腦梗病例分析案例報(bào)告ppt課件

.,案例六腦卒中案例報(bào)告,11級(jí)涉外1班第3組柳淑君2011032109鄭嘉祺2011032116姜春嬌2011032117李靜煊2011032118王優(yōu)2011032122許寧2011032126陸冬燕2011032127,.,病例介紹,F先生，81歲。有外周血管疾病、持續(xù)性跛行、高脂血癥、高血壓、輕度認(rèn)知障礙、痛風(fēng)等。每天的治療藥物包括：阿司匹林81mg，賴(lài)諾普利10mg，阿托伐他汀20mg，別嘌呤300mg。之前從未出現(xiàn)過(guò)神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀。今晨出現(xiàn)了急性的自我表述困難和右側(cè)上肢無(wú)力。120急診入院。血壓172/98mmHg，脈搏88次/分，律齊。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：失語(yǔ)，右側(cè)面頰、右上肢肌力減退。,.,病例介紹,入院后做了頭顱CT檢查，沒(méi)有顯示急性損害和缺血的跡象。盡管在出現(xiàn)癥狀的90-120分鐘內(nèi)患者的肌力下降在好轉(zhuǎn)，但仍存在失語(yǔ)?；颊吆图胰耸株P(guān)注溶栓治療帶來(lái)的出血風(fēng)險(xiǎn)。在接下來(lái)數(shù)小時(shí)，患者癥狀有進(jìn)一步好轉(zhuǎn)，能更清晰的自我表述。,.,病例介紹,入院后按照ABCD評(píng)分得5分（年齡、血壓、一側(cè)肢體無(wú)力、癥狀持續(xù)10-59分鐘）?；颊叩氖дZ(yǔ)癥和右上肢無(wú)力在下午完全緩解。第二天各項(xiàng)檢查完成，血常規(guī)無(wú)異常，低密度脂蛋白86mg/dl,高密度脂蛋白38mg/dl.頸動(dòng)脈超聲示在左頸動(dòng)脈分支有80-90的狹窄，右側(cè)頸動(dòng)脈50-60狹窄。進(jìn)一步的CT血管造影證實(shí)了這一結(jié)果。,.,1.患者為什么沒(méi)有進(jìn)行溶栓治療？,.,溶栓治療的益處：,1）溶解血栓，早期恢復(fù)供血2）快速恢復(fù)梗死區(qū)微循環(huán)，縮小梗死體積。3）縮短缺血損害的時(shí)間，從而獲得腦血氧的早期重灌注，減輕缺血程度。4）限制神經(jīng)細(xì)胞及功能的損害5）使可逆性損害的缺血組織恢復(fù),.,溶栓治療的風(fēng)險(xiǎn)：,顱內(nèi)出血溶栓治療后血管再閉塞出血和嚴(yán)重水腫再灌注損傷,.,溶栓治療的適應(yīng)證：,年齡不超過(guò)75歲發(fā)病6小時(shí)之內(nèi)血壓低于180/110mmHg無(wú)意識(shí)障礙癱瘓肢體的肌力在3級(jí)以下，持續(xù)時(shí)間超過(guò)1小時(shí)頭部CT排除腦出血，未出現(xiàn)與本次癥狀相對(duì)應(yīng)的低密度梗死灶病人或家屬同意,.,溶栓治療禁忌證：,有出血傾向或出血素質(zhì)近3個(gè)月內(nèi)有腦卒中、腦外傷史和心肌梗死病史，3周內(nèi)有胃腸道或泌尿系統(tǒng)出血病史，2周內(nèi)有接受較大的外科手術(shù)史，體檢發(fā)現(xiàn)有活動(dòng)出血或者外傷的證據(jù)。血壓高于180/110mmHg。CT有大片的低密度病灶。體溫39C以上伴有意識(shí)障礙的病人。有嚴(yán)重的心、肝、腎功能障礙。既往有顱內(nèi)出血、蛛網(wǎng)膜下隙出血和出血性腦梗死病史者。,.,病例介紹,F先生，81歲。有外周血管疾病、持續(xù)性跛行、高脂血癥、高血壓、輕度認(rèn)知障礙、痛風(fēng)等。每天的治療藥物包括：阿司匹林81mg，賴(lài)諾普利10mg，阿托伐他汀20mg，別嘌呤300mg。之前從未出現(xiàn)過(guò)神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀。今晨出現(xiàn)了急性的自我表述困難和右側(cè)上肢無(wú)力。120急診入院。血壓172/98mmHg，脈搏88次/分，律齊。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：失語(yǔ)，右側(cè)面頰、右上肢肌力減退。