系統(tǒng)性血管炎ppt課件

系統(tǒng)性血管炎,中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院風(fēng)濕免疫科張榕,概念,系統(tǒng)性血管炎是一組由于血管炎性破壞引起的病變。臨床上可因受累血管大小、類型、部位、病理改變等的不同而表現(xiàn)各異，可局限于某一器官，也可累及全身多個(gè)系統(tǒng)。系統(tǒng)性血管炎可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類。,分類,按受累血管大小分類：1.大血管炎大動(dòng)脈炎、巨細(xì)胞（顳）動(dòng)脈炎2.中等血管炎結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、川崎病。3.小血管炎韋格納肉芽腫、顯微鏡下多血管炎、Churg-strauss綜合征、孤立性中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎、過敏性紫癜、皮膚白細(xì)胞破碎性血管炎、冷球蛋白血癥性血管炎。4.大中小動(dòng)脈、靜脈均可受累白塞病。,臨床特征,1.持續(xù)的體質(zhì)異常乏力、不適、體重下降、盜汗等。2.多肌痛、游走性多關(guān)節(jié)炎或間歇性跛行。3.皮膚紫癜、結(jié)節(jié)紅斑、網(wǎng)狀青斑、蕁麻疹等。4.鞏膜外層炎，鞏膜炎或視網(wǎng)膜微血管阻塞。,5.慢性上呼吸道感染、反復(fù)發(fā)生的“肺部感染”、肺浸潤、咯血不能用抗生素控制。6.不明原因的鏡下血尿，尤其是存在腎臟損害或紅細(xì)胞管型。7.外周、顱神經(jīng)病變或多發(fā)的腦梗塞。8.實(shí)驗(yàn)室檢查異常貧血、血小板減少、低補(bǔ)體血癥、高丙種球蛋白、血沉增快、CRP增高等。,血管炎的表現(xiàn),SKLEN臨床表現(xiàn):S表示皮膚（skin）K表示腎臟(kidneys)L表示肺(lungs)E表示耳鼻喉(ears,nose,andthroat)N表示神經(jīng)（nerve）,第一節(jié)白塞病,1.病因2.病理3.臨床表現(xiàn)4.診斷5.鑒別診斷6.治療,病因,遺傳易感性，與HLA-B5及B51亞型有關(guān)。具有此基因型的人群在感染結(jié)核桿菌、鏈球菌、葡萄球菌、單純皰疹病毒、EB病毒等時(shí)或接觸有機(jī)農(nóng)藥后易患此病。,病理,基本病理改變是血管炎。以小血管和靜脈為主早期類似白細(xì)胞破碎性血管炎晚期則為淋巴細(xì)胞性血管周圍炎,臨床表現(xiàn),1.口腔潰瘍（阿弗他潰瘍，aphthousulceration）多位于頰黏膜、唇、舌、咽和扁桃體，單發(fā)或多發(fā)，呈圓形或卵圓形，有白色或乳白色偽膜，中央為黃色基底，周圍有一邊緣較清晰的紅暈，疼痛劇烈。常于12周內(nèi)自行愈合，很少遺留瘢痕。2.生殖器潰瘍75%出現(xiàn)生殖器潰瘍，病變處先出現(xiàn)紅斑或丘疹，2448h內(nèi)形成膿皰，女性潰瘍主要位于外陰和陰道，男性位于陰囊和陰莖，也可在肛門周圍發(fā)生潰瘍。一般外陰潰瘍疼痛劇烈，生殖器潰瘍13周內(nèi)愈合，可遺留瘢痕，且反復(fù)發(fā)作。,3.眼癥狀50%患者有眼部受累，表現(xiàn)為角膜潰瘍、結(jié)膜炎、虹膜睫狀體炎、前色素膜炎、后色素膜炎、視網(wǎng)膜血管炎和視神經(jīng)炎等。臨床癥狀為視物模糊、視力減退、眼球充血疼痛、畏光流淚等，嚴(yán)重者可導(dǎo)致失明。4.皮膚皮損占80%-98%，是BD的主要表現(xiàn)之一。以四肢或軀干部結(jié)節(jié)紅斑、多形紅斑及毛囊炎樣皮疹最常見。針刺反應(yīng)（pathergyreaction）陽性，是BD的診斷依據(jù)之一。5.