前列腺增生-精(演示)ppt課件

.,良性前列腺增生,泌尿外科醫(yī)師的工作,黃,.,Beforethe6thdecademantrieshardtomakegoodmoney;afterthe6thdecadehetriesevenhardertomakegoodurine!,Togentlemen:,.,簡稱前列腺增生老年男性常見病發(fā)病率隨年齡遞增,.,一、良性前列腺增生的基本知識,（一）定義良性前列腺增生(benignprostatichyperplasia，BPH)是引起中老年男性排尿障礙原因中最為常見的一種良性疾病。主要表現(xiàn)為組織學(xué)上的前列腺間質(zhì)和腺體成分的增生、解剖學(xué)上的前列腺增大(benignprostaticenlargement，BPE)、下尿路癥狀(lowerurinarytractsymptoms，LUTS)為主的臨床癥狀以及尿動力學(xué)上的膀胱出口梗阻(bladderoutletobstruction，BOO)。,.,？,為什么隨著老齡化前列腺不萎縮反而增生？,.,目前認(rèn)為前列腺增生必須具備年齡增長和有功能的睪丸兩個重要條件，兩者缺一不可。,（二）、病因,.,.,(三)、發(fā)病機(jī)制,人體內(nèi)雄激素有兩種形式：睪酮和雙氫睪酮(DHT)。前列腺內(nèi)含有豐富的5還原酶，可以將從血液進(jìn)入的睪酮轉(zhuǎn)化為DHT。在前列腺內(nèi)含有的雄激素90是DHT。,睪酮,雙氫睪酮,5還原酶,（1）.雙氫睪酮學(xué)說,.,（1）.雙氫睪酮學(xué)說,.,雌激素及雄激素具有協(xié)同作用。雌二醇使前列腺細(xì)胞核內(nèi)雄激素受體增加。隨著年齡增長，雌激素濃度不變或增加。,（2）.雌激素學(xué)說：,.,前列腺增生時(shí)血漿催乳素水平與前列腺細(xì)胞中雄激素受體含量呈高度正相關(guān)。,（3）、催乳素也可能與前列腺增生的病因有關(guān),（4）、前列腺生長因子,.,移行帶是前列腺增生的起始部位，原占前列腺組織僅5%，其余95%腺體由外周帶（占3/4）、中央帶（占1/4）組成。中央帶似楔形并包繞射精管，外周帶組成了前列腺的背側(cè)及外側(cè)部分，是前列腺癌最常發(fā)生的部位。,(四)、病理,移行帶,中央帶,外周帶,尿道,膀胱,射精管,.,BPH的發(fā)展:早期,Slide1of3,膀胱,前列腺組織,外科包膜,尿道,.,BPH的發(fā)展:中期,Slide2of3,變狹窄的尿道前列腺部,.,BPH的發(fā)展:晚期,Slide3of3,嚴(yán)重狹窄的尿道前列腺部,.,根據(jù)增生腺體組織所含組織成分不同，將前列腺增生分為五種病理類型：即基質(zhì)增生、纖維肌肉增生、肌肉增生、纖維腺瘤增生、纖維肌肉腺瘤增生，其中以纖維肌肉腺瘤增生為最常見。,病理類型：,.,前列腺內(nèi)尤其是圍繞膀胱頸的、含有豐富的腎上腺素能受體的平滑肌，在膀胱逼尿肌收縮時(shí)并不松馳，造成梗阻。增生的平滑肌，在膀胱頸形成環(huán)狀結(jié)構(gòu)。前列腺可不增大。,良性前列腺增生引起排尿梗阻有以下三方面原因：,1平滑肌,膀胱,尿道,前列腺組織,外科包膜,.,增大的腺體向兩側(cè)和向膀胱內(nèi)突出，造成膀胱出口堵塞。增生使前列腺段尿道彎曲、伸長，尿道受壓變窄。,2腺瘤,.,在膀胱出口梗阻時(shí)，逼尿肌為增強(qiáng)其收縮能力，平滑肌纖維體積和收縮力量增加，成為粗糙的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)即成小梁，尿路上皮通過小梁間空隙突出成囊狀，嚴(yán)重時(shí)形成憩室。