眼底病激光治療ppt課件

.,1,眼底病的激光治療與中醫(yī)辨證論治,溫州醫(yī)學(xué)院附屬溫嶺醫(yī)院姚廣鵬胡浩陳鋼鋒潘福軍,.,2,一影響激光光凝效應(yīng)的相關(guān)因素,1、色素類型（1）黑色素（RPE色素顆粒）對(duì)藍(lán)光、綠光的吸收高對(duì)不可見(jiàn)光（紅外）不吸收,.,3,（2）血色素（氧合血紅蛋白）對(duì)黃光吸收率最高對(duì)綠光有一定程度吸收對(duì)紅光不吸收,.,4,（3）葉黃醇對(duì)藍(lán)光吸收率最高對(duì)綠光部分吸收對(duì)黃光不吸收,.,5,2、激光波長(zhǎng),不同波長(zhǎng)激光對(duì)組織穿透深度不同眼底病治療常用激光波段（nm）,.,6,.,7,3、屈光間質(zhì)正常屈光間質(zhì)的透光率75%95%4、激光能量光斑大小功率大小光照時(shí)間,.,8,二眼底光凝治療的基本條件,屈光間質(zhì)基本清晰光凝主要作用在色素上皮時(shí)視網(wǎng)膜下的積液或其它沉淀物（如脂類、膠質(zhì)增殖、積血等）應(yīng)很少或沒(méi)有應(yīng)有熒光造影的定性和定位病灶距中心凹中心500m（無(wú)血管區(qū)邊緣外250m）之外治療的目的要明確,.,9,三激光光凝的不良反應(yīng)及預(yù)防,刺激纖維增生出血中心凹受損預(yù)防正確選用波長(zhǎng)，避免過(guò)度光凝避免直接光凝纖維增殖膜中心凹準(zhǔn)確定位，不要誤擊（DR，CRVO有時(shí)中心凹位置不清）,.,10,四中醫(yī)藥辨證治療在光凝中的作用,1、為光凝創(chuàng)造條件（玻璃體出血、混濁）辨證使用中藥加速出血、混濁吸收離子導(dǎo)入2、減少光凝副作用及不良反應(yīng)通過(guò)應(yīng)用中藥辨證減少激光能量光凝后視功能的保護(hù)與提高,.,11,糖尿病性視網(wǎng)膜病變（DR）光凝治療中的若干問(wèn)題,各病期激光治療的目的及適應(yīng)證有所不同各具體患者治療方案的不同個(gè)體化治療方案的重要性,.,12,（一）單純期DR,1、單純期DR激光治療的適應(yīng)證黃斑局限性水腫（組織增厚；FFA局限滲漏）黃斑脂類沉積（環(huán)形滲出，中心凹扇形或鱗狀滲出）黃斑囊樣水腫（CME）光凝方式：局限光凝、柵格狀光凝波長(zhǎng)選擇：黃光、綠光（氬綠激光、倍頻532、氪黃）,.,13,2、單純期DR光凝治療的技術(shù)要求局部光凝（局部滲漏、微血管瘤）100200m光斑，0.10.2Sec200250mw格子樣或C字形光凝（黃斑水腫）100200m0.1Sec150250mw淡灰色或級(jí)光斑,.,14,.,15,.,16,3、影響單純期DR視力預(yù)后的因素黃斑毛細(xì)血管拱環(huán)損壞長(zhǎng)期囊樣水腫繼發(fā)黃斑變性滲出物中心鈕扣狀（板狀）沉積，合并膠質(zhì)增生。,.,17,.,18,.,19,(二)重度非增殖期增殖前期DR的激光治療,1、診斷依據(jù)以下三項(xiàng)中的任何一項(xiàng)：彌漫性散在出血及微動(dòng)脈瘤見(jiàn)于4個(gè)象限，串珠狀靜脈見(jiàn)于2個(gè)象限；視網(wǎng)膜內(nèi)異常微血管（IRMA）見(jiàn)于1個(gè)象限（如有二項(xiàng)改變稱為極重NPDR（1年內(nèi)45%PDR）同時(shí)見(jiàn)到絮狀斑出現(xiàn)或加多，稱增殖前期）,.,20,.,21,.,22,.,23,2、增殖前期DR的光凝方式原則上全視網(wǎng)膜光凝（PRP）黃斑格柵樣光凝,.,24,.,25,.,26,（三）增殖型糖尿病性視網(wǎng)膜病變（PDR）的激光治療,增殖型糖尿病視網(wǎng)膜病變（PDR）病變特征：在NPDR基礎(chǔ)上，出現(xiàn)新生血管突破內(nèi)界膜，伴有纖維增殖。