血?dú)夥治鼋馕鰌pt課件

血?dú)庹`差分析、參數(shù)意義及報(bào)告解讀,丹麥雷度史俊怡,.,討論的內(nèi)容,一、血?dú)庹`差分析二、血?dú)饣緟?shù)意義三、血?dú)鈭?bào)告的解讀,動(dòng)脈血?dú)庹`差分析,NCCLS“BloodgasandpHanalysishasmoreimmediacyandpotentialimpactonthepatientcarethananyotherlaboratorydetermination.Inbloodgasanalysis,anincorrectresultcanoftenbeworseforthepatientthannoresultatall.”NCCLSDocumentC27-A,ApprovedGuideline,April1993.,美國(guó)國(guó)家臨床檢驗(yàn)委員會(huì),“血?dú)夥治鲋校粋€(gè)不準(zhǔn)確的結(jié)果對(duì)于病人比沒(méi)有結(jié)果更糟糕！”,影響血?dú)饨Y(jié)果的因素,影響血?dú)夥治鼋Y(jié)果的因素,體溫藥物吸氧分析前誤差,患者體溫會(huì)影響pH、PaCO2、PaO2的測(cè)定值。患者體溫高于37，每增加1，PaO2將增加7.2%，PaCO2增加4.4%，pH降低0.015;體溫低于37時(shí)，對(duì)pH和PaCO2影響不明顯，而對(duì)PaO2影響較顯著，體溫每降低1，PaO2將降低7.2%必須在化驗(yàn)單上注明患者的實(shí)際體溫，實(shí)驗(yàn)室測(cè)定時(shí)即可應(yīng)用儀器中的“溫度校正”按鈕，校正到患者的實(shí)際溫度，保證測(cè)定結(jié)果的準(zhǔn)確性,患者體溫的影響,吸氧及吸氧濃度對(duì)PaO2有直接的影響采血前，如患者情況允許，應(yīng)停止吸氧30min或者采血時(shí)要記錄給氧濃度。當(dāng)改變吸氧濃度時(shí)，要經(jīng)過(guò)15min以上的穩(wěn)定時(shí)間再采血同樣，機(jī)械通氣病人取血前30min呼吸機(jī)設(shè)置應(yīng)保持不變,楊小麗.血?dú)夥治鲇嘘P(guān)問(wèn)題探討.心血管康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，1999，8（1）:57-59.,李翠萍.血?dú)夥治鰳?biāo)本采集及誤差控制.山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，1998，29（增刊）:110-111.,吸氧的影響,含脂肪乳劑的血標(biāo)本會(huì)嚴(yán)重干擾血?dú)怆娊赓|(zhì)測(cè)定，還會(huì)影響儀器測(cè)定的準(zhǔn)確性和損壞儀器應(yīng)盡量在輸注乳劑之前取血，或在輸注完脂肪乳劑12h后，血漿中已不存在乳糜后才能送檢而且血?dú)馍暾?qǐng)單上必須注明病人使用脂肪乳劑及輸注結(jié)束時(shí)間*臨床用堿性藥物、大劑量青霉素鈉鹽、氨芐青霉素等輸入人體后短期內(nèi)會(huì)引起酸堿平衡暫時(shí)變化，從而掩蓋了體內(nèi)真實(shí)的酸堿紊亂，以致造成誤診，因此采血應(yīng)在病人用藥前進(jìn)行,*楊小麗.血?dú)夥治鲇嘘P(guān)問(wèn)題探討.