,.,病例介紹,入院后做了頭顱CT檢查，沒(méi)有顯示急性損害和缺血的跡象。盡管在出現(xiàn)癥狀的90-120分鐘內(nèi)患者的肌力下降在好轉(zhuǎn)，但仍存在失語(yǔ)。患者和家人十分關(guān)注溶栓治療帶來(lái)的出血風(fēng)險(xiǎn)。在接下來(lái)數(shù)小時(shí)，患者癥狀有進(jìn)一步好轉(zhuǎn)，能更清晰的自我表述。,.,2.急性缺血性腦卒中患者入院后需要進(jìn)行哪些評(píng)估？,.,1.評(píng)估和診斷,1）病史和體征2）腦病變與血管病變檢查3）實(shí)驗(yàn)室及影像檢查選擇4）診斷5）病因分型6）診斷流程推薦意見(jiàn),.,1.評(píng)估和診斷,1）病史和體征2）腦病變與血管病變檢查3）實(shí)驗(yàn)室及影像檢查選擇4）診斷5）病因分型6）診斷流程推薦意見(jiàn),病史采集：詢(xún)問(wèn)癥狀出現(xiàn)的時(shí)間最為重要。其他包括神經(jīng)癥狀發(fā)生及進(jìn)展特征，心腦血管病危險(xiǎn)因素，用藥史、偏頭痛、癇性發(fā)作、感染、創(chuàng)傷等。一般體格檢查：評(píng)估氣道、循環(huán)、呼吸等。神經(jīng)系統(tǒng)體檢：,.,1.評(píng)估和診斷,1）病史和體征2）腦病變與血管病變檢查3）實(shí)驗(yàn)室及影像檢查選擇4）診斷5）病因分型6）診斷流程推薦意見(jiàn),1.腦病變檢查：1）平掃CT2）多模式CT3）標(biāo)準(zhǔn)MRI4）多模式MRI2.血管病變檢查：1）頸動(dòng)脈雙功超聲2）MRA3）CTA4）DSA,.,1.評(píng)估和診斷,1）病史和體征2）腦病變與血管病變檢查3）實(shí)驗(yàn)室及影像檢查選擇4）診斷5）病因分型6）診斷流程推薦意見(jiàn),所有患者都應(yīng)做的檢查：1.平掃腦CT或MRI2.生化全套3.心電圖、心肌缺血標(biāo)志物4.血常規(guī)5.凝血四項(xiàng)6.血氧飽和度7.胸部X線(xiàn)檢查,.,1.評(píng)估和診斷,1）病史和體征2）腦病變與血管病變檢查3）實(shí)驗(yàn)室及影像檢查選擇4）診斷5）病因分型6）診斷流程推薦意見(jiàn),缺血性腦卒中的診斷：1.急性起??；2.局灶性神經(jīng)功能缺損；3.癥狀和體征持續(xù)數(shù)小時(shí)以上；4.腦CT或MRI排除出血和其他病變；5.腦CT或MRI有責(zé)任梗死病灶。,.,1.評(píng)估和診斷,1）病史和體征2）腦病變與血管病變檢查3）實(shí)驗(yàn)室及影像檢查選擇4）診斷5）病因分型6）診斷流程推薦意見(jiàn),當(dāng)前國(guó)際廣泛使用TOAST病因分型：1.大動(dòng)脈粥樣硬化型2.心源性栓塞型3.小動(dòng)脈閉塞型4.其他明確病因型5.不明原因型,.,1.評(píng)估和診斷,1）病史和體征2）腦病變與血管病變檢查3）實(shí)驗(yàn)室及影像檢查選擇4）診斷5）病因分型6）診斷流程推薦意見(jiàn),應(yīng)包括如下5個(gè)步驟：1.是否為腦卒中？排除非血管性疾??；2.是否為缺血性腦卒中？排除腦出血；3.腦卒中嚴(yán)重程度？應(yīng)根據(jù)神經(jīng)功能缺損量表評(píng)估；4.能否進(jìn)行溶栓治療？核對(duì)適應(yīng)癥和禁忌癥；5.病因分型？參考TOAST標(biāo)準(zhǔn)。,.,1.評(píng)估和診斷,1）病史和體征2）腦病變與血管病變檢查3）實(shí)驗(yàn)室及影像檢查選擇4）診斷5）病因分型6）診斷流程推薦意見(jiàn),1.對(duì)所有疑似腦卒中患者應(yīng)進(jìn)行頭顱CT或MRI檢查（級(jí)推薦）；2.在溶栓等治療前，應(yīng)進(jìn)行頭顱CT檢查（級(jí)推薦）；3.應(yīng)進(jìn)行上述血液學(xué)、凝血功能和生化檢查（級(jí)推薦）；4.所有腦卒中患者應(yīng)進(jìn)行心電圖檢查（級(jí)推薦）；5.用神經(jīng)功能缺損量表評(píng)估病情程度（級(jí)推薦）；6.應(yīng)進(jìn)行血管病變檢查（級(jí)推薦）。,.,護(hù)理評(píng)估,1.