子宮內(nèi)膜癌NCCN指南解讀ppt課件.ppt

子宮內(nèi)膜癌2014年NCCN指南解讀,1,前言,內(nèi)膜癌是最常見的女性生殖系統(tǒng)腫瘤之一。近年來，發(fā)病率有上升趨勢子宮2013年美國新發(fā)病例：49560例，死亡：8190例。肥胖人群增多，預期壽命延長，使得子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病率較以往增加新增死亡人數(shù)（原因：晚期、高危病理類型及年老患者的比例增加）新時期所面臨的挑戰(zhàn)：改善預后，延長患者生存期規(guī)范化治療、個體化治療循證醫(yī)學證據(jù),NCCN（NationalComprehensiveCancerNetwork）指南是目前較為權威的基于循證醫(yī)學的規(guī)范解讀,2,NCCN指南依據(jù)子宮內(nèi)膜癌2010FIGO分期,3,子宮內(nèi)膜癌標準診治流程,初診評估：病史、體格檢查血常規(guī)子宮內(nèi)膜活檢胸片可選擇肝腎功能基因檢測（70y）：LVSI；深肌層浸潤；病理分級輔助化療針對有高危因素患者，術后輔助放化療可以改善患者的PFS(證據(jù)級別：2B），但不能改善總生存期需化療的高危因素：病理高級別；深肌層浸潤，LVSI，特殊病例類型（漿液性腺癌，透明細胞癌）GOG249/PORTEC-3：現(xiàn)進行中，探討輔助化療對高級別、侵襲性早期內(nèi)膜癌患者的療效,9,VBT:vaginalbrachytherapy，陰道內(nèi)近距放療*盆腔放療：證據(jù)級別2BIB期：必須有放療化療II期：G1無宮旁轉(zhuǎn)移，切緣陰性：也可以觀察，其他都需要放化療,I、II期子宮內(nèi)膜癌的輔助治療（2）,10,保留生育功能的處理共識,入組依據(jù)較年輕，診刮病理：內(nèi)膜樣，IA,G1，高分化MRI(推薦）或經(jīng)陰道超聲提示：病灶局限于子宮內(nèi)膜（ie，Ia期病變）影像學除外轉(zhuǎn)移病灶無藥物治療或懷孕禁忌癥知情同意：保留生育功能治療并非子宮內(nèi)膜癌的標準治療方式,治療前咨詢不孕不育專家考慮基因檢測,連續(xù)孕激素治療甲地孕酮甲羥孕酮左炔諾孕酮IUD,每3-6個月行子宮內(nèi)膜活檢（診刮或內(nèi)膜活檢）,6個月后，完全逆轉(zhuǎn),6個月以后仍是子宮內(nèi)膜癌,全子宮/雙附件+手術分期,盡快懷孕（繼續(xù)每3-6月監(jiān)測隨訪）（妊娠率35%）在分娩后或內(nèi)膜活檢發(fā)現(xiàn)有疾病進展時行全子宮/雙附件+手術分期*復發(fā)率35%）,治療方案,隨訪監(jiān)測,注解：分化差、漿乳暫不推薦有乳腺癌高危因素、禁忌癥者注意,11,保留卵巢及HRT的處理共識,保留卵巢的處理共識研究表明：IA,IB期絕經(jīng)前子宮內(nèi)膜癌患者保留卵巢并不會增加腫瘤相關的死亡率（隨訪16年資料）WrighrJD,BuckAM，ShahM，etal.Safetyofovrianpreservationinpremenopausalwomenwithendometrialcancer.JClinOnol2009;27:1214-9.HRT的處理共識總體有爭議低?；颊呖梢允褂萌缫延休o助治療，建議6-12個月后再HRT推薦使用SERMs及植物雌激素,12,分期不全的子宮內(nèi)膜癌處理原則,手術分期不全,IA期，G1-2（局限于內(nèi)膜）,IA期，G1-2（50%肌層浸潤）,IA期，G3IB期II期,觀察,影像學檢查,影像學：陰性,觀察或VBT盆腔放療,影像學：可疑/陽性,考慮再次手術分期（證據(jù)級別3),影像學檢查,影像學：可疑/陽性,再次手術分期,根據(jù)分期，加以輔助治療,未再次手術分期,盆腔放療+VBT腹主動脈旁放療（G3，化療）,陰性,13,關于淋巴清掃術的爭議（1）,背景：既往對所有期別患者均推薦行完全面、標準化的淋巴清掃術（包括PLN和PAN)疑問：是否存在過度治療（over-treatment）？