關(guān)節(jié)可出現(xiàn)關(guān)節(jié)痛或腫脹，多累及膝關(guān)節(jié)，其次為踝、腕、肘關(guān)節(jié)，可以單側(cè)、雙側(cè)或多發(fā)，一般不遺留畸型。,臨床表現(xiàn),6.神經(jīng)系統(tǒng)白塞腦病可累及腦干、腦膜及周圍神經(jīng)，是BD的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。特點(diǎn)：多發(fā)病后13年出現(xiàn)；男性多于女性；病變較嚴(yán)重；中樞神經(jīng)受累較周圍神經(jīng)多見；受累部位呈局灶性或彌漫性；治療效果差，是BD的主要死亡原因。腦膜腦炎最常見，臨床表現(xiàn)為腦膜刺激征，頭痛、發(fā)熱、頸強(qiáng)直、顱內(nèi)壓升高、視乳頭水腫，腦膜腦炎可反復(fù)發(fā)作，進(jìn)行性加重。如影響腦干和小腦，則出現(xiàn)四肢癱瘓、失語、共濟(jì)失調(diào)等。,7.血管血管白塞病，最常見是靜脈血栓形成，可導(dǎo)致上腔靜脈阻塞綜合征，也可導(dǎo)致下腔靜脈阻塞、肝靜脈阻塞及下腔靜脈血栓性靜脈炎。動(dòng)脈受累較少,可形成單個(gè)或多個(gè)動(dòng)脈瘤。血管白塞病也是致死的重要原因。8.消化道表現(xiàn)為潰瘍、穿孔或消化道出血。,實(shí)驗(yàn)室檢查,急性期WBC增多，ESR增快，CRP陽性，2球蛋白增高。大便潛血陽性提示消化道出血。ANA、RF及抗ENA抗體均為陰性。針刺反應(yīng)陽性。針刺反應(yīng)以無菌20號(hào)針頭，斜行刺入皮內(nèi)，2448小時(shí)后針刺部位出現(xiàn)米粒大小的紅色丘疹或皰疹。,診斷及鑒別診斷,一、復(fù)發(fā)性口腔潰瘍一年內(nèi)口腔潰瘍反復(fù)發(fā)作至少3次。二、反復(fù)生殖器潰瘍會(huì)陰潰瘍或瘢痕，尤其是男性三、眼病變前、后色素膜炎，裂隙燈檢查時(shí)玻璃體內(nèi)可見有細(xì)胞，視網(wǎng)膜血管炎。四、皮膚病變結(jié)節(jié)紅斑、假性毛囊炎、膿性丘疹、未服用糖皮質(zhì)激素而出現(xiàn)的痤瘡樣皮疹。五、針刺反應(yīng)陽性具有復(fù)發(fā)性口腔潰瘍及其余4項(xiàng)中任何2項(xiàng)即可確診本病,治療,一、一般治療二、局部治療外用表皮生長因子、錫類散等，減輕疼痛，促進(jìn)潰瘍愈合。眼色素膜炎急性發(fā)作時(shí)，應(yīng)用各種散瞳劑滴眼，預(yù)防色素膜炎癥后粘連，并用0.5%可的松滴眼，炎癥嚴(yán)重時(shí)，球結(jié)膜下注射地塞米松，減輕炎癥滲出。三、全身治療,1.非甾體抗炎藥緩解發(fā)熱、結(jié)節(jié)紅斑、潰瘍疼痛及關(guān)節(jié)炎2.糖皮質(zhì)激素與免疫抑制劑聯(lián)合應(yīng)用重要臟器損害時(shí)潑尼松0.51mgkg-1d-1。當(dāng)出現(xiàn)大動(dòng)脈炎、視力急劇下降、白塞腦病時(shí)，可選用甲基強(qiáng)的松龍沖擊治療。免疫抑制劑多選用環(huán)磷酰胺（CTX）1.0g每月靜脈滴注沖擊治療。病情危重時(shí)，可每隔23周沖擊一次。也可用環(huán)孢菌素A（CsA），起效快，初始劑量5mgkg-1d-1其他還可選用依木蘭、甲氨喋呤等免疫抑制劑,3.抗結(jié)核治療患者有結(jié)核病或結(jié)核病史，結(jié)核菌素試驗(yàn)（PPD）強(qiáng)陽性時(shí)，可試用抗結(jié)核治療（三聯(lián)）至少三個(gè)月以上，并且觀察療效。,第二節(jié)大動(dòng)脈炎,大動(dòng)脈炎既往又稱高安?。═akayasusdisease）、無脈癥、主動(dòng)脈弓動(dòng)脈炎，是主動(dòng)脈及其分支的慢性進(jìn)行性、非特異性炎癥引起相應(yīng)血管部位的狹窄或閉塞，少數(shù)患者可出現(xiàn)動(dòng)脈擴(kuò)張或動(dòng)脈瘤。