逼尿肌代償性肥大，發(fā)生不穩(wěn)定的逼尿肌收縮，產(chǎn)生膀胱內(nèi)高壓，有時(shí)出現(xiàn)尿失禁。這種逼尿肌的不穩(wěn)定在去除梗阻原因后可以消失。,3逼尿肌,.,梗阻后為了克服排尿阻力，膀胱逼尿肌增強(qiáng)其收縮力，膀胱內(nèi)高壓，肌束逐漸代償性肥大，形成小梁，肌束之間的空隙形成小室。,.,膀胱假性憩室形成,.,膀胱壁肥厚，肌肉形成小梁，出現(xiàn)膀胱憩室輸尿管迂曲、擴(kuò)張腎積水：腎盂擴(kuò)張，腎實(shí)質(zhì)萎縮,.,前列腺增生導(dǎo)致腎積水,.,前列腺增生導(dǎo)致腎積水,.,二、臨床表現(xiàn),尿頻：早期癥狀，以夜尿明顯.原因：1早期前列腺充血刺激2膀胱殘余尿增多3膀胱容量減少4逼尿肌不穩(wěn)定,.,夜尿增多、尿頻,.,英雄難過一“腺”關(guān),梗阻癥狀：尿等待，尿線變細(xì)無力，射程短，排尿費(fèi)力，排尿后滴瀝，尿不盡感刺激癥狀：尿急、尿頻、夜尿增多,W.C.,.,一動一靜，雙重壓迫,靜：增生的腺體直接壓迫尿道動：膀胱頸前列腺平滑肌的肌肉緊張,.,并發(fā)癥,當(dāng)梗阻加重達(dá)一定程度時(shí)，過多的殘余尿，逐漸發(fā)生尿潴留并出現(xiàn)充溢性尿失禁。前列腺增生合并感染或結(jié)石時(shí)，可出現(xiàn)明顯尿頻、尿急、尿痛癥狀，并可出現(xiàn)血尿。梗阻引起嚴(yán)重腎積水、腎功能損害時(shí)，可出現(xiàn)慢性腎功能不全。長期排尿困難導(dǎo)致腹壓增高，還可引起腹股溝疝、內(nèi)痔等。,.,三、BPH的診斷,1、病史詢問國際前列腺癥狀評分(IPSS)I-PSS評分患者分類如下：(總分0-35分)輕度癥狀0-7分中度癥狀8-19分重度癥狀2035分,.,.,生活質(zhì)量評分(QOL)QOL評分(0-6分)是了解患者對其目前下尿路癥狀水平伴隨其一生的主觀感受，其主要關(guān)心的是BPH患者受下尿路癥狀困擾的程度及是否能夠忍受，因此又叫困擾評分(botherofscore)。,.,2、體格檢查(推薦),(1)外生殖器檢查：除外尿道外口狹窄或畸形所致的排尿障礙。(2)直腸指診(digitalrectalexamination，DRE)：直腸指診可以了解是否存在前列腺癌?？梢粤私馇傲邢俚拇笮　⑿螒B(tài)、質(zhì)地、有無結(jié)節(jié)及壓痛、中央溝是否變淺或消失以及肛門括約肌張力情況。（3）局部神經(jīng)系統(tǒng)檢查(包括運(yùn)動和感覺)。,.,直腸指診,直腸指檢是重要的檢查方法，每例前列腺增生病人均需作此項(xiàng)檢查。指檢時(shí)多數(shù)病人可觸到增大的前列腺，表面光滑，質(zhì)韌、有彈性，邊緣清楚，中央溝變淺或消失,重點(diǎn)內(nèi)容,.,3.輔助檢查,B超可經(jīng)腹壁、直腸途徑進(jìn)行。可以觀察到前列腺形態(tài)、結(jié)構(gòu)，測定體積。前列腺體積公式=0.52X前后徑X左右徑X上下徑。前列腺體積30ml是高危因素。發(fā)現(xiàn)合并的前列腺癌，結(jié)石，腎積水等。測定剩余尿。,（1）.B超,.,前列腺大小分度及估計(jì),正常大小3.52.52.5cm，重1820g。分度：I度鴿子蛋大小，重2025gII度雞蛋大小，重2550gIII度鴨蛋大小，重5075g,.,（2）.剩余尿量測定,排尿后膀胱內(nèi)殘留的尿。正常人12ml。排尿后導(dǎo)尿測量或B超測量。排尿后剩余尿量大于50ml提示膀胱逼尿肌失代償。,.,（3）.尿流率檢查,尿流率指單位時(shí)間內(nèi)排出的尿量。尿流率檢查可以反映前列腺增生病人排尿的梗阻程度。最大尿流率15ml/s表明排尿不暢。10ml/s表明梗阻較嚴(yán)重，常是手術(shù)指征之一。