肉芽腫型乳腺炎的精準治療ppt課件.ppt

,肉芽腫性乳腺炎的精準診斷和分類治療,2018.11.15,1,肉芽腫性乳腺炎的概念,01,GM的分類治療,02,病人隨訪、飲食控制與調理,03,2,肉芽腫性乳腺炎概念,01,3,肉芽腫性乳腺炎名稱,肉芽腫性乳腺炎,概念,肉芽腫性乳腺炎不常見，但文獻報告增加。是以育齡經產婦突發(fā)乳腺腫塊，膿腫形成，繼發(fā)竇道和潰瘍等為臨床特征的一類非哺乳期乳腺難治性炎癥，常反復發(fā)作或經久不愈。棒狀桿菌感染可使病程變得復雜。經皮活檢是主要的確診方法，病理特征以小葉為中心，上皮樣組織細胞和多核巨細胞浸潤、非干酪樣肉芽腫伴微腫瘤，需排除性診斷。根據不同臨床表現、細菌學檢查、免疫檢查和病理檢查進行精準診斷和分類治療。,肉芽腫性乳腺炎（GM）與導管周圍乳腺炎（PDM）的區(qū)別,年齡：平均年齡2836歲的育齡經產婦未生育婦女一般不發(fā)病，除非服抗精神病藥物或其他導致高泌乳素血癥者。臨床特征：腫塊、反復多發(fā)皮下膿腫、潰瘍或竇道。治療：激素/MXT、三聯(lián)藥物、手術。,年齡：各階段，未生育婦女也可發(fā)病。臨床特征：腫塊、反復乳暈膿腫、竇道或瘺管。治療：抗生素/三聯(lián)藥物、引流/手術。,一、GM的精準診斷,泌乳素,免疫功能五項和抗核抗譜,精準病理,GM早期病理表現：以終末導管小葉結構炎癥反應，小葉萎縮，末梢導管有分泌物，周圍間質淋巴細胞和漿細胞浸潤為主，可見少許中性粒細胞和組織細胞。,GM中期病理表現：病灶區(qū)域逐漸擴大，小葉導管結構不清，病灶中央出現上皮樣組織細胞增生，見多核細胞肉芽腫，中央可見微膿腫形成。,GM晚期病理表現：壞死區(qū)域逐漸擴大，小葉結構融合，膿腫更明顯，膿腔形成累及脂肪與皮膚。,特殊染色：抗酸染色（Z-N染色)和過碘酸-希夫染色（PAS染色)鑒定分支桿菌和真菌。據有報告GM的Z-N染色陽性約22.6%，PAS染色陽性則極少。革蘭氏染色相同脂質區(qū)見革蘭氏陽性桿菌，辨別為棒狀桿菌。,GM病理分類報告,1類是肉芽腫性小葉乳腺炎,2類肉芽腫性乳腺炎伴乳管擴張,3類急性乳管擴張伴化膿性肉芽腫主要是導管周圍炎癥比小葉周圍炎癥明顯,4類待分類的肉芽腫性炎癥,5類待分類炎癥,病理報告不診斷肉芽腫性乳腺炎，不能輕易用激素治療！類別不同的肉芽腫性乳腺炎激素治療效果不同！,病原微生物的檢測,細菌培養(yǎng)重點關注棒狀桿菌,需復雜營養(yǎng)生長且要延長培養(yǎng)時間,親脂性,多次提取膿液培養(yǎng)提高陽性率,文獻報告GM患者膿液培養(yǎng)棒狀桿菌陽性約37%，哺乳期乳腺炎中金黃色葡萄球菌占優(yōu)勢?？肆_彭施特棒狀桿菌占58.862.5%。多種棒狀桿菌對-內酰胺類多種耐藥（青霉素類和頭孢類）可選擇喹諾酮和大環(huán)內酯類抗生素（阿奇霉素）、多西環(huán)素。最有效且不耐藥的抗生素仍然是利福平、利奈唑胺和萬古霉素。