了解既往是否有高血壓、冠心病、糖尿病等病史。了解患者生活方式、飲食習(xí)慣、有無(wú)煙酒嗜好，有無(wú)家族史。了解起病前有無(wú)情緒激動(dòng)，長(zhǎng)時(shí)間靜坐等。2.評(píng)估起病時(shí)間，有無(wú)短暫性腦缺血發(fā)作，有無(wú)頭昏、頭痛、嘔吐、失語(yǔ)、偏癱、吞咽障礙、嗆咳等。3.了解實(shí)驗(yàn)室等檢查結(jié)果，如血糖、血脂、CT、MRI等。4.評(píng)估患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和心理狀態(tài)。,.,3.患者的藥物治療方案是否需要調(diào)整？,.,3.患者的藥物治療方案是否需要調(diào)整？,阿司匹林：為非甾體類(lèi)抗炎藥，主要是抑制血小板的釋放反應(yīng)和聚集反應(yīng)，從而起到改善微循環(huán)，降低血漿黏度，起到抗血栓形成作用。賴(lài)諾普利：為口服降壓藥，是依那普利拉的賴(lài)氨酸衍生物，具強(qiáng)力血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制作用。用于治療原發(fā)性高血壓及腎血管性高血壓。,.,3.患者的藥物治療方案是否需要調(diào)整？,臨床上常用尼莫地平口服，對(duì)高血壓合并腦血管疾病患者可優(yōu)先選用。為第類(lèi)鈣通道阻滯藥，能阻止細(xì)胞內(nèi)鈣超載，防止血管痙攣，增加血流量，改善微循環(huán)。尼莫地平的優(yōu)點(diǎn)：不減少腦血流量，沒(méi)有中樞神經(jīng)系統(tǒng)的不良反應(yīng)，而且可以選擇性擴(kuò)張腦血管。,.,3.患者的藥物治療方案是否需要調(diào)整？,根據(jù)美國(guó)缺血性卒中及短暫性腦缺血發(fā)作患者卒中預(yù)防指南：缺血性卒中或TIA患者，出于預(yù)防復(fù)發(fā)性卒中和預(yù)防其他血管事件的目的，推薦在發(fā)病超過(guò)24h后方可降壓（類(lèi)，A級(jí)證據(jù)）。,.,3.患者的藥物治療方案是否需要調(diào)整？,阿托伐他?。耗軌蚪档脱獫{膽固醇和脂蛋白水平，減少低密度脂蛋白的生成。根據(jù)美國(guó)缺血性卒中及短暫性腦缺血發(fā)作患者卒中預(yù)防指南：缺血性卒中或TIA患者，如HDL-C低，可以考慮用煙酸或吉非貝齊治療（b類(lèi)，B級(jí)證據(jù)）。案例中高密度脂蛋白為38mg/dl，低于正常值，故可聯(lián)合使用吉非貝齊。,.,3.患者的藥物治療方案是否需要調(diào)整？,吉非貝齊是一種苯氧芳酸衍生物，其藥理作用為：提高脂蛋白酯酶活性，使血漿甘油三酯清除增加。抑制外因血液中脂肪酸分解，并減少肝臟游離脂肪酸分泌，使膽固醇和甘油三酯合成原料減少，膽固醇和甘油三酯合成減少。抑制極低密度脂蛋白和載脂蛋白B合成。升高高密度脂蛋白膽固醇，有利于膽固醇轉(zhuǎn)運(yùn)和清除。,.,3.患者的藥物治療方案是否需要調(diào)整？,別嘌呤：使尿酸生成減少，降低血中尿酸濃度，減少尿酸鹽在骨關(guān)節(jié)及腎臟的沉著，有助于痛風(fēng)結(jié)節(jié)及尿酸結(jié)晶的重新溶解，促使痛風(fēng)結(jié)節(jié)的消散。胃保護(hù)劑：泮托拉唑，可防止胃潰瘍和出血。,.,3.患者的藥物治療方案是否需要調(diào)整？,腦保護(hù)劑：依達(dá)拉奉，是一種有效的腦神經(jīng)保護(hù)劑，不影響纖溶系統(tǒng)。作用：新型自由基清除劑。清除自由基抑制脂質(zhì)過(guò)氧化抑制腦細(xì)胞的過(guò)氧化作用及神經(jīng)細(xì)胞死亡減輕腦缺血及其引起的腦水腫對(duì)血腦屏障穿透率高，快速高效作用于靶組織,.,4.本患者如考慮手術(shù)治療可進(jìn)行何種手術(shù)？,.,頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù),1頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)：對(duì)于輕或中度狹窄的患者(75歲)能從CEA中獲益。頸動(dòng)脈狹窄患者CEA術(shù)前和術(shù)后均應(yīng)使用阿司匹林。