胰腺炎病人的營(yíng)養(yǎng)支持ppt課件

重癥急性胰腺炎的早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)我們的實(shí)踐與認(rèn)識(shí),南京軍區(qū)南京總醫(yī)院南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院臨床學(xué)院全軍普通外科研究所,李維勤,一、急性胰腺炎營(yíng)養(yǎng)支持模式的變遷,第一階段：70年代90年代初期TPN時(shí)代,TPN在重癥急性胰腺炎中的應(yīng)用具有重要的意義為長(zhǎng)期禁食的患者提供營(yíng)養(yǎng)不增加胰腺的外分泌為延期手術(shù)創(chuàng)造了條件TPN的應(yīng)用降低了重癥急性胰腺炎的病死率,任建安,黎介壽.中國(guó)實(shí)用外科志,1995;15(6):350-352,SAP病人TPN策略的變遷,靜脈高營(yíng)養(yǎng)：高熱卡高氮的營(yíng)養(yǎng)支持1989年，代謝支持代謝支持代謝調(diào)理低熱卡的TPN允許性低熱卡攝入,第二階段：90年代初期新世紀(jì)初期階段性營(yíng)養(yǎng)支持策略,急性反應(yīng)期以TPN為主，以EN為輔感染期EN為主，提供適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)底物殘余感染期EN為主，最終過(guò)渡到經(jīng)口飲食,李維勤、黎介壽.重癥急性胰腺炎患者的階段性營(yíng)養(yǎng)支持策略江蘇臨床醫(yī)學(xué)雜志,2002;6(2):9699李維勤，黎介壽.重癥急性胰腺炎病人的營(yíng)養(yǎng)支持.肝膽外科雜志,2003;11(1):89,ThenaturalhistoryofSAP,AcutereactionPhasecharacterizedbytheSIRS,SIRS-relatedMODS,InfectionPhaseInfectionofnecrosisSepsis,sepsis-inducedMODS,InternationalAssociationofPancreatology,Pancreatology2002;2:565573,3-4w,1-2w,time,Severity,responsiblefor80%ofdeaths,responsiblefor20%ofdeaths,急性反應(yīng)期,全身感染期,殘余感染期,恢復(fù)期,SAP的病程轉(zhuǎn)歸,6070非手術(shù)治療,康復(fù),康復(fù),急性反應(yīng)期,自發(fā)病至2周左右，常有臟器功能不全和血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定主要矛盾是全身炎癥反應(yīng)綜合癥，及其引起的MODS治療重點(diǎn)是重癥監(jiān)護(hù)下的非手術(shù)治療，強(qiáng)調(diào)器官功能的維護(hù),急性反應(yīng)期代謝特點(diǎn),高代謝、高分解，高血糖、高血脂、低蛋白血癥、低鈣和低鎂等機(jī)體對(duì)外源營(yíng)養(yǎng)物耐受不良由于SAP病人往往原先營(yíng)養(yǎng)狀況良好，營(yíng)養(yǎng)物攝入不足的矛盾并不突出,急性反應(yīng)期的營(yíng)養(yǎng)支持策略,必須清楚地認(rèn)識(shí)到此時(shí)高代謝高分解幾乎是不可避免的營(yíng)養(yǎng)支持的目標(biāo)是糾正代謝紊亂，盡可能將蛋白質(zhì)的丟失減少到合理水平，不因?yàn)檫^(guò)多的營(yíng)養(yǎng)，給器官功能增加不適當(dāng)?shù)呢?fù)荷營(yíng)養(yǎng)途徑：以腸外營(yíng)養(yǎng)為主熱卡攝入在1.0-1.1倍REE或20kcal/kg.d或更低氮量0.2g/kg.d,感染期,2周至2個(gè)月左右主要表現(xiàn)為胰周及腹膜后廣泛的細(xì)菌或真菌感染，及其介導(dǎo)的MODS部分病人不同程度合并臟器功能不全本期治療的重點(diǎn)是抗感染和胰周引流和營(yíng)養(yǎng)支持,感染期的營(yíng)養(yǎng)支持,重點(diǎn)是提供適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)底物，盡可能將蛋白質(zhì)的消耗減少到合理水平總熱卡攝入應(yīng)在1.2倍REE，或2530kcal/kg.d左右,氮量0.2-0.24g/kg.d,如果脂肪廓清良好，糖/脂比例可達(dá)到5：5營(yíng)養(yǎng)途徑應(yīng)盡可能以腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)為主，應(yīng)想方設(shè)法建立空腸營(yíng)養(yǎng)入路,殘余感染期,時(shí)間為2個(gè)月以后感染得到良好的控制，應(yīng)激明顯降低后腹膜或腹腔內(nèi)殘余膿腔，常常引流不暢，竇道經(jīng)久不愈個(gè)別病人伴有消化道瘺各器官系統(tǒng)功能正在恢復(fù)，并與營(yíng)養(yǎng)狀況的恢復(fù)息息相關(guān),殘余感染期的代謝特點(diǎn),存在營(yíng)養(yǎng)不良逐步恢復(fù)到正氮平衡，機(jī)體對(duì)外源營(yíng)養(yǎng)物耐受良好代謝紊亂明顯減少,重點(diǎn)是增加營(yíng)養(yǎng)攝入，獲得正氮平衡總熱卡攝入應(yīng)在1.5倍REE或3035kcal/kg.d之間,氮量0.24-0.48g/kg.d營(yíng)養(yǎng)途徑：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，并最終過(guò)渡到經(jīng)口飲食當(dāng)腸瘺存在，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)無(wú)法實(shí)施時(shí)考慮用腸外營(yíng)養(yǎng),殘余感染期的營(yíng)養(yǎng)支持,南京軍區(qū)總醫(yī)院20年來(lái)重癥急性胰腺炎病人營(yíng)養(yǎng)支持模式的回顧,1988.1-1996.12（9年）A組54例SAP病人臨床資料1997.1-2005.4（9年）B組503例SAP病人臨床資料,兩個(gè)階段病人預(yù)后的比較,百分率,以TPN支持為主以EN支持為主TPN比例EN比例TPN支持時(shí)間EN開(kāi)始時(shí)間提早營(yíng)養(yǎng)模式的改變是我科20年來(lái)SAP救治成功率提高的重要原因之一,第三階段：2003年以來(lái)早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)策略,何長(zhǎng)生，李維勤.腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),2004;11:219222CriticalCareMedicine2004;32:2524-2536GastroenterolClinNorthAm.2007;36:65-74,早期EN策略急性期：在急性期內(nèi)，血流動(dòng)力學(xué)和內(nèi)穩(wěn)態(tài)穩(wěn)定后，立即建立空腸營(yíng)養(yǎng)通道，開(kāi)始EN，只有當(dāng)EN不能實(shí)施時(shí)，才考慮用TPN,階段性營(yíng)養(yǎng)支持策略急性期：以TPN為主，隨著胃腸功能逐步恢復(fù)，逐漸經(jīng)空腸EN,糾正SAP所致的營(yíng)養(yǎng)物異常代謝在不能進(jìn)食的條件下，提供合理的營(yíng)養(yǎng)底物通過(guò)特殊營(yíng)養(yǎng)物的營(yíng)養(yǎng)支持，尤其腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)、預(yù)防腸源性感染和MODS,SAP營(yíng)養(yǎng)支持的目標(biāo),李維勤，黎介壽.重癥急性胰腺炎病人的營(yíng)養(yǎng)支持.肝膽外科雜志,2003;11(1):89,二、為什么要早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)？,更早的EN是否更有益？,難點(diǎn)一、SAP早期的過(guò)度炎癥反應(yīng),SAP急性期的主要矛盾是全身炎癥反應(yīng)綜合癥，及其引起的MODS炎癥反應(yīng)與腸道有關(guān)嗎？,Intestinalpermeabilitychangesinacutepancreatitis,在大鼠急性胰腺炎觀察到，對(duì)大分子的通透性顯著增加，并與嚴(yán)重度密切相關(guān)RyanetalGastroenterology1993;104:8905.85例重癥急性胰腺炎觀察到，與輕型胰腺炎和健康志愿者相比，對(duì)大分子聚乙二醇（polyethyleneglycol3350)的通透性明顯增加發(fā)生在發(fā)病后72hours內(nèi)，并且與臨床預(yù)后顯著相關(guān)發(fā)展為MOF死亡者更明顯增加AmmoriBJ,etal.JGastrointestSurg1999;3:25262.,缺血缺氧,通透性增加,門靜脈,血液循環(huán),細(xì)菌或內(nèi)毒素易位,肝臟,“腸肝循環(huán)”假設(shè),腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的重要意義,腸道粘膜的營(yíng)養(yǎng)-粘膜營(yíng)養(yǎng)30%來(lái)自動(dòng)脈血液供應(yīng)70%來(lái)自腔內(nèi)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)-腔內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組織特異性營(yíng)養(yǎng)因子-Gln11:219222,早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持后WBC計(jì)數(shù)的變化,何長(zhǎng)生，李維勤.腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),2004;11:219222,Nutritionsupportinacutepancreatitis:asystematicreviewoftheliterature.,Thisisareviewof27prospectiverandomizedtrialsconductedinadultpatientswithacutepancreatitisthatevaluatedinterventionswithnutritionaltherapy.Ametaanalysisofseventrialsshoweduseofenteralnutritiontobeassociatedwithsignificantreductionsininfectiousmorbidityreducehospitallengthofstay,atrendtowardreducedorganfailure,withnoeffectonmortalityInsufficientdataexisttodeterminewhetherenteralnutritionimprovesoutcomeoverstandardtherapyEnteralnutritionhasbecomethenewgoldstandardofnutritionaltherapyinSAP.,JParenterEnteralNutr2006;30:143156,SAP早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)降低感染率,PetrovMS,KukoshMV,EmelyanovNV.Arandomizedcontrolledtrialofenteralversusparenteralfeedinginpatientswithpredictedsevereacutepancreatitisshowsasignificantreductioninmortalityandininfectedpancreaticcomplicationswithtotalenteralnutrition.DigSurg.2006;23(5-6):336-44EckerwallGE,AxelssonJB,AnderssonRG.Earlynasogastricfeedinginpredictedsevereacutepancreatitis:Aclinical,randomizedstudy.AnnSurg.2006Dec;244(6):959-65;,至2007年6月：共21項(xiàng)臨床研究，16項(xiàng)有相似結(jié)論,早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)及添加谷氨酰胺對(duì)重癥急性胰腺炎病人炎癥反應(yīng)及免疫功能的影響,入選標(biāo)準(zhǔn)符合SAP診斷標(biāo)準(zhǔn)在發(fā)病3天內(nèi)入院年齡18-70歲擬行EN前膀胱壓25cmH2O,研究方法,前瞻、隨機(jī)、對(duì)照原則常規(guī)EN組入院第7-10天開(kāi)始EN早期EN組入院第2-4天開(kāi)始ENGln強(qiáng)化的早期EN組早期EN同時(shí)加用Gln（0.6g/Kg/d，腸內(nèi)途徑）,EN的施行原則,鼻空腸管喂養(yǎng)EN的實(shí)施遵循序貫原則先用甘露醇、乳果糖清潔腸道先短肽型配方，后整蛋白型配方先增量，后增濃度，由腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵控制72h達(dá)到2000kcal/d,停止EN指征,腹痛、腹脹明顯加重伴有一般情況惡化膀胱壓25cmH2O,各組完成臨床觀察人數(shù)比較（P0.05）,建議九、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)優(yōu)于腸外營(yíng)養(yǎng)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)要在最先復(fù)蘇后開(kāi)始；如可能必須使用空腸徑路（level1a，A級(jí)）建議十、只在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的努力嘗試57天失敗后，才使用腸外營(yíng)養(yǎng)（level5，D級(jí)）CriticalCareMedicine2004;32:2524-2536,SAP腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的時(shí)機(jī),重癥急性胰腺炎病人的管理指南,危重病人在進(jìn)入ICU24-48小時(shí)可開(kāi)始行早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持能改善營(yíng)養(yǎng)攝取，降低危重病人死亡率，顯著降低感染并發(fā)率JParenterEnteralNutr.2003Sep-Oct;27(5):355-73,.,Canadianclinicalpracticeguidelinesfornutritionsupportinmechanicallyventilated,criticallyilladultpatients.,具備的條件血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定胃腸功能的初步恢復(fù)，無(wú)腹腔高壓內(nèi)鏡或x線引導(dǎo)下將喂養(yǎng)管放置到Treitz韌帶下方,SAP早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持,鼻空腸管經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口術(shù)（percutaneousendoscopicjejunostomy,PEJ）術(shù)中空腸造口,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑的建立,Nasogastricfeedinginsevereacutepancreatitismaybepracticalandsafe.,IntJPancreatol.2000Aug;28(1):23-9.,CONCLUSION:ItwouldappearthatearlyNGfeedingisusuallypossibleinsevereacutepancreatitis.Inmostpatientsitappearssafe,well-tolerated,andworthyoffurtherstudy.,Arandomizedtrialoforalrefeedingcomparedwithjejunaltuberefeedinginacutepancreatitis.,CONCLUSIONS:Jejunaltuberefeedingmayreducethefrequencyofpainrelapseascomparedtooralrefeedingalthoughthedifferencewasnotsignificantinthisstudy.LongerdurationofpainandhigherCTseverityindexscorewereassociatedwithoccurrenceofrefeedingpain.,IndianJGastroenterol.2004Mar-Apr;23(2):53-5,Fifteenpatientsreceivedoraland13receivedenteraltuberefeeding.,危重病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑的選擇,推薦意見(jiàn)：對(duì)不耐受經(jīng)胃營(yíng)養(yǎng)或有返流和誤吸高風(fēng)險(xiǎn)的重癥病人，宜選擇經(jīng)空腸營(yíng)養(yǎng)。