,文獻回顧,GM伴棒狀桿菌感染的臨床特征,28歲,36歲,GM病變常位于單側，以乳腺外周部位為多，發(fā)病初期腫塊位于乳腺實質內，無痛或輕微痛，表面皮膚不紅或微紅，腫塊質硬，邊界不清，可與皮膚或周圍組織粘連，伴同側腋淋巴結腫大，但很少有惡寒、發(fā)熱等全身癥狀.GM伴棒狀桿菌感染出現發(fā)熱或/和中性粒細胞增高及雙乳發(fā)病風險較高；少數病例可能伴雙下肢結節(jié)性紅斑，提示4型超敏反應；GM常在短期內病灶迅速增大，治療不當常反復發(fā)作，膿腫或潰瘍或皮下膿腫竇道形成（伴棒狀桿菌感染發(fā)生率71%vs32%）是后期的常見并發(fā)癥。,血液檢驗和影像檢查,高泌乳素血癥是GM的一個誘發(fā)因素，造成難治的原因之一。,判斷患者的免疫狀態(tài)，評估指標有血常規(guī)、C-反應蛋白、抗核抗體譜以及IgA，IgG，IgM，補體C3和補體C4。（伴有自身免疫性疾病如紅斑狼瘡，結節(jié)性紅斑等）同時要注意監(jiān)測肝腎功能，以及激素、抗生素和免疫抑制劑的應用都會影響肝腎功能。,影像檢查常規(guī)超聲檢查評估病灶和鑒別診斷，不主張做MG,必要時可做MRI評估。,我院285例四型GM患者的棒狀桿菌和高泌素血癥比較,GM的分類治療,02,14,GM的分類治療,GM的初始治療,1、非哺乳期乳腺炎癥,無條件活檢時,初始治療可按炎癥處理原則,經驗性應用左氧氟沙星0.4/次/日，加阿奇霉素0.5/次/日,時間3-7天。無效則進一步檢查活檢,排除炎性乳腺癌,診斷GM。2、膿腫處理原則:在藥物治療下優(yōu)先采用穿刺抽膿(NA),用傳統(tǒng)的切口引流則一定要取病理活檢,切口引流容易毀損乳房。若無藥物治療則切開引流可緩解病情,但不藥物治也可能加重。,1例患者單純應用氧氟沙星+阿奇霉素1月后行手術治療治愈急性炎癥消退后,腫塊仍存在時(CNB),按照腫塊型GM治療原則直接手術或激素治療后手術。,腫塊型GM的治療,藥物治療(治標)的目的是為手術創(chuàng)造條件(治本)激素治療下手術治療是腫塊型的首選方案,復發(fā)率2.3%。,激素治療6周療法(自身免疫性疾病激素治療標準療法):1、首選甲潑尼龍,起始劑量(經驗劑量)20mg/d起(可按0.5mg/(kgd)給藥,強地松60mg/日,BID),每天早晨8點飯后口服,半小時后服法莫替丁等抑制胃酸藥物,晚上服維D鈣防骨痛。2、用藥2周后病灶緩解可減量(減10%)到16mg/d治療二周,達到癥狀緩解、病灶縮小后病灶23CM或不影外觀時則可手術切除病灶(1月以上)。3、術后激素每周減一次至4mg/d后維持1-3個月,快速減量將早期病情進展,不手術則持續(xù)激素。4、檢測PRL高,降泌乳素治療(17%,溴隱停25-5mg/d晚上服。5、藥物相關不良反應如柯興綜合征和多毛癥(7%)、高血壓和糖耐量,有病毒性肝炎者用激素要慎重,并加上抗病毒藥物治療。,膿腫型GM的治療,治療原則:激素治療,膿液排出,手術,抗生素治療,降泌乳素治療,激素治療，已切開膿腫換藥，病灶縮小后手術；激素治療,膿腫(臨床)抽膿/置管引流,病灶縮小激素治療,膿腫處理,抗生素/降泌乳素,手術穿刺抽膿及類固醇激素治療8周后,腫塊縮小穩(wěn)定,即行手術治療；復發(fā)率12.8%，多在術后至1至3月復發(fā)。避免大切口切開造成乳房外形毀損。