弱陽(yáng)性或陰性急淋：陰性用于白血病的鑒別,二、醋酸萘酚酯酶又稱(chēng)非特異性酯酶染色,原理血細(xì)胞內(nèi)的醋酸萘酚酯酶又稱(chēng)非特異性酯酶(nonspecificesteraseNSE)，能將基質(zhì)液中的-醋酸萘酚水解，產(chǎn)生-萘酚，萘酚與重氮染料偶聯(lián)，形成不溶性的有色沉淀，定位于胞質(zhì)中。結(jié)果陰性：胞質(zhì)中無(wú)灰黑色顆粒弱陽(yáng)性：胞質(zhì)中見(jiàn)灰黑色細(xì)小顆粒、分布稀疏強(qiáng)陽(yáng)性：胞質(zhì)中見(jiàn)灰黑色粗大顆粒、分布密集臨床意義用于白血病的鑒別急單：陽(yáng)性急粒：弱陽(yáng)性或陰性急淋：陰性氟化鈉抑制試驗(yàn)：急單白血病可被氟化鈉抑制急粒不被氟化鈉抑制,三、碘酸-Schiff反應(yīng)（糖原染色）,原理又稱(chēng)過(guò)碘酸-Schiff反應(yīng)(periodicacid-Schiffsreaction,PAS)過(guò)碘酸能將血細(xì)胞內(nèi)的糖原氧化，生成醛基。醛基與Schiff液中的無(wú)色品紅結(jié)合，形成紫紅色沉淀物，定位于胞漿中。結(jié)果陽(yáng)性：胞漿中出現(xiàn)紅色物質(zhì)，可呈顆粒狀、小塊狀或彌漫均勻紅色。臨床意義,三、碘酸-Schiff反應(yīng)（糖原染色）,臨床意義鑒別良惡性淋巴細(xì)胞增生性疾病ALL、CLL、NHL時(shí)PAS積分增高病毒感染時(shí)積分正常鑒別紅細(xì)胞增生的性質(zhì)紅白血病時(shí)幼紅細(xì)胞PAS強(qiáng)陽(yáng)性，積分增加增生性貧血（溶貧、巨幼貧）時(shí)積分正常三種白血病的鑒別急粒：PAS（-）急單：PAS（+，彌漫均勻紅色）急淋：PAS（+，粗顆?；驂K狀）確定不典型巨核細(xì)胞,急性白血病常用組化染色的鑒別,急淋急粒急單紅白血病POX-+3+不定PAS+顆粒狀-+彌漫均勻NSE-+NaF抑制不被抑制能被抑制,四、中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶染色,原理血細(xì)胞中的堿性磷酸酶將基質(zhì)液中的-磷酸萘酚鈉水解，產(chǎn)生的萘酚與重氮鹽偶聯(lián)形成灰黑色沉淀，定位于胞質(zhì)內(nèi)。結(jié)果反應(yīng)強(qiáng)度分級(jí)-、1+、2+、3+、4+積分法:323235巨幼細(xì)胞性貧血正細(xì)胞正色素性貧血8010026323235再生障礙性貧血溶血性貧血急性失血性貧血小細(xì)胞低色素性貧血8015%鐵代謝的其他檢驗(yàn),第四節(jié)巨幼細(xì)胞性貧血,概述巨幼細(xì)胞性貧血(megaloblasticanemia,MgA)是由于維生素B12和（或）葉酸缺乏或其他原因?qū)е翫NA合成障礙，使細(xì)胞核發(fā)育障礙所致的一類(lèi)貧血。,巨幼細(xì)胞性貧血,紅細(xì)胞核苷酸代謝(p104)一、葉酸和維生素DNA合成中的作用脫氧尿苷酸脫氧胸苷酸脫氧胸腺三磷酸DNA四氫葉酸葉酸維生素5-甲基四氫葉酸,巨幼細(xì)胞性貧血,二、葉酸的代謝葉酸存在于新鮮蔬菜、水果中，不耐熱，過(guò)度烹煮可被破壞。人體不能合成葉酸，必須食物供給。葉酸的作用：參與DNA合成；在組氨酸轉(zhuǎn)為谷氨酸的反映中TFH參加三、維生素B12的代謝維生素B12存在于食物，在十二指腸形成維生素B12-內(nèi)因子復(fù)合物，吸收部位在回腸末端。影響其吸收與轉(zhuǎn)運(yùn)的因素：胃酸、胃蛋白酶減少；全胃切除；內(nèi)因子缺乏；胰蛋白酶缺乏。維生素B12的作用：參與DNA合成；參與丙酰輔酶A轉(zhuǎn)為琥珀酰輔酶A的反應(yīng)，缺乏時(shí)造成神經(jīng)的脫髓鞘改變,巨幼細(xì)胞性貧血,病因及發(fā)病機(jī)制1、葉酸缺乏：攝入不足；需要量增加；吸收利用障礙；丟失過(guò)多。2、維生素B12缺乏：攝入不足；吸收利用障礙。3、藥物抑制DNA合成：甲氨蝶呤、巰唑嘌呤、硫鳥(niǎo)嘌呤、氟尿嘧啶、阿糖胞苷。4、其他原因,巨幼細(xì)胞性貧血,臨床表現(xiàn)一般表現(xiàn)口腔炎、舌乳頭萎縮牛肉舌消化道癥狀神經(jīng)脫髓鞘改變黃疸、皮膚色素沉著,巨幼細(xì)胞性貧血,檢驗(yàn)血象：大細(xì)胞正色素性貧血骨髓