,1.病因2.病理3.臨床表現(xiàn)4.診斷5.鑒別診斷6.治療,病因,1.少數(shù)可查到抗大動(dòng)脈基質(zhì)抗體，但尚未有此類抗體可直接導(dǎo)致大動(dòng)脈炎的證據(jù)。2.該病與結(jié)核或其他細(xì)菌感染后的變態(tài)反應(yīng)有一定關(guān)系。,病理,主要累及主動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓及其分支升主動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈、腎動(dòng)脈、肺動(dòng)脈等，為全層動(dòng)脈炎。早期血管壁為淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤，內(nèi)膜增厚，引起血管阻塞，晚期中層彈力纖維及平滑肌斷裂、壞死，內(nèi)膜增厚纖維化，中外膜縮窄，引起動(dòng)脈管腔狹窄和閉塞，并可形成動(dòng)脈瘤,臨床表現(xiàn),根據(jù)血管累及的部位不同，分為四種類型：一、頭臂動(dòng)脈型（主動(dòng)脈弓綜合征）頸動(dòng)脈和椎動(dòng)脈:出現(xiàn)頭痛、眩暈或記憶力減退，嚴(yán)重者反復(fù)暈厥、抽搐、失語、偏癱或昏迷。鎖骨下動(dòng)脈:可出現(xiàn)單或雙側(cè)上肢無力、酸痛、麻木，甚至肌肉萎縮。,體征：頸動(dòng)脈、肱動(dòng)脈、橈動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，頸部或鎖骨上窩可聽見II級(jí)以上的收縮期血管雜音，少數(shù)伴有震顫。但雜音響度與狹窄程度并非完全成比例。,二、主動(dòng)脈型或腎動(dòng)脈型腎性高血壓，頭暈、心悸，下肢乏力、酸痛和間歇性跛行等癥狀。體征：高血壓：尤以舒張壓升高明顯，腎動(dòng)脈狹窄越嚴(yán)重，舒張壓越高；血管雜音：約80%的患者臍上部可聞及高調(diào)的收縮期血管雜音，單側(cè)或雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄可在臍一側(cè)或兩側(cè)聞及雜音，但未聞及血管雜音，不能除外腎動(dòng)脈狹窄的可能；上下肢收縮壓差：上下肢收縮壓差小于20mmHg，則主動(dòng)脈系統(tǒng)可能存在狹窄。,三、廣泛型具有上述兩種類型的特點(diǎn)，病變廣泛，部位多發(fā)，病情較重。四、肺動(dòng)脈型上述三種類型均可合并肺動(dòng)脈受累，單純肺動(dòng)脈受累者罕見。肺動(dòng)脈高壓的表現(xiàn)，如心悸、氣短，肺動(dòng)脈瓣區(qū)可聞及收縮期雜音和肺動(dòng)脈區(qū)第二音亢進(jìn)。,輔助檢查,一、生化學(xué)檢查輕度貧血、白細(xì)胞增高、ESR增快、CRP增高、丙種球蛋白升高。ESR和CRP是反映病情活動(dòng)的重要指標(biāo)。40%的患者結(jié)核菌素試驗(yàn)（PPD試驗(yàn)）呈強(qiáng)陽性反應(yīng)。二、血管超聲受累血管呈局限性或節(jié)段性管壁內(nèi)膜不光滑、管壁增厚或管腔狹窄。,三、血管造影主動(dòng)脈及其分支受累部位的血管管腔狹窄或狹窄后擴(kuò)張，動(dòng)脈瘤形成，甚至管腔閉塞。,診斷及鑒別診斷,采用1990年美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)的分類標(biāo)準(zhǔn)：一、發(fā)病年齡40歲出現(xiàn)癥狀或體征時(shí)的年齡40歲。二、肢體間歇性運(yùn)動(dòng)障礙活動(dòng)時(shí)一個(gè)或更多肢體出現(xiàn)乏力、不適或癥狀加重，尤以上肢明顯。