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.,1,學(xué)號：姓名：班級：,XXXX航空XXX航班案例分析,.,2,事故簡介,時間：XXXX年XXX月XXXX地點：飛機機型：事件后果：傷亡人數(shù)：主要原因：,.,3,分析差錯模型,SHEL模型事故鏈模型海恩法則圓盤漏洞理論墨菲理論REASON模型DIRTYDOZENMEDA,.,4,模型分析SHEL模型,S:軟件H:硬件E:環(huán)境L:人,差錯容易在以人為中心的與硬件、軟件、環(huán)境及其人之間的接點上,.,5,模型分析SHEL模型,人硬件：人軟件：,.,6,模型分析SHEL模型,人環(huán)境：人人：,.,7,模型分析SHEL模型,找到人與各界面的不匹配之處消除引起的原因減少差錯的發(fā)生,.,8,改進措施,人-硬件：人-軟件：人-環(huán)境：人-人：,.,9,模型分析事故鏈模型,.,10,模型分析事故鏈,.,11,模型分析事故鏈,.,12,事故鏈,根據(jù)事故鏈模型提出的改進方法：在事故鏈中任何一個差錯加以改正這次事故就不會發(fā)生。,事故,1,40,報告的重要事件,未報告的事件,運行重要事件（空中停車、航班取消、飛機返航）等,600,海恩法則（人為差錯冰山理論）,.,14,模型分析海恩法則,事故苗頭：事故征候：一起事故：,.,15,海恩法則,根據(jù)海恩法則模型提出的改進方法：在事故苗頭階段加以監(jiān)督和預(yù)防，可以消除事故征候進而避免災(zāi)難發(fā)生。,圓盤漏洞理論：人，機，料，法，環(huán)象五個穿在一個軸上，各按自己的規(guī)律運轉(zhuǎn)的圓盤上存在著不同的漏洞，不安全因素就象一個不間斷光源，透過這些圓洞的組合時，事故就會發(fā)生。,模型分析圓盤漏洞理論,.,17,模型分析圓盤漏洞理論,人：機：,.,18,模型分析圓盤漏洞理論,料：法：環(huán)：,.,19,圓盤漏洞理論,根據(jù)圓盤漏洞理論模型提出的改進方法：在人、機、料、法、環(huán)五個環(huán)節(jié)中，把任意一個環(huán)節(jié)的漏洞減少為零，就可以避免事件發(fā)生。,.,20,潛在失效,潛在失效,現(xiàn)行和潛在失效,防線被突破或缺少防線,不安全的監(jiān)督,不安全行為的前提,不安全行為,事故和損傷,現(xiàn)行失效,模型分析REASON模型,.,21,模型分析Reason模式,不安全行為：不安全防護：不安全管理：組織領(lǐng)導(dǎo)：,.,22,Reason模式,根據(jù)Reason模型提出的改進方法：在任意一個層次上將漏洞減少為零，可以避免事故發(fā)生。改正措施：1.不安全行為：2.不安全

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