,.,頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)-推薦意見(jiàn),(1)癥狀性頸動(dòng)脈狹窄7099的患者，推薦實(shí)施CEA(I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))。(2)癥狀性頸動(dòng)脈狹窄5069的患者，根據(jù)患者的年齡、性別、伴發(fā)疾病及首發(fā)癥狀嚴(yán)重程度等實(shí)施CEA(I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))，可能最適用于近期(2周內(nèi))出現(xiàn)半球癥狀、男性、年齡75歲的患者(級(jí)推薦，c級(jí)證據(jù))。(3)建議在最近一次缺血事件發(fā)生后2周內(nèi)施行CEA(H級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。(4)建議術(shù)后繼續(xù)抗血小板治療(I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))。,.,顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄血管內(nèi)治療,2顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄血管內(nèi)治療：頸動(dòng)脈血管成形及支架植入術(shù)(CAS)是近年來(lái)出現(xiàn)的頸動(dòng)脈粥樣硬化狹窄的治療方法之一。多項(xiàng)研究提示，CAS可以有效治療癥狀性頸動(dòng)脈狹窄，但是沒(méi)有證據(jù)提示其在腦卒中二級(jí)預(yù)防中優(yōu)于CEA，目前沒(méi)有直接將CAS與最好的內(nèi)科治療進(jìn)行比較的研究。,.,顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄血管內(nèi)治療,CAS治療癥狀性頸動(dòng)脈狹窄具有與CEA相似的腦卒中二級(jí)預(yù)防的有效性，較少的腦神經(jīng)病變、頸部血腫的并發(fā)癥和較高的再狹窄率。但2008年2月的一項(xiàng)薈萃分析顯示，CAS在30d內(nèi)腦卒中或死亡風(fēng)險(xiǎn)較CEA更高。,.,顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄血管內(nèi)治療-推薦意見(jiàn),(1)對(duì)于癥狀性頸動(dòng)脈高度狹窄(70)的患者，無(wú)條件做CEA時(shí)，可考慮行CAS(級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù))。如果有CEA禁忌證或手術(shù)不能到達(dá)、CEA后早期再狹窄、放療后狹窄，可考慮行CAS(H級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。對(duì)于高齡患者行CAS要慎重(級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。(2)癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者行血管內(nèi)治療可能有效(1I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。(3)支架植入術(shù)前即給予氯吡格雷和阿司匹林聯(lián)用，持續(xù)至術(shù)后至少1個(gè)月，之后單獨(dú)使用氯吡格雷至少12個(gè)月(級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù))。,.,5.出院后患者應(yīng)注意哪些問(wèn)題？,TIA或缺血性卒中患者危險(xiǎn)因素包括：高血壓吸煙糖尿病脂質(zhì)代謝紊亂飲酒肥胖體力活動(dòng)少代謝綜合征,杜萬(wàn)良,欒璟煜,王春育,等.美國(guó)缺血性卒中及短暫性腦缺血發(fā)作患者卒中預(yù)防指南J.