,.,（4）.前列腺特異性抗原（PSA）,前列腺特異性抗原（PSA）主要用于鑒別前列腺癌。一般臨床將PSA4ng/ml作為分界點(diǎn)。在直腸指檢時(shí)發(fā)現(xiàn)前列腺有結(jié)節(jié)或質(zhì)地較硬時(shí)十分必要。,.,（5）.其他檢查,放射性核素腎圖靜脈尿路造影膀胱鏡CT和MRI不作為常規(guī)檢查,.,正常中年男性膀胱頸的膀胱鏡圖像,.,前列腺增生（以中葉和右側(cè)葉為主）,.,.,鑒別診斷,1、膀胱頸攣縮2、前列腺癌（主要）3、尿道狹窄4、神經(jīng)源性膀胱,.,四、治療,（一）觀察等待(watchfulwaiting)觀察等待是一種非藥物、非手術(shù)的治療措施，包括病人教育、生活方式指導(dǎo)、隨訪等。對于大多數(shù)BPH患者來說，觀察等待可以是一種合適的處理方式，特別是患者生活質(zhì)量尚未受到下尿路癥狀明顯影響的時(shí)候。輕度下尿路癥狀(I-PSS評分7)的患者，以及中度以上癥狀(I-PSS評分8)同時(shí)生活質(zhì)量尚未受到明顯影響的患者可以采用觀察等待。,.,（二）藥物治療,受體阻滯劑5還原酶抑制劑植物類藥,.,BPH患者藥物治療的短期目標(biāo)是緩解患者的下尿路癥狀，長期目標(biāo)是延緩疾病的臨床進(jìn)展，預(yù)防合并癥的發(fā)生。在減少藥物治療副作用的同時(shí)保持患者較高的生活質(zhì)量是BPH藥物治療的總體目標(biāo)。,.,（1）-受體阻滯劑,-受體阻滯劑是通過阻滯分布在前列腺和膀胱頸部平滑肌表面的腎上腺素能受體，松弛平滑肌，達(dá)到緩解膀胱出口動力性梗阻的作用。根據(jù)尿路選擇性可將-受體阻滯劑分為非選擇性受體阻滯劑(酚芐明)、選擇性1受體阻滯劑(特拉唑嗪)和高選擇性1受體阻滯劑(坦索羅辛，萘哌地爾)。,.,-受體阻滯劑適用于有下尿路癥狀的BPH患者。推薦坦索羅辛、多沙唑嗪、阿呋唑嗪和特拉唑嗪用于BPH的藥物治療。可以選擇萘哌地爾應(yīng)用于BPH的治療。不推薦哌唑嗪(Prazosin)以及非選擇性-受體阻滯劑酚芐明治療BPH。,常見副作用包括頭暈、頭痛、無力、困倦、體位性低血壓、逆行射精等，體位性低血壓更容易發(fā)生在老年及高血壓患者中。,.,（2）、5-還原酶抑制劑：,非那雄胺：5mg/日阻止睪酮轉(zhuǎn)化為二氫睪酮，阻斷前列腺增生癥的始動因素。因而能使前列腺體積縮小，改善排尿功能。,.,（3）聯(lián)合治療,聯(lián)合治療是指聯(lián)合應(yīng)用-受體阻滯劑和5-還原酶抑制劑治療BPH。聯(lián)合治療適用于前列腺體積增大、有下尿路癥狀的BPH患者。BPH臨床進(jìn)展危險(xiǎn)較大的患者更適合聯(lián)合治療。,.,（4）.植物制劑,至今尚無長期對照研究證實(shí)其療效。各種制劑之間不能相互比較。需要對各種成份分別證實(shí)其有效性（目前缺乏定義及標(biāo)準(zhǔn)）難以對不同的化合物進(jìn)行定性。對改善排尿障礙有一定的短期效果。,.,(三)BPH的外科治療,外科治療的適應(yīng)癥中、重度BPH患者或下尿路癥狀已明顯影響患者的生活質(zhì)量者可選擇手術(shù)治療，尤其是藥物治療效果不佳或拒絕接受藥物治療時(shí)患者，可以考慮外科治療。,.,1.反復(fù)尿潴留(至少在一次拔管后不能排尿或兩次尿潴留)2.反復(fù)血尿，5還原酶抑制劑治療無效。3.反復(fù)泌尿系感染。4.膀胱結(jié)石。5.繼發(fā)性上尿路積水(伴或不伴腎功能損害)BPH患者合并膀胱大憩室，腹股溝疝、嚴(yán)重的痔瘡或脫肛，臨床判斷不解除下尿路梗阻難以達(dá)到治療效果者，應(yīng)當(dāng)考慮外科治療。