一般過(guò)程如下：初期：細(xì)小新生血管，伴有很少纖維組織；中期：新生血管發(fā)展增大，纖維組織加多；晚期：新生血管相對(duì)減少，纖維血管膜增厚光凝選擇：最佳時(shí)期在增殖前期，增殖初期次之光凝方式：PRP黃斑光凝,.,27,.,28,.,29,.,30,.,31,.,32,.,33,（四）全視網(wǎng)膜激光治療（PRP）的基本理論與操作,1、理論根據(jù)減少或消除產(chǎn)生NV生長(zhǎng)因子的視網(wǎng)膜缺氧區(qū)光凝使視網(wǎng)膜內(nèi)層與脈絡(luò)膜更貼近，使更多的氧氣從脈絡(luò)膜彌漫到視網(wǎng)膜破壞不健康的無(wú)灌注區(qū)視網(wǎng)膜以改善“正常”視網(wǎng)膜，特別是黃斑區(qū)血氧供應(yīng)破壞產(chǎn)生異常血液動(dòng)力學(xué)的病變血管和封閉滲漏血管以減少、消除水腫,.,34,2、PRP的技術(shù)要點(diǎn)播散性光凝范圍：從視盤(pán)外1DD至赤道部眼底，保留視盤(pán)與顳側(cè)上、下血管弓之間的后極部光斑直徑200500m（三面鏡），血管弓以外250m500m曝光時(shí)間0.10.2Sec功率250500mw點(diǎn)數(shù)10001500點(diǎn)分34次完成,.,35,光凝范圍、分區(qū)與順序示意圖,.,36,.,37,.,38,.,39,.,40,.,41,.,42,（3）有關(guān)事項(xiàng),術(shù)前的解釋十分重要：治療目的與視力預(yù)后、可能的并發(fā)癥、必要時(shí)簽知情同意書(shū)術(shù)中：患者的配合、疼痛感的處理術(shù)后：隨訪的重要性追加光凝,.,43,糖尿病性黃斑水腫的激光治療,.,44,1、黃斑水腫的病因病理,DRCRVO,BRVO視網(wǎng)膜血管炎非特異性視網(wǎng)膜前膜視網(wǎng)膜毛細(xì)血管擴(kuò)張癥病因視網(wǎng)膜色素變性葡萄膜炎白內(nèi)障等眼內(nèi)手術(shù)后特發(fā)性,.,45,視網(wǎng)膜毛細(xì)血管內(nèi)皮破壞血管內(nèi)液體、大分子物質(zhì)滲漏視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮外叢狀層的細(xì)胞外間隙水腫CME病理病機(jī)RPE排水功能受損液體積聚在神經(jīng)上皮下間隙漿液性神經(jīng)上皮脫玻璃體牽引,.,46,.,47,.,48,3、黃斑水腫的診斷,檢眼鏡：難于作出CME確切診斷三面鏡或90D前置鏡：囊樣間隙的觀察FFA：金標(biāo)準(zhǔn)OCT：近年的好方法,.,49,4、黃斑水腫的治療方法,氪黃、氬綠、倍頻、染料黃激光光斑直徑：50200m曝光時(shí)間：0.10.2Sec功率：100300mw微血管瘤：輕度發(fā)白彌漫性水腫：格柵狀光凝,.,50,.,51,.,52,.,53,.,54,5、黃斑水腫的中醫(yī)辨證論治,(1)益氣養(yǎng)陰?kù)铕隼?，用基本方合金匱豬苓湯；(2)溫陽(yáng)利水化瘀，用基本方合真武湯，(3)加減：益母草、車前子、桂枝、陳葫蘆、澤蘭等。,.,55,視網(wǎng)膜靜脈阻塞（RVO）的激光治療,.,56,（一）RVO的分類分型,1、根據(jù)阻塞部位分為：（1）視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞（簡(jiǎn)稱CRVO）（2）視網(wǎng)膜靜脈半側(cè)阻塞（簡(jiǎn)稱HCRVO）（3）視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞（簡(jiǎn)稱BRVO）2、根據(jù)缺血性質(zhì)分為：（1）缺血型：又稱出血型，完全型阻塞型或重型（2）非缺血型：又