中國(guó)卒中雜志,2011,6(1):53-86.,.,5.出院后患者應(yīng)注意哪些問(wèn)題？,出院指導(dǎo)：一、休息二、用藥三、自我護(hù)理與自救四、體力活動(dòng)五、飲食與營(yíng)養(yǎng)六、心理和生活指導(dǎo)七、定期復(fù)查,.,休息,可休息2周至1個(gè)月發(fā)作時(shí)臥床休息，枕頭不宜過(guò)高（15-20度為宜）仰頭或頭部轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)應(yīng)緩慢，轉(zhuǎn)動(dòng)幅度不要太大,.,用藥,控制高血壓、高血脂，遵醫(yī)囑進(jìn)行抗凝治療，按時(shí)服藥注意藥物副作用尼莫地平:精神遲滯和錐體外系癥狀抗凝藥物:出血如牙齦出血、皮下瘀點(diǎn),.,自我護(hù)理與自救,學(xué)會(huì)自己監(jiān)測(cè)血壓并記錄結(jié)果。每天晨起時(shí)測(cè)量血壓，感到頭暈時(shí)立即測(cè)量血壓，若血壓過(guò)高或過(guò)低都應(yīng)去醫(yī)院，在醫(yī)生的指導(dǎo)下及時(shí)處理。建立完整的個(gè)人血壓檔案要定期監(jiān)測(cè)血壓、血糖等保持排便通暢如出現(xiàn)肢體麻木無(wú)力、頭暈、頭疼、復(fù)視或突然跌倒時(shí)應(yīng)引起高度重視，及時(shí)就醫(yī)。,.,體力活動(dòng),臥床休息時(shí)患肢可墊高，以促進(jìn)靜脈血液回流指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)捏w育運(yùn)動(dòng)，注意運(yùn)動(dòng)量和方式，如散步、老年門(mén)球等。至少每周13次，每次30min的中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)，即達(dá)到出汗或明顯增加心率的程度，運(yùn)動(dòng)后以不感到疲勞為宜。如有條件，請(qǐng)醫(yī)療保健專(zhuān)家（如理療師）指導(dǎo)，至少在運(yùn)動(dòng)計(jì)劃開(kāi)始時(shí)要接受專(zhuān)業(yè)指導(dǎo)。,.,飲食與營(yíng)養(yǎng),指導(dǎo)患者改善飲食習(xí)慣和飲食結(jié)構(gòu)：應(yīng)選擇低鹽、低脂和豐富維生素的飲食，如谷類(lèi)、魚(yú)類(lèi)、新鮮蔬菜、水果、堅(jiān)果；禁食嘌呤含量極高的食物，每日嘌呤量控制在150mg左右，嘌呤含量高的食物如：動(dòng)物內(nèi)臟、魚(yú)蝦類(lèi)、肉類(lèi)、黃豆、豌豆、菠菜、蘑菇、濃茶等；指導(dǎo)食用嘌呤含量低的食物和堿性食物，嘌呤含量低的食物如：各種谷類(lèi)制品、水果、蔬菜、牛奶、奶制品、雞蛋等，堿性食物如：雞蛋、馬鈴薯、柑橘類(lèi)水果、大多數(shù)蔬菜等；,.,飲食與營(yíng)養(yǎng),指導(dǎo)患者改善飲食習(xí)慣和飲食結(jié)構(gòu)：蛋白質(zhì)每日每千克體重不超過(guò)1g，因?yàn)檫^(guò)多蛋白質(zhì)攝入可使體內(nèi)尿酸形成增加；少食含膽固醇高的食物，脂肪類(lèi)每日不超過(guò)40g，膽固醇每日不超過(guò)55g，如肥肉、動(dòng)物內(nèi)臟、天然黃油等均含有較高的動(dòng)物脂肪和膽固醇，應(yīng)盡量避免食用；少吃糖類(lèi)和甜食，如西瓜、柿子等含糖較高；,.,飲食與營(yíng)養(yǎng),指導(dǎo)患者改善飲食習(xí)慣和飲食結(jié)構(gòu)：限制鈉鹽的攝入（每日不高于6g）如調(diào)味品、味精、啤酒、汽水等；忌辛辣、油炸食物和暴飲暴食。多吃含碘豐富的食品，如海帶、紫菜等。因?yàn)榈饪蓽p少膽固醇在動(dòng)脈壁沉積，防止動(dòng)脈硬化。還應(yīng)多吃健腦食品，如大豆及豆制品、花生、核桃仁等。,.,飲食與營(yíng)養(yǎng),鼓勵(lì)病人多飲水，尤其是夏季要防止脫水以及血液濃縮的發(fā)生，每日補(bǔ)充水分25003000ml；早晨起床后喝一杯水再活動(dòng)。戒煙限酒。建議戒煙和避免被動(dòng)吸煙；遠(yuǎn)離吸煙場(chǎng)所；可能有效