心血管康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，1999，8（1）:57-59.,藥物的影響,分析前階段是PFC的薄弱環(huán)節(jié),在整個(gè)分析過(guò)程中，分析前階段是一個(gè)主要的產(chǎn)生誤差的階段，同時(shí)也是最容易被忽視的階段由于氣體的不穩(wěn)定性和新陳代謝的影響，血?dú)鈪?shù)特別容易受分析前階段誤差的影響,正確處理樣本的重要性,NCCLS:美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì),NCCLS“Collectionofabloodspecimen,aswellasitshandlingandtransport,arekeyfactorsintheaccuracyofclinicallaboratoryanalysisandultimatelyindeliveringqualitypatientcare.”血樣的采集、處理和運(yùn)送，是臨床實(shí)驗(yàn)室分析準(zhǔn)確性，并且最終正確處理患者的關(guān)鍵因素。NCCLSDocumentH11-A;PercutaneousCollectionofArterialBloodforLaboratoryAnalysis;ApprovedStandard,分析前階段的四步驟,采樣前準(zhǔn)備,采樣,儲(chǔ)存,樣本上機(jī)前準(zhǔn)備,潛在的分析前誤差,采樣前準(zhǔn)備,抗凝劑種類(lèi)或劑量錯(cuò)誤-用液體肝素導(dǎo)致稀釋-電解質(zhì)結(jié)合患者呼吸狀況不穩(wěn)定采樣前動(dòng)脈導(dǎo)管里的液體未充分排盡穿刺時(shí)動(dòng)靜脈血混合樣本中有氣泡儲(chǔ)存不當(dāng)血細(xì)胞溶血分析前樣本混合不充分注射器頂端凝集的血未排出,稀釋,如果使用液體肝素作為抗凝劑，樣本會(huì)發(fā)生稀釋這可能對(duì)測(cè)量值產(chǎn)生重大影響,稀釋,液體肝素加入血樣，只和血漿混合，稀釋血漿，而不是血細(xì)胞例如：0.05ml的液體肝素加到1.0ml的血樣中，整個(gè)血樣從1.0ml稀釋到1.05ml,即5%,液體肝素,血細(xì)胞,血漿,0.05mL,0.55mL,0.45mL,1.0mL,1.05mL,稀釋5%,稀釋-PCO2,例如，pCO2，同時(shí)出現(xiàn)在血漿和血細(xì)胞中，將和整個(gè)樣本稀釋至同樣程度,0.05mL,0.55mL,0.45mL,1.0mL,1.05mL,稀釋5%,液體肝素,血細(xì)胞,血漿,稀釋-血漿電解質(zhì),血漿電解質(zhì)只存在于血漿中，將從0.55ml稀釋至0.60ml稀釋度達(dá)到10%.,液體肝素,血細(xì)胞,血漿,0.05mL,0.55mL,0.45mL,0.55mL,0.60mL,稀釋10%,電解質(zhì)10%,稀釋,如果樣本量更小，遺留于注射器內(nèi)的液體肝素更多，稀釋作用就會(huì)更大稀釋作用還取決于血細(xì)胞壓積值,pCO25%,稀釋作用因參數(shù)而異,血漿電解質(zhì)值隨血漿稀釋程度線性降低pCO2,葡萄糖和ctHb隨整個(gè)樣本稀釋程度線性降低pH和pO2基本不受稀釋的影響pH:根據(jù)Henderson-Hassalbach（H-H)方程,血pH=pKa+lgHCO3-/H2CO3，碳酸氫根與碳酸的比值相對(duì)不受稀釋影響（同時(shí)隨整個(gè)樣本線性降低）pO2:只有2%的O2物理溶解于血漿analysis.ActaAnaesthiolScand1984;28:277-79.1)BrnerU,MllerH,HgeR,HempelmannG.Theinfluenceofanticoagulantonacid-basestatusandblood-gas2)HutchisonAS,RalstonSH,DryburghFJ,SmallM,FogelmannI.Toomuchheparin:possiblesourceoferrorinbloodgasanalysis.BrMedJ1983;287:1131-32.,稀釋誤差難以校正,理論上如果每次操作者遺留相同數(shù)量的液體肝素，且抽取相同體積的樣本，稀釋誤差可以固定且被校正,實(shí)際上樣本的稀釋百分比無(wú)法固定操作者每次遺留肝素的數(shù)量并不完全相同操作者每次抽取的樣本體積并不完全相同因此，稀釋誤差不固定，不可能被校正在這種情況下，同一患者的前后檢測(cè)結(jié)果的比可能誤導(dǎo)臨床,結(jié)合電解質(zhì),離子肝素是陰性的，因此肝素結(jié)合血中所有種類(lèi)的陽(yáng)離子，例如Ca2+,K+和Na+離子選擇性電極無(wú)法檢測(cè)與肝素結(jié)合的電解質(zhì)這樣，導(dǎo)致最終結(jié)果偏低這種結(jié)合作用及其產(chǎn)生的錯(cuò)誤結(jié)果以cCa2+較大3，（鈣離子是2價(jià)陽(yáng)離子，更易與肝素結(jié)合）3)ToffalettiJ,ErnstP,HuntP,AbramsB.Dryelectrolyte-balancedheparinizedsyringesevaluatedfordeterminingionizedcalciumandotherelectrolytesinwholeblood;ClinChem1991;37,10:1730-33.,舉例-結(jié)合鈣,樣本正確的cCa2+應(yīng)為1.15mmol/L如使用50I.U.的未經(jīng)離子平衡的干肝素時(shí)，測(cè)得的濃度是1.08mmol/L44)Siggard-AndersenO,ThodeJ,WandrupJ.Theconcentrationoffreecalciumionsinthebloodplasma“ionizedcalcium”(AS79).Copenhagen:RadiometerA/S,Denmark,1980.,1.15,1.08,舉例-結(jié)合鈣,初看起來(lái)，降低0.07mmol/L并不是很明顯但是事實(shí)上，0.07mmol/L相當(dāng)于cCa2+參考范圍(1.15-1.29mmol/L)的50%,1.15,1.08,0.07,要獲悉病人呼吸的真實(shí)情況，病人最好處于穩(wěn)定的通氣狀態(tài)至少休息5分鐘通氣設(shè)置保持30分鐘不變穿刺所致的疼痛和焦慮可能會(huì)影響呼吸的穩(wěn)定，采血時(shí)應(yīng)注意盡量減輕疼痛,采樣前病人呼吸狀態(tài)不穩(wěn)定,采樣前未完全排除動(dòng)脈導(dǎo)管中的液體,動(dòng)脈導(dǎo)管中使用的液體必須完全排除，以避免血樣的稀釋推薦排出量相當(dāng)于導(dǎo)管死腔體積3-6倍,采樣前未完全排除管中的液體實(shí)例,樣本A和B連續(xù)采自同一病人在采樣本B前僅放掉1mL鹽溶液，導(dǎo)管看上去是紅色的采樣本A前放掉的為推薦量,SampleActHb6.2mmol/LcGlu9.6mmol/LcK+3.8mmol/LcNa+130mmol/LcCa2+1.00mmol/LcCl-101mmol/LpH7.271pCO250.5mmHgpO2116.7mmHg,SampleBctHb4.6mmol/LcGlu6.9mmol/LcK+2.5mmol/LcNa+137mmol/LcCa2+0.61mmol/LcCl-113mmol/LpH7.275pCO235.9mmHgpO2129.3mmHg,動(dòng)靜脈血混合,當(dāng)進(jìn)行動(dòng)脈穿刺時(shí)，避免與靜脈血混合很重要這可能發(fā)生于，例如，在定位到動(dòng)脈之前穿到了靜脈即使只混合了少量的靜脈血，也會(huì)使結(jié)果發(fā)生明顯誤差，尤其是pO2和sO2,靜脈,動(dòng)脈,pO2=40mmHg,sO2=76%,pO2=100mmHg,sO2=98%,樣本中有氣泡,抽取樣本后，氣泡應(yīng)盡早排除在和肝素混勻之前在樣本冷藏之前,樣