,手術時機：經激素治療后,病變縮小至2cm左右時;或依據乳房大小病灶縮小達到手術后不影響美觀即可手術。不主張全乳切除：GM病變范圍廣泛(全乳或23)、皮損面積大也不宜全乳切除。切除范圍：盡量切除肉眼可見的肉芽、壞死、炎癥組織及擴張導保留脂肪組織和正常腺體，防止嚴重變形,糾正基礎病變(乳頭內陷),可腺體轉移充填缺損。病灶定位：若病灶不能捫及(影像病灶，要做超聲檢查或MRI定位病灶后手術。超聲引導VAB正研究中。手術切除病灶的相對禁忌癥：GM伴息性感染癥狀或處于疾病進展期患者(膿腫引流除外),腫塊型和膿腫型GM的手術時機與注意事項,竇道型GM的治療,高泌乳素血癥，溴隱亭治療也是重要的治療,三聯(lián)抗分枝桿菌藥物治療PDM和GM竇道型都有效管周圍乳腺炎與肉芽腫性乳腺炎的,PDM/GM適應證1、反復膿腫或長期竇道；2、棒狀桿菌培養(yǎng)陽性/通細菌培養(yǎng)陰性；3、常規(guī)抗生素治療12周；,個體化處理原則：激素、排膿、抗生素、降泌乳素、免疫抑制劑、中藥、等待當GM病變又廣泛、多以皮下膿腫或或形成寞道為主要表現、且又不宜手術時，或不宜激素、免疫抑制劑治者，,或伴棒狀桿菌者,可用抗分支桿菌三聯(lián)藥物治療9-12月治愈可避免全乳切除。激素依賴者,Akbulut等報告激素加用MTX治療占2.2%,效果滿意率為83.3%,但病例數太少。文獻推薦劑量24:多在激素維持時加MTX7.5-15mg/周,癥狀緩解后逐漸減量為起始劑量維持治療,療程可持續(xù)1年,減少激素副作用。更長療程的療效和安全性、國人的劑量和療程目前尚無共識,視病人具體情況而定。目前不推薦。對于高泌乳素血癥者,要同時予溴隱亭口服治療。服用利培酮等抗精神病藥物引起的GM,首先將引起泌乳素增高的藥物調整為氯氮平后病情即可明顯緩解或治愈。手術治療,無固定術式,主要原則排膿和清除肉芽病灶,糾正基礎性病變,縮短用藥時間。,復雜型GM的治療,病人隨訪、飲食控制與調理,03,24,病人隨訪、飲食控制與調理,除了分類治療以外,仍需要對病人進行長期的隨訪管理,以監(jiān)測GM術后復發(fā),便于早期處理。因GM的一個誘因是化學刺激溢乳,而且隨訪也見不少因飲食刺激而復發(fā)者,故為預防再發(fā)或復發(fā),應同時進行飲食控制與調理。包括對其進行飲食指導,要盡量避免刺激飲食(如煎炸、麻和海鮮類飲食)和催乳食晶(如筍、豬蹄和魚湯等)攝入,并持續(xù)12年。宜“粗茶淡飯”,某些水果如榴蓮、荔枝也要盡量避免。術后定期隨訪,尤其是術后第1年內,但電有幾年后才復發(fā)者。,小結,3.分類治療腫塊型激素后序貫手術為一線治療方案。膿腫型激素+抽膿/排膿后手術,CK時加三聯(lián)藥物。竇道型三聯(lián)藥物治療為主。復雜型采用個體化藥物手術綜合治療,應避免全乳切除手術。,1.確定治療前要獲得精準病理診斷:GMORPDM,排除乳腺癌,鑒別PDM;PRL水平;棒狀桿菌。2.GM的初始治療:少用頭孢類,可用左氧或加阿奇,最后依臨床表現、病理、細菌培養(yǎng)和經驗用藥。膿腫采用抽膿或置管,少用切開引流(無藥物控制時)。,4.控制飲食也是