慢性疼痛與抑郁癥

慢性疼痛與抑郁癥,廣東醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院精神心理科林志雄,一慢性疼痛概述,（一）疼痛的定義（二）慢性疼痛流行病學(xué)（三）慢性疼痛的病理機制（四）慢性疼痛的特點,（一）疼痛的定義,疼痛是一種由急性或潛在組織損傷引起的或以這些損傷來描述的不愉快的感覺及情感體驗。慢性疼痛的定義：國際疼痛研究協(xié)會（IASP）將其定義為“超過正常的組織愈合時間（一般為3個月）的疼痛”。而大多數(shù)作者從實用出發(fā)，認為持續(xù)時間超過6個月的疼痛才是慢性疼痛。,（二）慢性疼痛流行病學(xué),慢性疼痛是人群中比較常見的問題，是人們就醫(yī)最常見的原因之一。慢性疼痛在普通人群中的發(fā)生率為20%45%，其中英國為11%，加拿大為11%，新西蘭為14%24%，瑞典為40%，美國為2%45%。Elliott等隨機調(diào)查了5036人，慢性疼痛的發(fā)生率為46.5%。,（三）慢性疼痛的病理機制,疼痛的病理機制包括心理機制和生理機制。大多數(shù)疼痛研究者一致認為心理因素或精神因素在慢性疼痛的發(fā)生、發(fā)展、持續(xù)或加重中起著關(guān)鍵性作用。慢性疼痛的生理機制十分復(fù)雜，涉及各神經(jīng)系統(tǒng)、神經(jīng)遞質(zhì)及生化物質(zhì)。,（四）慢性疼痛的特點,1、慢性疼痛作為一癥狀綜合征，其病因非常復(fù)雜，既可以是先天的，也可以是后天的，如感染、代謝、內(nèi)分泌、免疫等各種原因；既可以是軀體疾病所致，也可以由精神疾病引起。2、疼痛常與其基礎(chǔ)病變不相符或沒有可解釋的器質(zhì)性病變。,3、其發(fā)生、發(fā)展、持續(xù)或加重與心理因素如焦慮、抑郁、情緒應(yīng)激等密切相關(guān)。4、疼痛部位常常不只限于一處，可以是多個部位。慢性疼痛最常見的部位是頭部，其次是腰骶部。5、其表現(xiàn)形式多為持續(xù)性的鈍性疼痛，可有不規(guī)則的波動。,二、抑郁癥與慢性疼痛,疼痛和抑郁被認為是人類痛苦最嚴重的形式。臨床經(jīng)驗表明軀體性疼痛和抑郁癥時情感上的痛苦常交織在一起，相互作用。近幾十年來對此進行了大量的研究，證實二者之間確實存在著一定聯(lián)系，并初步闡明了慢性疼痛和抑郁之間的聯(lián)系的發(fā)生率、本質(zhì)及治療意義。,（一）慢性疼痛中抑郁的發(fā)生率,抑郁癥在慢性疼痛人群中的發(fā)生率非常高，比在慢性內(nèi)科疾病患者中高，是普通人群的3倍以上。在慢性疼患者中，臨床上可診斷為抑郁癥的發(fā)生率是30%60%，若僅考慮重性抑郁癥時，其發(fā)生率為8%50%。而一些研究者認為所有的慢性疼痛患者均是抑郁癥患者。,（二）慢性疼痛與抑郁之間的關(guān)系,盡管認識到慢性疼痛與抑郁之間有關(guān)系由來已久，但對誰是因誰是果尚無確切的經(jīng)驗資料，只是提出了幾種關(guān)于慢性疼痛與抑郁之間關(guān)系的病因?qū)W假說。,1.疼痛抑郁,即抑郁是慢性疼痛體驗的直接后果或固有一部分。疼痛構(gòu)成了一個重要的軀體和心理上的應(yīng)激源，可能誘發(fā)或加重精神痛苦。多數(shù)文獻認為抑郁是慢性疼痛的后果。盡管如此，關(guān)于二者之間的直接關(guān)系的假說仍然留下一個尚未回答的問題，即為什么僅有一部分疼痛患者發(fā)生抑郁。,2、疼痛中介因素抑郁,這一關(guān)系模式認為慢性疼痛本身并不是發(fā)生抑郁的充分條件，而由與其相關(guān)的一些認知行為來介導(dǎo)，引起抑郁水平的增高?