本中有氣泡,一個(gè)相對(duì)注射器內(nèi)血量0.5-1.0%的氣泡可能造成顯著誤差氣泡影響的實(shí)例,樣本A和B連續(xù)采自同一個(gè)病人沒(méi)氣泡的樣本A采集后立即分析樣本B（1ml)加了100L氣體，冷藏（0-4C）了30分鐘，混合3分鐘，然后分析,樣本ApO271.0mmHg,樣本BpO288.3mmHg,樣本采集-混勻,充分混合血樣-讓血樣與抗凝劑充分混合,垂直方向顛倒至少5次手掌滾動(dòng)至少5秒,樣本儲(chǔ)存,由于氣體的不穩(wěn)定性和血液新陳代謝，儲(chǔ)存時(shí)間應(yīng)盡量減少-室溫下少于10分鐘如樣本需儲(chǔ)存超過(guò)10分鐘，應(yīng)冷卻(0-4C)來(lái)降低新陳代謝（在冰水中冷卻樣本，不要直接放在冰中）采樣及儲(chǔ)存過(guò)程中多個(gè)步驟可能發(fā)生溶血混勻時(shí)動(dòng)作過(guò)于猛烈在零度以下儲(chǔ)存樣本吸樣過(guò)猛,樣本儲(chǔ)存,雷度推薦儲(chǔ)存條件,-儲(chǔ)存時(shí)間盡可能短-室溫下最長(zhǎng)10分鐘-0-4下最長(zhǎng)30分鐘（冰水或其他合適的冷卻劑）-估計(jì)高pO2值的樣本應(yīng)立即分析,樣本儲(chǔ)存新陳代謝繼續(xù),pO2因?yàn)檠跞员幌膒CO2因?yàn)槔^續(xù)有CO2生成pH起先由于pCO2的改變和糖酵解cCa2+因?yàn)閜H的改變會(huì)影響Ca2+和蛋白質(zhì)的結(jié)合cGlu因?yàn)槠咸烟潜淮x掉cLac由于糖酵解,樣本儲(chǔ)存,樣本儲(chǔ)存不當(dāng)?shù)膶?shí)例,樣本A和B連續(xù)采自同一個(gè)病人樣本A采集后立即分析樣本B儲(chǔ)存在冰里25分鐘，再混合5分鐘，然后分析,樣本AcK+3.3mmol/LcCa2+1.08mmol/L,樣本BcK43.6mmol/LcCa20.33mmol/L,象這樣明顯、廣泛的溶血很容易分辨，但是，小范圍溶血及其對(duì)結(jié)果的影響經(jīng)常無(wú)法察覺(jué),上機(jī)前準(zhǔn)備,再次充分混勻樣本血液樣本一旦放置，會(huì)自動(dòng)分層，如不進(jìn)行充分混勻，將對(duì)血紅蛋白的結(jié)果造成很大影響上機(jī)前排出注射器頂端的幾滴血因其經(jīng)常凝集，不能代表患者的真實(shí)情況,輸入患者信息,姓名和編號(hào)體溫（默認(rèn)37C）吸氧狀況（可設(shè)置默認(rèn)值）,使用固體的電解質(zhì)平衡肝素采樣前盡可能保持病人呼吸狀況一段時(shí)間穿刺時(shí)注意不要意外地將靜脈血混到動(dòng)脈血；排除動(dòng)脈導(dǎo)管中死腔體積3-6倍的溶液采樣后立即排除任何氣泡采樣后立即充分混合血樣和肝素如儲(chǔ)存不可避免，在室溫下不超過(guò)10分鐘，0-4C不超過(guò)30分鐘。如預(yù)計(jì)樣本的pO2值較高，應(yīng)立即分析樣本上機(jī)前充分混合排出注射器頂端的數(shù)滴血，再送入分析儀輸入患者相關(guān)信息,注意事項(xiàng)小結(jié),樣本不合格的案例,基本參數(shù)意義,.,血?dú)夥治龆x,血?dú)夥治鍪侵笢y(cè)定血液中氧分壓、二氧化碳分壓、血氧飽和度，以及測(cè)定血液酸堿度、碳酸氫鹽、陰離子間隙等參數(shù)，通過(guò)分析判定而了解肺的通氣與換氣功能、呼吸衰竭類(lèi)型與嚴(yán)重程度，以及各種類(lèi)型的酸堿失衡狀態(tài)。