膽囊癌護理查房

.,腫瘤科教育查房,2014年10月24日,.,責任護士匯報病情,.,責任護士匯報：,1558床，盧瑞琪，男，74歲，因“膽囊癌肝轉(zhuǎn)移化療后四周伴乏力”于2014-10-08由門診擬“膽囊癌”收住入院，步入病室，入院T36.5，P66次/分，R18次/分，BP116/64mmHg?？滔拢荷裰厩?，精神軟，腹部隱痛，稍感乏力，胃納欠佳，二便尚調(diào)，夜寐安，舌淡紅、苔薄白、脈弦，證屬：氣滯血瘀。病人原有“慢性阻塞性肺病”史五年，“慢性結(jié)石性膽囊炎”史十年，二十年前因胃潰瘍行胃大部切除術(shù)。入院后予入院宣教，完善各項常規(guī)檢查，放置各類警示標識。病人已使用吉西他濱化療四周期，08-21腹部CT示肝臟多發(fā)轉(zhuǎn)移，調(diào)整奧沙利鉑化療二周期，此次根據(jù)患者腫瘤癥狀進展，調(diào)整化療方案。,.,責任護士匯報：,病人于10-11行右上臂頭靜脈PICC置管術(shù)，置入33cm，接有NS165ml+氟尿嘧啶75ml一次性輸注泵維持120小時。輔以泮托拉唑護胃，昂丹司瓊止吐，地塞米松減輕化療副反應(yīng)，還原谷胱甘肽、甘草酸二胺保肝，香菇多糖、胸腺法新提高免疫力，參麥益氣扶正，中藥湯劑以行氣活血散瘀?，F(xiàn)右臂PICC置管在位通暢，敷料包貼完好，無滲血、紅腫，病人口腔黏膜完好，無惡心嘔吐等不適。,.,護理問題和措施,.,護理問題及措施,1、10-0808：00護理診斷：疼痛：與腫瘤侵及肝臟組織有關(guān)。護理措施：(1)評估疼痛的性質(zhì)，程度及部位，加強心理護理，予精神安慰。(2)指導病人使用松弛術(shù)、轉(zhuǎn)移注意力等方法，如看報，看書，聽音樂等，以減輕病人對疼痛的感受性。(3)告訴患者，如疼痛指數(shù)6分時，應(yīng)報告醫(yī)生使用止痛劑，并及時評估睡眠情況，根據(jù)醫(yī)囑使用催眠鎮(zhèn)靜藥，并觀察記錄用藥后的效果。護理評價：10-1010：00能滿足其對舒適的要求。,.,護理問題及措施,2、10-0808：00護理診斷：乏力：與久病體虛，氣血生化乏源有關(guān)護理措施：(1)臥床休息，提供安靜的環(huán)境。(2)病情允許的情況下，指導適當?shù)墓δ苠憻挕?3)經(jīng)常巡視病房，提供病人所需。（4）用藥護理：積極糾正病人的貧血，指導病人補充益氣補脾的食物，如山藥、百合蓮子粥、薏米紅棗粥等。護理評價：10-1110：00病人能夠完成日常進食洗漱活動。,.,護理問題及措施,3、10-0808：00護理診斷：飲食調(diào)護的需要：與飲食不節(jié)、七情所致以及外感六淫有關(guān)。護理措施：(1)給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食，食物應(yīng)新鮮清淡易消化。(2)指導其可增加益氣補血之品如紅棗、赤豆等。(3)采取措施改善病人的食欲，盡量使食物色香味俱全，有良好的感官性狀，進食前最好能休息片刻，提供整潔舒適的環(huán)境，少食多餐，應(yīng)加強口腔護理，促進食欲。護理評價：10-1110：00病人能按指導進食。,.,護理問題及措施,4、10-0808：00護理診斷：焦慮：與病人擔心病情變化，擔心原發(fā)病預(yù)后有關(guān)。