氣管插管及氣道管理

氣管插管及氣道管理,氣管插管目的和意義,建立通暢穩(wěn)定的氣道以便通氣。而建立和確保通暢的氣道（Airway）是所有急救措施的首要步驟。氣管插管技術(shù)被廣泛地應(yīng)用在急診科、各種、麻醉科、各種病房以及院外的各種急救現(xiàn)場。因此每位臨床醫(yī)師都應(yīng)當(dāng)掌握這項(xiàng)技術(shù)。,氣管插管涉及的內(nèi)容,術(shù)前估計(jì)設(shè)備條件誘導(dǎo)方法插管技術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防困難氣道的處理,復(fù)習(xí):,識別喉部開口的后壁即由杓狀軟骨和小角狀軟骨所形成的隆起，是最重要的解剖標(biāo)記。,正確的插管體位,在頸部屈曲和寰椎關(guān)節(jié)伸展的體位下最易實(shí)施喉鏡檢查。,氣管導(dǎo)管的深度,導(dǎo)管尖端在氣管的中段，距離隆突4cm。男性：門齒不超過22cm；女性：21cm。兒童：雙唇12cm+(年齡/2)。,氣管插管需要的條件,給氧和通氣的設(shè)備或裝置簡易的，流動的呼吸皮囊和面罩完備的，固定的麻醉機(jī)（呼吸機(jī)）和高壓氧源監(jiān)測通氣和氧合的設(shè)備脈氧儀，呼末二氧化碳?xì)夤懿骞艿脑O(shè)備,氣管插管的設(shè)備,喉鏡和多種鏡片（充足的電源）各種氣管內(nèi)導(dǎo)管氣管內(nèi)導(dǎo)管的引導(dǎo)器（管芯或插管探條）口咽或鼻咽通氣道，開口器及插管鉗可靠的吸引裝置訓(xùn)練有素的助手,病人的準(zhǔn)備預(yù)充氧,在誘導(dǎo)和插管之前給病人預(yù)充氧能提高喉鏡操作時(shí)的安全性。麻醉醫(yī)師應(yīng)當(dāng)確保在任何時(shí)候都給病人吸氧。,通氣和氧合,通氣和氧合是目的氣管插管是達(dá)到目的的手段通氣比插管更重要,監(jiān)測,呼吸：頻率、幅度、方式口唇、甲床、皮膚粘膜的色澤血壓、脈搏氧飽和度：SaPO2呼末二氧化碳：ETCO2,麻醉誘導(dǎo)與氣管插管,咽喉和氣管粘膜分布有豐富的植物神經(jīng)易產(chǎn)生不良反射：高血壓、心動過速或心動過緩甚至心跳驟停。病人因缺氧、插管刺激而產(chǎn)生痛苦和掙扎，牙關(guān)緊逼。給插管帶來了困難。強(qiáng)行插管對呼吸道的創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多。麻醉誘導(dǎo)是氣管插管的必須步驟。,麻醉誘導(dǎo)的方法,表面麻醉及清醒插管：充分的解釋、得到病人的合作。適度地鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛?？?、咽、喉、氣管的表面麻醉。全麻誘導(dǎo)：（在術(shù)前用藥的基礎(chǔ)上）快速誘導(dǎo)：全麻藥、肌松藥。慢速誘導(dǎo)：鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥、表面麻醉。,三種誘導(dǎo)方法的特點(diǎn),表面麻醉神志清醒，保持了呼吸道的張力（通暢），維持了自主呼吸。安全，有回旋余地。病人痛苦，不易合作，插管較困難?？焖僬T導(dǎo)神志消失，呼吸停止，失去了維持氣道的張力。有發(fā)生誤吸的可能。病人無痛苦，插管較容易。慢速誘導(dǎo)介于兩者之間：神志不清但有自主呼吸。,誘導(dǎo)方法的選擇,正常的氣道全麻誘導(dǎo)有誤吸可能的病人快速誘導(dǎo)，選擇短效的全麻藥和肌松藥；或表面麻醉和清醒插管困難氣管插管表面麻醉和清醒插管,全麻誘導(dǎo)步驟,預(yù)充氧:鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥：病人鎮(zhèn)靜、呼之能應(yīng)，自主呼吸平穩(wěn)試驗(yàn)劑量的全麻藥:使病人意識消失、呼吸輕度抑制測試氣道：面罩通氣，壓力不要過大，只要證實(shí)氣道通暢即可.全麻藥和肌松藥：靜注全量的全麻藥和肌松藥。氣管插管：肌松藥起效即可插管。,經(jīng)口腔明視插管術(shù)的步驟：,病人頭后仰雙手向前、向上托起下頜右手輔助打開口腔左手持喉鏡自右口角放入口腔，將舌推向左方，然后徐徐向前推進(jìn)顯露懸雍垂，這時(shí)，以右手提起下頜，并將喉鏡繼續(xù)向前推進(jìn)，直至看見會厭為止。