,手術(shù)指征,.,手術(shù)方式,(1)一般手術(shù)經(jīng)典的外科手術(shù)方法有經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(TURP)、經(jīng)尿道前列腺切開術(shù)(TUIP)以及開放性前列腺摘除術(shù)。同時(shí)TURP或TUIP的替代治療手段，經(jīng)尿道前列腺電氣化術(shù)（TUVP）和經(jīng)尿道前列腺等離子雙極電切術(shù)（TUPKP）目前也應(yīng)用于外科治療。但是，目前TURP仍是BPH治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”。,.,術(shù)式之間相互比較,1）TURP：主要適用于前列腺體積在80ml以下的患者。TUR-syndrome:因沖洗液吸收過多導(dǎo)致的血容量擴(kuò)張及稀釋性低鈉血癥，發(fā)生率約為2%。術(shù)后各種并發(fā)癥的發(fā)生率：尿失禁1%2.2%，逆行射精約65%70%，膀胱頸痙攣約4%，尿道狹窄約3.8%。,.,術(shù)式之間相互比較,2）TUIP：主要適用于前列腺體積在30ml以下的患者，且無中葉增生。術(shù)后下尿路癥狀改善程度與TURP相似，手術(shù)并發(fā)癥少，出血及手術(shù)危險(xiǎn)性降低。但是，遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率較TURP高。3）TUVP：適用于凝血功能差和前列腺體積小的患者，止血效果較好。遠(yuǎn)期并發(fā)癥于TURP相似。,.,術(shù)式之間相互比較,4）開放性前列腺擇除術(shù)：主要適用于前列腺體積大于80ml的患者，特別是合并膀胱結(jié)石或合并膀胱憩室需一并手術(shù)者。術(shù)后并發(fā)癥：尿失禁1%，逆行射精約80%，膀胱頸痙攣約1.8%，尿道狹窄約2.6%。但手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)中需輸血的概率高于TURP。5）TUPKP：手術(shù)方式與TURP相似，但采用生理鹽水沖洗，術(shù)中出血及TURS發(fā)生減少。,.,TURP,.,TURP,.,.,TURP,.,手術(shù)將增生的腺體切除,.,(2)激光治療,前列腺激光治療是通過組織汽化或組織的凝固性壞死后的遲發(fā)性組織脫落達(dá)到解除梗阻的目的。療效肯定的方式有經(jīng)尿道鈥激光前列腺剜除術(shù)、經(jīng)尿道前列腺激光汽化術(shù)、經(jīng)尿道前列腺激光凝固術(shù)等。,.,(3)其他治療,經(jīng)尿道微波熱療(TUMT)可部分解善BPH患者的尿流率和LUTS癥狀。適用于藥物治療無效(或不愿意長期服藥)而又不愿意接受手術(shù)的患者，以及伴反復(fù)尿潴留而又不能接受外科手術(shù)的高?；颊摺８鞣N微波治療儀的原理相似。超過45為高溫療法。低溫治療效果差，不推薦使用。,.,經(jīng)尿道針刺消融術(shù)(TransurethralNeedleAblation,TUNA)是一種簡單安全的治療方法。適用于不能接受外科手術(shù)的高危患者，對一般患者不推薦作為一線治療方法。遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步觀察。,.,前列腺支架(Stents)是通過內(nèi)窺鏡放置在前列腺部尿道的金屬(或聚亞氨脂)裝置?？梢跃徑釨PH所致下尿路癥狀。僅適用于伴反復(fù)尿潴留又不能接受外科手術(shù)的高危患者，作為導(dǎo)尿的一種替代治療方法。常見并發(fā)癥有支架移位、鈣化，支