護理措施：(1)建立良好的護患關(guān)系，積極主動與病人交談，了解其焦慮原因，該病人家屬要求對病人保密病情，與該病人交流應(yīng)該注意措辭。(2)多關(guān)心、愛護病人，鼓勵病人與醫(yī)生交流。（3)安慰病人,介紹本病的發(fā)生,發(fā)展,治療轉(zhuǎn)歸情況,使病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心,積極配合治療。（4）與家屬一起配合，參與病人的康復(fù)。護理評價：10-1110：00病人焦慮感緩解，積極配合治療。,.,護理問題及措施,5、10-0808：00護理診斷：知識缺乏：與缺少獲取信息的來源有關(guān)。護理措施：（1）放相應(yīng)疾病的報刊、宣教單等，給病人和家屬做好相關(guān)知識的健康宣教。（2）指導PICC置管及一次性輸注泵的注意事項，安撫病人。（3）指導食補中健脾的食品，如雞蛋、瘦豬肉、大棗、桂圓、山藥，少食多餐，餐后及時漱口，保持口腔粘膜完好，適量飲溫水每日2000ml以上，多食新鮮蔬菜水果，保持大便通暢。護理評價：10-1114:00病人對疾病有一定認識，能積極配合治療。,.,護理問題及措施,6、10-1208：30護理診斷：導管脫落、折疊的可能：與PICC置管及一次性輸注泵有關(guān)。護理措施：（1）與病人作好PICC置管后及一次性輸注泵的相關(guān)宣教。（2）做好記錄，隨時觀察化療泵的大小變化，了解泵內(nèi)藥物是否注入順暢。（3）注意化療泵與PICC管道的銜接處及各處開關(guān)是否打開、連接好，泵要放置妥善，放置牽拉導致PICC導管脫出。護理評價：10-2410:00病人PICC置管及一次性輸注泵在位通暢，固定妥善。,.,護理問題及措施,7、10-1215：00護理診斷：便秘的可能：與疾病、化療，飲食習慣改變有關(guān)。護理措施:（1）指導病人每晚睡前用蜂蜜2匙沖水300毫升飲服。（2）飲食宜清淡，多食新鮮蔬菜及水果，如芹菜、青菜、香蕉、梨等，忌食油炸、辛辣、海鮮等發(fā)物。（3）培養(yǎng)病人養(yǎng)成定時排便的習慣，即使病人無便意，也應(yīng)堅持定時去蹲坐1020分鐘。（4）發(fā)生便秘后，可在醫(yī)生指導下使用開塞露或者緩瀉劑，并觀察記錄用藥后的效果。（5）遵醫(yī)囑予耳穴埋籽，埋耳穴：胃、大腸、小腸。護理評價：10-2410：00病人定時排便，大便通暢。,.,護理問題及措施,8、10-1215：00護理診斷：感染的可能：與疾病的發(fā)展，長期化療及PICC置管有關(guān)。護理措施：(1)化療期間減少人員探陪，保持病室整潔，空氣新鮮，定時開窗通風，避免到人群多的地方，注意個人衛(wèi)生。（2）適當運動，增強營養(yǎng)，提高機體免疫力。(3)PICC置管后每7天更換一次敷料，更換敷料時需注意導管周圍皮膚的消毒，保持導管周圍皮膚的無菌環(huán)境，注意觀察針眼周圍皮膚有無紅腫熱痛、滲出等，如有異常及時告知護士。護理評價：10-2410：00病人未發(fā)生感染,.,護理體檢,.,T,P,R,BP,84次/分,36.8,114/72mmHg,19次/分,測量,病人神志清，精神軟，乏力較前好轉(zhuǎn)，口腔清潔，粘膜完好，周身皮膚完好，兩肺呼吸音清，未聞及干濕羅音，心律齊，無雜音，腹平軟，無壓痛，肝脾肋下未及，肝區(qū)叩擊痛陰性，右臂PICC置管在位通暢，敷料包貼完好，穿刺處無紅腫、滲血，一次性輸注泵運行正常，舌淡紅，苔薄白，脈弦，證屬：氣滯血瘀。