（B級(jí)）,胃潴留、連續(xù)鎮(zhèn)靜或肌松、腸道麻痹、急性重癥胰腺炎病人或需要鼻胃引流的病人,中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)營(yíng)養(yǎng)支持指南2006年,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑,誤吸危險(xiǎn),有,無(wú),鼻空腸管或鼻十二指腸管,鼻胃管,經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸置管（PEJ）,經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口（PEG）,時(shí)間長(zhǎng)于6周,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的分類和選擇,要素膳(Elementaldiet,chemicallydefineddiet)氨基酸為氮源的要素膳維沃水解蛋白為氮源的要素膳預(yù)消化型-百普素、百普力,非要素膳（fomulateddiet，non-elementaldiet）整蛋白為氮源的非要素膳含牛奶配方無(wú)乳糖配方含膳食纖維配方：勻漿膳,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的分類,組件膳(modulediet)蛋白質(zhì)組件糖類組件脂肪組件維生素組件礦物質(zhì)組件,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的分類,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑選擇,胃腸道功能正常整蛋白為氮源的膳食功能低下短肽類、結(jié)晶氨基酸為氮源的配方,蛋白質(zhì)變應(yīng)性對(duì)牛奶有變應(yīng)性大豆蛋白為氮源的配方對(duì)膳食蛋白有變應(yīng)性氨基酸或肽類為氮源配方脂肪吸收情況脂肪瀉以MCT為肪來(lái)源注意EFA、酮體病人疾病狀況根據(jù)疾病，采用特別飲食（糖尿病，肺病等）,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)選擇,危重病人的營(yíng)養(yǎng)支持制劑的選擇,配方的選擇,無(wú)渣營(yíng)養(yǎng)配方：適合短期營(yíng)養(yǎng)支持適合術(shù)前腸道準(zhǔn)備價(jià)格相對(duì)低流動(dòng)性好，不易堵管，更適合重力輸注含膳食纖維配方：適合中長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)支持適合胃腸功能減退的患者高能濃縮產(chǎn)品更適合不能耐受高容量的患者,鼻空腸管喂養(yǎng)由腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵控制輸注先用甘露醇、乳果糖清潔腸道先短肽型配方，后整蛋白型配方先增量，后增濃度，72h達(dá)到2000kcal/d需要時(shí)同時(shí)給予胃腸動(dòng)力藥,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注技術(shù)的優(yōu)化,加熱器,控制速度,逐漸加大濃度,保證無(wú)菌、不變質(zhì),消化液回輸、添加消化酶,四、SAP早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)安全性,EN對(duì)胰腺炎消化液分泌的影響,理論上：胰腺炎受刺激，加重胰腺分泌負(fù)擔(dān)構(gòu)成胰腺、胃、十二指腸分泌刺激不同途徑的影響頭、胃相，影響大空腸喂養(yǎng)：基本無(wú)影響快速分泌反應(yīng)（僅為水，酶極少）與滲透壓有關(guān),GrantJP,比較四種不同EN制劑，均無(wú)影響,22只雜種犬，胃造瘺，十二指腸造瘺，膽管造瘺，空腸造瘺，胰管造瘺，膀胱造瘺收集消化液5%?；悄懰徕c+胰蛋白酶胰管注射1ml/kg成活7d為15只（7/22,死亡率32%）,經(jīng)空腸營(yíng)養(yǎng)對(duì)急性胰腺炎犬外分泌的影響,上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院外科秦環(huán)龍,PN組（7）：熱量：50kcal/kg/d，N：0.3g/kg/d,NS能全力EIN組（8）：造模后24h，空腸內(nèi)輸入250ml0ml造模后48h：空腸內(nèi)輸入125ml125ml持續(xù)7d，熱、氮量不足部分由PN補(bǔ)充熱量、氮量、總補(bǔ)液量?jī)山M基本相等（3500-4000mL/d）,營(yíng)養(yǎng)液輸注及分組,消化液分泌的變化,胃液、膽汁、十二指腸液、胰液分泌情況(xs,ml),第1d胰液中淀粉酶、脂肪酶和電解質(zhì)含量變化(xs),消化液分泌的變化,對(duì)消化液分泌的影響,第7d胰液中淀粉酶、脂肪酶和電解質(zhì)含量變化(xs),SAP早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可能的危害,腹腔高壓腸壞死誤吸加重滲出？,各組完成臨床觀察者EN支持并發(fā)癥比較（P0.05）,各組未完成臨床觀察者原因分析（P0.05）,完成臨床觀察者與未完成臨床觀察者EN前的病情比較（未完成臨床觀察者APACHEII評(píng)分、MODS發(fā)生率、膀胱壓均高于完成者，P0.05）,EEN會(huì)增加對(duì)危重病人危害性但基于能降低死亡率及感染率委員會(huì)仍推薦使用EEN作用：類似于促胃腸動(dòng)力藥物一樣條件：進(jìn)入ICU24-48h意識(shí)已恢復(fù)且血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,JParenterEnteralNutr.2003Sep-Oct;27(5):355-73,Canadianclinicalpracticeguidelinesfornutritio