,經(jīng)口腔明視插管術(shù)的步驟：,左手稍用力將喉鏡略向前推進(jìn)，使窺視片前端進(jìn)入舌根與會厭角內(nèi)，然后將喉鏡向上、向前提起，即可顯露聲門。右手執(zhí)氣管導(dǎo)管后端，使其前端自口右角進(jìn)入口腔，對著聲門，以一旋轉(zhuǎn)的力量輕輕經(jīng)聲門插入氣管。,經(jīng)口腔明視插管術(shù)的步驟：,安置牙墊，退出喉鏡，氣囊充氣連接回路，手控氣囊、呼吸機(jī)、麻醉機(jī)壓入氧氣，觀察胸部有無起伏運(yùn)動，并用聽診器聽呼吸音，以確定導(dǎo)管位置是否正確（過深？）。導(dǎo)管外端和牙墊一并固定。,減輕插管反應(yīng)的措施,誘導(dǎo)方法和深度輔助用藥表面麻醉加強(qiáng)鎮(zhèn)痛擴(kuò)張血管減慢心率降低血壓插管技術(shù),有誤吸危險(xiǎn)病人的插管,抗膽堿能藥物以及抑制胃酸分泌的藥物事先插入胃管引流快速誘導(dǎo)插管（排除困難插管）給氧祛氮：吸入高流量氧氣，避免加壓通氣快速起效的靜脈麻醉藥和肌松藥（琥珀酰膽堿）壓迫環(huán)狀軟骨（Sellick手法）封閉食道,清醒拔管,是在明確判斷病人具有保護(hù)和保持氣道的能力后的拔管。如果病人對聲音指令沒反應(yīng)、眼睛偏斜、屏氣，說明病人還處于清醒和麻醉之間，此時(shí)拔管最易誘發(fā)喉痙攣。咳嗽說明氣道已經(jīng)有保護(hù)能力，但清醒拔管的時(shí)機(jī)還需結(jié)合臨床進(jìn)一步判斷。利多卡因和阿片類藥物可以使拔管過程平穩(wěn)，但會延長清醒時(shí)間。,早拔管深”麻醉下,定義：是在肌松完全被逆轉(zhuǎn)，病人保持可接受的呼吸頻率和深度的條件下完成的。方法：隨著麻醉的減淺，給病人吸痰。在用呼吸囊給予一次正壓后拔管，這樣氣管內(nèi)的分泌物可以隨著呼氣噴出聲門。拔管后，病人保持平臥位或側(cè)臥位，口咽或鼻咽通氣道要留在原位，直到病人不能耐受，在此期間要注意嚴(yán)密監(jiān)測。必須牢記：通過氣管導(dǎo)管能夠進(jìn)行足夠的通氣不等于肌肉本身的力量也能保持氣道通暢。,早拔管,優(yōu)點(diǎn)減少導(dǎo)管刺激引起的咳嗽減少喉氣管損傷減輕心血管反應(yīng)注意：拔管后要注意維持氣道，因?yàn)檫€有可能發(fā)生梗阻和誤吸。禁忌癥面罩通氣或氣管插管困難有誤吸危險(xiǎn)手術(shù)引發(fā)氣道水腫或氣道難以維持,氣管插管并發(fā)癥：,插管時(shí)動作粗暴可致牙齒脫落，或損傷口鼻腔和咽喉部引起粘膜出血。用力過猛尚可造成下頜關(guān)節(jié)脫位。所以，氣管插管時(shí)忌用暴力。,氣管插管并發(fā)癥：,淺麻醉下進(jìn)行氣管插管可引起劇烈咳嗽、憋氣或喉支氣管痙攣。有時(shí)由于迷走神經(jīng)過度興奮而產(chǎn)生心動過緩、心律失常，甚至心跳驟停；有時(shí)會引起血壓劇升。預(yù)防的方法可先將麻醉加深，或應(yīng)用肌松藥，或插管前作喉頭和氣管表面麻醉，以減少反射。需要時(shí)可用降壓藥。這些預(yù)防措施對患有高血壓和心臟病者尤為重要。,氣管插管并發(fā)癥：,氣管過細(xì)則內(nèi)徑過小，過軟則易變形，其結(jié)果都使呼吸阻力增加，甚至因壓迫、扭曲而使導(dǎo)管堵塞。導(dǎo)管過粗過硬，容易引起喉頭水腫，甚至引起喉頭肉芽腫。插管過深誤入支氣管內(nèi)，可引起缺氧和一側(cè)肺不張。導(dǎo)管消毒不嚴(yán)，可引起術(shù)后并發(fā)癥。,GEB插管探條,樹膠彈性導(dǎo)管探條（gumelasticbougieGEB）插管探條,小結(jié),1、術(shù)前估計(jì)應(yīng)當(dāng)從多個指標(biāo)綜合判斷；既應(yīng)估計(jì)解剖異常也要估計(jì)病理生理改變。2、術(shù)前準(zhǔn)備應(yīng)包括：齊全的插管通氣設(shè)備；按照ASA“規(guī)則”預(yù)定的困難氣道方案；病人的準(zhǔn)備（預(yù)充氧）以及訓(xùn)練有素的麻醉醫(yī)師和助手。,小結(jié),3、準(zhǔn)確、輕柔和有技巧的操作能減少并發(fā)癥。4、氣道管理的基本目的是保證通氣和氧合、防止缺氧。除非麻醉醫(yī)師已經(jīng)確定通氣是可行的，否