,簡(jiǎn)明臨床血?dú)夥治隽_炎杰馮玉麟人民衛(wèi)生出版社,.,血?dú)夥治龀Ｓ脜?shù),PHPaO2(動(dòng)脈氧分壓)PaCO2（二氧化碳分壓）PO2(A-a)(肺泡-動(dòng)脈氧分壓差)PO2(a/A)(動(dòng)脈肺泡氧分壓比）SaO2(血氧飽和度)CtO2(血氧含量)HCO3-（P，st)（標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽）HCO3-（P)（實(shí)際碳酸氫鹽）SBE（標(biāo)準(zhǔn)堿剩余）ABE（實(shí)際堿剩余）電解質(zhì)AG(陰離子隙)lac(乳酸）,.,基本參數(shù)-PH,定義：血液中H+濃度的負(fù)對(duì)數(shù),H+平均40mmol/L參考值：7.357.45，平均7.40靜脈血pH較動(dòng)脈血低0.030.05臨床意義：pH正常：無(wú)酸堿失衡代償性酸堿失衡混合性酸堿失衡pH異常：pH7.45堿血癥；PH正常范圍是否正常要結(jié)合其他指標(biāo)。如果有異常，7.40常反應(yīng)有酸中毒，7.40常反應(yīng)有堿中毒。原發(fā)失衡決定了PH值偏離方向,pH,.,基本參數(shù)-PH,在糾正酸堿失衡時(shí)，治療應(yīng)達(dá)到滿(mǎn)意范圍為PH7.307.50如果血液中的pH小于7.2或者高于7.55,病人就需要重癥監(jiān)護(hù)治療,酸中毒,堿中毒,呼吸或代謝性因素引起pH的改變,.,基本參數(shù)-PaO2,定義：血液中物理溶解的氧產(chǎn)生的壓力，是評(píng)價(jià)氧合功能的綜合指標(biāo)。正常值：80100mmHg其正常值隨著年齡增加而下降。預(yù)計(jì)值：PO2=109-(0.43年齡）470歲以上高齡者低氧血癥的判定標(biāo)準(zhǔn)為低于其相應(yīng)年齡預(yù)期值的15mmHg。PaO2隨FiO2的升高而升高，通常FiO2每升高20%，PaO2升高100mmHg.通常情況下，吸入純氧（FiO2=1.0)20min后，正常人PaO2可達(dá)550mmHg，如果PaO245mmHg：表示通氣不足，有CO2潴留PaCO235mmHg：表示通氣過(guò)度，二氧化碳排出過(guò)多PaCO2正?；驕p低時(shí)換氣功能異常導(dǎo)致氧合功能的減低；PaCO2升高時(shí)通氣功能異常導(dǎo)致氧合功能減低，也可能是通氣合并換氣功能異常共同導(dǎo)致氧合功能減低，需結(jié)合其他指標(biāo)。,.,氧合指數(shù)OI,定義：動(dòng)脈血氧分壓和吸氧濃度的比值，即OI=PaO2/FiO2。反映氧合水平，其不依吸氧濃度變化而改變，是評(píng)價(jià)氧合功能的綜合指標(biāo)。參考值：400500臨床意義：OI30mmHg提示存在肺換氣功能障礙。那患者此刻不吸氧是否可行？我們可以先來(lái)計(jì)算患者的OI，OI=PaO2/FiO2=74/0.29=2559.0mmol/L死亡率極高血乳酸檢測(cè)的意義:1、提示存在組織缺氧或代謝紊亂2、判斷病人預(yù)后（乳酸清除率）3、檢測(cè)復(fù)蘇治療效果,.,在臨床上有重要意義的乳酸值,正常健康成人:4.0mmol/L(36mg/dL)新生兒代謝疾病:5-15mmol/L(45-135mg/dL),.,乳酸的產(chǎn)生與清除是動(dòng)態(tài)的過(guò)程,血乳酸水平變化是一個(gè)進(jìn)行性過(guò)程，血乳酸對(duì)預(yù)后判斷取決于治療期間血乳酸清除、轉(zhuǎn)化及利用的速度，下降速度越快，預(yù)后越好，清除越滯緩或繼續(xù)升高，病情越重，死亡率越高乳酸清除率=(復(fù)蘇前乳酸濃度一復(fù)蘇后乳酸濃度)/復(fù)蘇前乳酸濃度x100%,.,陰離子間隙-AG,血清未測(cè)定陰離子與未測(cè)定陽(yáng)離子之差【參考值】816mmol/L（不含K+）10-20mmol/L（含K+）【臨床意義】根據(jù)電中和定律：陰陽(yáng)離子電荷總數(shù)相等。