三、肱動(dòng)脈搏動(dòng)減弱一側(cè)或雙側(cè)肱動(dòng)脈搏動(dòng)減弱。四、血壓差10mmHg雙側(cè)上臂收縮壓差10mmHg。,五、鎖骨下動(dòng)脈或主動(dòng)脈雜音一側(cè)或雙側(cè)鎖骨下動(dòng)脈或腹動(dòng)脈聞及雜音。六、動(dòng)脈造影異常主動(dòng)脈一級(jí)分支或大動(dòng)脈狹窄或閉塞，病變常為局灶或節(jié)段性，且除外動(dòng)脈硬化、纖維肌發(fā)育不良等原因引起。符合上述6項(xiàng)中的3項(xiàng)者可診斷本病與先天性主動(dòng)脈狹窄、動(dòng)脈粥樣硬化、血栓閉塞性脈管炎、白塞病、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎等疾病鑒別。,治療,一、糖皮質(zhì)激素急性活動(dòng)期的首選用藥，一般潑尼松3060mgd-1，晨起頓服。當(dāng)癥狀減輕，ESR及CRP下降，逐漸減量至最低有效維持量，一般7.5mg10mgd-1。危重者可大劑量甲基強(qiáng)的松龍靜脈沖擊治療，注意激素的副作用。二、免疫抑制劑可選用甲氨喋呤（MTX）、環(huán)磷酰胺（CTX）、硫唑嘌呤、環(huán)孢素A（CsA）等，適合于糖皮質(zhì)激素療效差，病情反復(fù)活動(dòng)，須激素減量的患者。也可與糖皮質(zhì)激素合用，提高療效，減少激素的劑量及不良反應(yīng)。,三、對(duì)癥治療可應(yīng)用擴(kuò)血管及改善微循環(huán)藥物，抗凝治療及降壓治療。四、外科治療可行血管重建術(shù)，或介入行血管擴(kuò)張術(shù)。行腎切除術(shù)。手術(shù)的目的在于緩解高血壓，防止腎臟萎縮和腎功能喪失。對(duì)動(dòng)脈局限性狹窄可在病情緩解期行介入治療，以改善缺血。本病約20%是自限性，無并發(fā)癥可隨訪觀察。對(duì)早期有感染因素存在，應(yīng)有效控制感染，可防止病情的進(jìn)一步發(fā)展。高度懷疑有結(jié)核菌感染者，應(yīng)同時(shí)抗結(jié)核治療。,預(yù)后,主要取決于并發(fā)癥及高血壓的程度。大多數(shù)患者預(yù)后較好，可參加一般工作。無并發(fā)癥的患者95%可生存15年以上。死亡原因主要是腦出血、腎衰、心衰、急性心肌梗死、主動(dòng)脈夾層或假性動(dòng)脈瘤破裂。,第三節(jié)韋格納肉芽腫,概念,韋格納肉芽腫（Wegenersgranulomatosis，WG）是一種壞死性肉芽腫性血管炎，病變累及小動(dòng)脈、靜脈及毛細(xì)血管，主要侵犯上、下呼吸道和腎臟，臨床表現(xiàn)為鼻和副鼻竇炎、肺病變和進(jìn)行性腎功能衰竭。,病因與病理,一般認(rèn)為是吸入性抗原導(dǎo)致的免疫損傷。典型的病理改變是小動(dòng)脈、小靜脈血管炎，在炎性血管的周圍伴有細(xì)胞浸潤形成的肉芽腫，最常侵犯的部位是副鼻竇、鼻咽腔、氣管黏膜、肺間質(zhì)和腎小球，也可累及皮膚、眼、心臟、關(guān)節(jié)及神經(jīng)系統(tǒng)。,臨床表現(xiàn),40歲以上男性多見。典型的WG三聯(lián)癥指上呼吸道、肺及腎病變一、全身癥狀發(fā)熱、乏力、厭食、體重下降、關(guān)節(jié)痛等。二、上呼吸道癥狀鼻竇炎，鼻竇疼痛、鼻黏膜潰瘍、膿涕、鼻出血，嚴(yán)重鼻中隔穿孔，鼻骨破壞，出現(xiàn)鞍鼻。三、下呼吸道癥狀咳嗽、少量咯血、氣短、胸悶及肺內(nèi)陰影，若出現(xiàn)大量肺泡性出血，可發(fā)生呼吸困難和呼吸衰竭。,四、腎臟損害表現(xiàn)為蛋白尿、紅、白細(xì)胞及管型尿，病情嚴(yán)重時(shí)伴有高血壓和腎病綜合征，最終導(dǎo)致腎功衰竭，是WG最嚴(yán)重的死亡原因之一。