；颊咚杏X到的疼痛對他們生活的影響，相應(yīng)的社會報酬減少，引起的活動減少，自我控制和自我實現(xiàn)的下降。此外對疼痛的特殊個人信仰也可介導(dǎo)慢性疼痛的抑郁癥狀。,慢性疼痛與抑郁之間的中介因素：認知、行為和應(yīng)對方式（如活動能力及精神下降、災(zāi)難化）；家庭及社會因素（如對婚姻的不滿意）；憤怒的控制（或其他的負性情感）；易患素質(zhì)（如遺傳的或發(fā)育心理的）；醫(yī)源性因素（如某些藥物、負性態(tài)度）。,3、疼痛共同的致病基礎(chǔ)抑郁,慢性疼痛（尤其是心因性疼痛）和抑郁障礙間可能存在某些常見的共同病理機制。第一，二者之間生物學(xué)上的相似性包括血清及尿中的褪黑素水平低，腦脊液中的5-HIAA低，血小板單胺氧化酶低，丙咪嗪（3H）受體結(jié)合能力下降，皮質(zhì)醇分泌亢進，地塞米松抑制試驗異常，睡眠腦電中的快眼動睡眠潛僅期縮短，腦脊液中內(nèi)啡肽因子I水平正常或增高。,第二，抗抑郁劑在慢性疼痛中有明顯的治療效果，但是這些藥物產(chǎn)生作用的確切機制尚不清楚。第三，相對較多的慢性心因性疼痛患者似乎有抑郁及“抑郁譜疾患”的家族史如偏頭痛及腸道易激綜合癥。,4、抑郁疼痛,即用隱性抑郁解釋慢性疼痛，把慢性疼痛認為是抑郁的軀體癥狀。抑郁在部分病人尤其是老年人中常表現(xiàn)為有關(guān)疼痛及軀體癥狀的疑病性主述而不涉及情緒問題。疼痛作為抑郁的一個癥狀可由許多心理和/或生理機制介導(dǎo)。抑郁癥患者容易把情緒問題隱藏在疼痛問題背后，這有很多原因，如希望避免精神病的診斷、社會及文化常模的特異性影響。,5、疼痛抑郁更多的疼痛,一旦疼痛出現(xiàn)后，合并存在的抑郁會明顯地影響其隨后的發(fā)展、轉(zhuǎn)歸等。慢性疼痛和抑郁通過反復(fù)的惡性循環(huán)相互影響，疼痛增加不愉快感，促進記憶起不愉快的事情，反過來，這些不愉快的事情加重不愉快情感，有助于誘發(fā)疼痛。,（三）抗抑郁藥治療慢性疼痛,1、抗抑郁藥應(yīng)用的必要性：抑郁在慢性疼痛中的發(fā)生率較高，而且一旦抑郁形成，不管是原發(fā)還繼發(fā)，也不管其表現(xiàn)形式，對疼痛病人的生活質(zhì)量產(chǎn)生明顯的不良影響，在其軀體痛苦上又增加了精神痛苦，常惡性循環(huán)地加劇睡眠問題、快感及興趣的喪失，而且抑郁患者體驗到的情感上的痛苦比軀體疼痛要嚴重得多，抑郁是慢性疼痛中最為嚴重的問題之一，約50%的患者因為感到無助并有想死念頭而收入醫(yī)院的。,因此治療慢性疼痛中的抑郁癥或抑郁癥狀有著重要意義，治療這些病人中的抑郁可減少疼痛的情感上的痛苦、疲乏、睡眠障礙、焦慮、緊張及坐立不安等，從而改善患者總的健康水平及生活質(zhì)量。而且，這些可能對疼痛體驗本身的各個方面有益。部分患者用抗抑郁治療可完全消除疼痛。,（三）抗抑郁藥治療慢性疼痛,20世紀70年代多用三環(huán)類抗抑郁劑（阿米替林、多慮平、氯丙咪嗪、丙咪嗪），其中以阿米替林最為常用，因其抗膽堿能作用導(dǎo)致不良反應(yīng)較多，如口渴、便秘、尿潴留。近年來開始應(yīng)用新型抗抑郁劑如選擇性5-羥色胺回收抑制劑（SSRIs），如氟西汀、帕羅西汀，療效較明顯，多數(shù)患者于用藥第二周即有明顯療效，且無嚴重不良反應(yīng)，較為常見的不良反應(yīng)為口干及惡心。,（三）抗抑郁藥治療慢性疼痛,機制：抑制5-HT、多巴胺、去甲腎上腺素（NE）在突觸部位的回收，這些神經(jīng)遞質(zhì)對內(nèi)源性的阿片系統(tǒng)產(chǎn)生作用。改