Na+UC=CL-+HCO3-+UAAG=UA-UC=Na+-(CL-+HCO3-)正常范圍：8-16mmol/l,Na,Cl,HCO3,AG,.,陰離子間隙-AG,AG有助于代謝性酸中毒的鑒別診斷。代謝性酸中毒可分為兩種：1.AG增高型：表明有機(jī)酸的數(shù)量增加。2.AG正常型：通常是因?yàn)樘妓釟潲}丟失。通常情況下，由血Na+增高所致的AG升高，常不表明代謝性酸中毒。（脫水、大劑量含Na+抗生素、實(shí)驗(yàn)誤差）若AG升高不是由于血Na+增高所致，根據(jù)電中和定律：AG=HCO3-，此時(shí)應(yīng)有HCO3-降低。因此，AG增高，HCO3-降低，則可明確為高AG代酸。,.,很低或負(fù)AG的原因,鹵族離子被當(dāng)作氯離子檢測(cè)，如溴中毒時(shí)（止咳藥含溴酸美沙芬）；過(guò)量的未被檢測(cè)陽(yáng)離子，如鋰中毒時(shí)；未測(cè)出的陰離子減少，如低蛋白血癥（白蛋白每減少1g/dl，AG降低2.5mEq/L)出現(xiàn)異常帶正電荷的蛋白質(zhì)（副蛋白），可見(jiàn)于多發(fā)性骨髓瘤。,.,AG增高,AG18mmol/L時(shí)提示有高AG代謝性酸中毒血液中所有過(guò)量的陰離子均由碳酸氫鹽緩沖,.,潛在HCO3-,定義：高AG代酸（繼發(fā)性HCO3-降低）掩蓋HCO3-升高。潛在HCO3-=實(shí)測(cè)HCO3-+AG，即無(wú)高AG代酸時(shí)，體內(nèi)應(yīng)有的HCO3-值。意義：1）排除并存高AG代酸對(duì)HCO3-掩蓋作用，正確反映高AG代酸時(shí)等量的HCO3-下降。2）揭示被高AG代酸掩蓋的代堿和三重酸堿失衡中代堿的存在。例：pH7.4，PaCO240mmHg，HCO3-24mmol/L，AG26mmol/L分析：實(shí)測(cè)HCO3-24mmol/L似乎完全正常，但因AG=26mmol16mmol，提示存在高AG代酸，掩蓋了真實(shí)的HCO3-值，需計(jì)算潛在HCO3-=實(shí)測(cè)HCO3-+AG=24+AG=38mmol/L27mmol/L，故存在高AG代酸并代堿。,血?dú)鈭?bào)告的解讀,血?dú)夥治鰣?bào)告可以判斷,呼吸功能障礙呼吸衰竭估計(jì)組織供氧和耗氧狀況酸堿失衡電解質(zhì)紊亂,1.定酸堿：根據(jù)PH值確定是酸中毒還是堿中毒2.看性質(zhì)：根據(jù)PCO2和HCO3-的改變來(lái)確定是呼吸性酸堿失衡或代謝性酸堿失衡。原發(fā)失衡變化必大于代償變化。3.選公式：根據(jù)主要酸堿失衡使用相應(yīng)的預(yù)計(jì)代償公式,計(jì)算其代償性變化是否在預(yù)計(jì)代償范圍內(nèi),若超過(guò)或低于預(yù)計(jì)代償范圍與代償極限,應(yīng)考慮并失代償?shù)乃釅A失衡4.查電解質(zhì)：呼吸性酸中毒或呼吸性堿中毒患者,若電解質(zhì)有明顯異常應(yīng)計(jì)算陰離子間隙(AG),確定有無(wú)高AG代謝性酸中毒,以及有無(wú)三重酸堿失衡情況的存在5.計(jì)算潛在HCO3-：如果陰離子間隙升高，評(píng)價(jià)陰離子間隙升高與HCO3-降低的關(guān)系6.結(jié)合臨床、病史綜合判斷。,pCO2,HCO3-,血?dú)饨Y(jié)果的分析、判定步驟,常用酸堿失衡預(yù)計(jì)代償公式,原發(fā)失衡原發(fā)變化代償反應(yīng)預(yù)計(jì)代償公式代償極限代酸HCO3-PCO2PCO2=40-(24-HCO3-）1.2210mmHg代堿HCO3-PCO2PCO2=40+(HCO3-24）0.9555mmHg呼酸PCO2HCO3-急性HCO3-=24+(PaCO2-40)0.071.530mmol/L慢性HCO3-=24+(PaC