五、眼受累可表現(xiàn)為眼球突出、視神經(jīng)及眼肌損傷、結(jié)膜炎、鞏膜炎、虹膜炎、視網(wǎng)膜血管炎、視力障礙等。,六、關(guān)節(jié)病變30%患者有關(guān)節(jié)病變，游走性關(guān)節(jié)炎。七、其他可有皮膚黏膜的損害，表現(xiàn)為紫癜、多形紅斑、斑疹、丘疹、皮下結(jié)節(jié)等，也可出現(xiàn)多發(fā)性神經(jīng)炎、心肌炎及胃腸道病變。,輔助檢查,一、實(shí)驗(yàn)室檢查c-ANCA陽性對(duì)WG有一定的診斷價(jià)值，是WG的特異性抗體，與WG的活動(dòng)性有關(guān)。ESR增快，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)增多，貧血，RF陽性，血清免疫球蛋白增高，但均無特異性。,二、X線檢查胸片顯示雙肺多發(fā)性病變，以雙肺下野多見，病灶呈結(jié)節(jié)樣、粟粒樣或局灶性浸潤，可有空洞形成，常呈戲劇性改變，遷移性，也可自行消失，這是本病的特點(diǎn)。上呼吸道X光片可顯示黏膜增厚，甚至鼻竇骨質(zhì)破壞。,三、病理檢查上呼吸道、支氣管內(nèi)及腎臟活檢是診斷WG的重要依據(jù)。病理顯示肺及皮膚小血管的類纖維蛋白變性，血管壁有中性粒細(xì)胞浸潤，局灶性壞死性血管炎，上、下呼吸道有壞死性肉芽腫形成。腎臟病理為局灶性、節(jié)段性、壞死性腎小球腎炎。,診斷及鑒別診斷,1990年美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)WG分類標(biāo)準(zhǔn)：一、鼻或口腔炎癥逐漸加重的痛性或無痛性口腔潰瘍，膿性或血性鼻腔分泌物。二、胸片異常胸片示結(jié)節(jié)、固定浸潤灶或空洞。,三、尿沉渣異常鏡下血尿（紅細(xì)胞5個(gè)/高倍視野）或出現(xiàn)紅細(xì)胞管型。四、病理肉芽腫性改變，動(dòng)脈壁或動(dòng)脈周圍或血管（動(dòng)脈或微動(dòng)脈）外區(qū)有中性粒細(xì)胞浸潤。符合2條或2條以上時(shí)可診斷WG,治療,糖皮質(zhì)激素與環(huán)磷酰胺（CTX）聯(lián)合治療活動(dòng)期用潑尼松1.0mgkg-1d-1，嚴(yán)重病例：中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎、呼吸道病變伴低氧血癥、進(jìn)行性腎功能衰竭，采用沖擊治療，甲基強(qiáng)的松龍1.0gd-13d，CTX1.0g，每34周一次，注意觀察不良反應(yīng)，糖皮質(zhì)激素應(yīng)用68周，病情緩解可逐漸減量并以小劑量維持。,CTX是治療本病的基本藥物，CTX200mgqod或400mgw-1?？墒褂靡荒昊驍?shù)年。免疫抑制劑還可選用硫唑嘌呤、甲氨喋呤、環(huán)孢霉素等。,預(yù)后,影響預(yù)后的主要因素是難以控制的感染和不可逆的腎臟損害，故早期診斷，早期治療，力爭在腎功能損害之前給予積極治療可明顯改善預(yù)后。,第四節(jié)結(jié)節(jié)紅斑,概念,結(jié)節(jié)紅斑（erythemanodosum）是一種由于真皮脈管和脂膜炎癥所引起的一般位于小腿脛前部的紅色或紫紅色炎性結(jié)節(jié)性皮膚病。,病因,與感染，如病毒、鏈球菌、結(jié)核、真菌以及藥物，如溴劑、碘劑、避孕藥等引起的血管型變態(tài)反應(yīng)有關(guān)。亦可能是某些疾病如淋巴瘤、白血病、結(jié)締組織病、結(jié)節(jié)病等的一種臨床癥候。,病理,真皮顯示中等程度的血管周圍炎癥浸潤。皮下組織中脂肪小葉纖維間隔水腫，伴有淋巴細(xì)胞和中性粒細(xì)胞浸潤，間隔內(nèi)小血管及中等大小的靜脈管壁有炎癥浸潤和內(nèi)膜增生，官腔部分閉塞。,臨床表現(xiàn),多見于女性，春秋季好發(fā)。發(fā)病