來自臨床研究的爭議某些回顧性研究提示全面清掃術可能有益（HavrileskyLC,etal.GynecolOncol2010TodoY,etal.Lancet2010）尚無RCT支持行全面的淋巴清掃術（KumarSetal.GynecolOncol2013)來自歐洲的兩項RCT發(fā)現(xiàn)：全面淋巴清掃術不能改善子宮內(nèi)膜癌患者的預后，但淋巴清掃術l能發(fā)現(xiàn)那些有淋巴結轉(zhuǎn)移的患者，以指導術后輔助治療（KitchenerH，etal.Lancet2009;Benedettietal.JNatlCancerInst2008）NCCN共識：選擇性的行全面淋巴清掃術根據(jù)術前及術中檢查發(fā)現(xiàn)，決定是否行淋巴清掃術及淋巴清掃術的范圍（PLN或PLN&PAN)下列情況為轉(zhuǎn)移低風險（無需淋巴清掃）：1）肌層浸潤深度50%2）癌灶大小2cm3）分化良好（G1-2)(注：有時上述信息很難在手術中獲得）,14,關于淋巴清掃術的爭議（2）,腹主動脈旁淋巴清掃術（PAN)：存在爭議對PLN(-)患者是否行PAN存在爭議數(shù)據(jù)顯示：在腸系膜下動脈水平以上LN轉(zhuǎn)移率高，因此有必要對高?；颊咝蠵AN，清掃LN至腎靜脈水平推薦行PAN高危因素包括：深肌層浸潤、高級別病變、特殊病理類型，如：漿液性腺癌、透明細胞腺癌或癌肉瘤前哨淋巴結活檢術（sentinelnodemapping）適用人群：早期內(nèi)膜癌患者可選擇性行前哨淋巴結活檢術，以評估盆腔淋巴結情況理由：前哨淋巴結活檢術的風險低于全面、標準的淋巴清掃術,15,微創(chuàng)技術在子宮內(nèi)膜癌治療中的地位及爭議(1),現(xiàn)狀：腹腔鏡下盆腔及腹主動脈旁淋巴清掃術已在很多醫(yī)院推廣，尚需長期隨訪才能與傳統(tǒng)開腹手術進行療效比較臨床研究證據(jù)：GOG-LAP2（III期臨床試驗）目的：比較腹腔鏡和開腹手術在治療早期內(nèi)膜癌患者中的療效對象：共納入2616例I-IIA期內(nèi)膜癌患者方法：按腹腔鏡手術和開腹手術2:1的比例隨機入組結果：腹腔鏡組：26%的患者需中轉(zhuǎn)開腹（因為視野暴露差、出血、轉(zhuǎn)移性癌或BMI高）晚期患者檢出率：腹腔鏡和開腹組無差異未切除淋巴結率（PAN/PLN）：腹腔鏡組顯著高于開腹組（8%vs4%，P0.0001)術后恢復、住院天數(shù)：腹腔鏡組顯著優(yōu)于開腹組復發(fā)率：腹腔鏡組：11.4%，開腹組：10.2%5年生存率：兩組均為84.8%結論：開腹手術仍適用于某些特定情況：年長，子宮非常大，或某些有轉(zhuǎn)移的患者,16,微創(chuàng)技術在子宮內(nèi)膜治療中的地位及爭議(2),機器人手術（Roboticsurgery）歐美國家用于某些子宮內(nèi)膜癌患者的初治手術機器費用及維護成本高缺乏大樣本、遠期隨訪數(shù)據(jù)鑒于它較傳統(tǒng)腹腔鏡所具有的優(yōu)勢，它已被迅速推廣應用于子宮內(nèi)膜癌患者的微創(chuàng)手術治療，尤其適用于肥胖患者。,17,特殊病理類型的子宮內(nèi)膜癌漿液性腺癌（漿乳）、透明細胞腺癌、癌肉瘤,高度惡性，早期亦發(fā)生子宮外轉(zhuǎn)移診斷：臨床表現(xiàn)：盆塊、絕經(jīng)后陰道流血、宮頸細胞學異?；蚋顾o助檢查：CA-125，MRI/CT，PET治療：不推薦保留生育功能的手術首次