稱高滲透型，郁滯型、不完全型或輕型,.,57,.,58,.,59,.,60,.,61,.,62,.,63,.,64,.,65,.,66,.,67,.,68,.,69,.,70,Hayreh將視網(wǎng)膜靜脈阻塞分為6型：（1）缺血性視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞簡(jiǎn)稱ICVO（2）非缺血性視網(wǎng)膜中央靜脈簡(jiǎn)稱NCVO（3）缺血性半側(cè)視網(wǎng)膜靜脈阻塞簡(jiǎn)稱IHCVO（4）非缺血性半側(cè)視網(wǎng)膜靜脈阻塞簡(jiǎn)稱NHCVO（5）視網(wǎng)膜主干分支靜脈阻塞簡(jiǎn)稱MjBVO(MajoBVO)（6）視網(wǎng)膜黃斑分支靜脈阻塞簡(jiǎn)稱McBVO(MacularBVO),.,71,3缺血型和非缺血型鑒別,.,72,（二）RVO激光治療的目的,（1）光凝可減少毛細(xì)血管滲漏，從而減輕視網(wǎng)膜水腫。特別是在黃斑區(qū)光凝，在黃斑中心凹和受累視網(wǎng)膜之間形成一道屏障，阻止毛細(xì)血管滲出的液體進(jìn)入黃斑中心凹從而減少黃斑水腫和預(yù)防黃斑囊樣水腫的形成。（2）光凝使視網(wǎng)膜細(xì)胞數(shù)量減少，使其余細(xì)胞從受損較少的循環(huán)中得到更多的營(yíng)養(yǎng)、進(jìn)行足夠的氧合作用、從而減少因缺血而產(chǎn)生新生血管的可能性。,.,73,（3）光凝使視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜產(chǎn)生多數(shù)散在粘連，可使由于水腫而脫離的視網(wǎng)膜感覺(jué)層更靠近脈絡(luò)膜毛細(xì)血管，從而得到豐富的血液供給。（4）光凝封閉視網(wǎng)膜毛細(xì)血管無(wú)灌注區(qū)，減少因缺血、缺氧而產(chǎn)生的新生血管生長(zhǎng)因子，以預(yù)防新生血管的形成。（5）已產(chǎn)生新生血管者，光凝可使新生血管消失或縮小、從而減少玻璃體出血的發(fā)病率。（6）已產(chǎn)生虹膜新生血管者，立即作全視網(wǎng)膜光凝，虹膜新生血管可消退，從而預(yù)防新生血管青光眼的發(fā)生。（7）已產(chǎn)生NVG者，如能看見(jiàn)眼底，全視網(wǎng)膜光凝僅能減輕部分癥狀，視力不易挽回。,.,74,（三）RVO的治療方法,1、治療前準(zhǔn)備（1）明確治療目的，為增進(jìn)視力或預(yù)防并發(fā)癥。（2）治療前查視力、視野、前節(jié)和眼底。（3）治療前2周作熒光血管造影、了解毛細(xì)血管滲漏情況，黃斑囊樣水腫的范圍大小，無(wú)灌注區(qū)面積的大小、部位。新生血管的部位，大小。側(cè)支形成的部位等。（4）散瞳和表面麻醉。（5）告知病人合作，不可隨意轉(zhuǎn)動(dòng)眼球。,.,75,2、治療目的（1）分支靜脈阻塞早期激光治療主要為減輕黃斑水腫、預(yù)防囊樣水腫的發(fā)生。晚期激光治療主要是預(yù)防和治療新生血管。早期治療的時(shí)機(jī)根據(jù)出血、水腫和滲出的情況而定，與所用的激光類型也有關(guān)。（2）總干靜脈阻塞早期激光治療主要為減輕黃斑水腫。晚期視網(wǎng)膜全光凝主要為預(yù)防和減少虹膜紅變和新生血管性青光眼。,.,76,（3）黃斑囊樣水腫黃斑囊樣水腫的治療時(shí)間應(yīng)選擇在還未形成囊樣斑痕之前，視力降至0.5以下者。具體方法可參照前述黃斑水腫內(nèi)容。曲安奈德眼內(nèi)注射4mg/0.1ml，角膜緣后3.5mm注入玻璃體。,.,77,3、治療方法（1）一般用氬激光、倍頻激光（氬綠514.5，倍頻532）優(yōu)點(diǎn)：能被眼底黑色素吸收，被血液中的血紅蛋白吸收很少產(chǎn)生神經(jīng)受損