,.,護理質(zhì)量檢查,.,1、床單元：干燥平整，物品放置規(guī)范。2、病人飲食：病人家屬知曉飲食宜忌。3、病人皮膚：清潔。4、健康知識：健康宣教實施到位。5、心理護理、?？谱o理措施的落實：病人家屬能積極配合治療和護理。,.,護士長提問,.,1、何為PICC？PICC置管有何優(yōu)點？經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導管（PICC）Peripherally外圍地Inserted插入Central中心的Catheters導管是一種從周圍靜脈導入且末端位于中心靜脈的深靜脈置管技術(shù)。,.,PICC置管的優(yōu)點（1）減少頻繁靜脈穿刺的痛苦，保護病人外周靜脈（2）成功率高，并發(fā)癥少（3）不易脫出，液體流速不受病人體位影響（4）化療病人避免了化療藥物的外滲（5）保留時間長,導管最長可留置1年（6）可由護士在病人床旁插管，無須局麻及縫針固定,.,2、PICC置管的適應(yīng)癥和禁忌癥？適應(yīng)癥：（1）有缺乏外周靜脈通道的傾向（2）需輸注刺激性藥物，如化療藥（3）需輸注高滲性或粘稠性液體，如TPN（4）需要長期靜脈治療，如補液或疼痛治療時（5）同樣適用兒童,.,禁忌癥：（1）不能確認外周靜脈（2）病人的順應(yīng)性差（3）預(yù)插管途徑有靜脈血栓形成史、感染源、外傷史、（4）血管外科手術(shù)史、放療史（5）有嚴重的出血性疾?。?）上腔靜脈壓迫綜合征,.,3、PICC置管后向病人及家屬交代的注意事項？1、保持局部清潔干燥。貼膜有卷邊、松動，貼膜下有汗液及時請護士換藥2、可以從事一般日常工作、家務(wù)勞動、體育鍛煉，但需要避免使用這一側(cè)手臂提過重的物體，不做引體向上、托舉啞鈴等持重鍛煉。3、睡眠時，注意不要壓迫穿刺側(cè)手臂。4、穿衣時，先穿患側(cè)衣袖，再穿健側(cè)衣袖。脫衣時，先脫健側(cè)衣袖，再脫患側(cè)衣袖。注意不要將導管勾出。,.,5、可以沐浴但應(yīng)避免盆浴和泡浴，沐浴前用塑料保鮮膜在彎處纏繞2-3圈，上下邊緣用膠布貼緊，沐浴后檢查有無進水，如有應(yīng)及時換藥。避免游泳等會浸泡到無菌區(qū)的活動。6、治療間歇期每七天到醫(yī)院換藥、肝素鹽水脈沖式?jīng)_管、正壓封管。囑咐兒童不要玩弄導管體外部分，以免損傷導管或把導管拉出體外。7、穿刺處如有紅腫、疼痛、滲出，導管內(nèi)有回血等異常情況及時聯(lián)絡(luò)醫(yī)生或護士處理。,.,4、PICC置管的如何維護（封管、更換輔料）？每七天一次的維護更換接頭沖洗導管更換敷料請觀看視頻,.,發(fā)生感染如何處理？,處理措施：1.局部百多邦軟膏外涂或碘伏紗布按壓2.抬高患肢3.監(jiān)測生命體征、臂圍4.觀察局部及全身癥狀5.采集血培養(yǎng)、膿液培養(yǎng)6.患肢靜脈B超7.抗炎、支持治療,.,PICC拔管困難,夾閉綜合征夾閉綜合征處理對策夾閉綜合征判斷導管夾閉程度及處理方法分級,.,夾閉綜合征,胸部CT檢查顯示鎖骨與第一肋間間隙狹小、導管嵌頓。夾閉綜合征-是指導管經(jīng)鎖骨下靜脈時進入第一肋骨和鎖骨之間的狹小間隙，受第一肋骨和鎖骨擠壓而產(chǎn)生狹窄或夾閉而影響輸液，嚴重時可致導管破損或斷裂。,.,處理對策,體位頸過仰伸位，即雙肩下放一枕頭，使頭頸后仰、鎖骨上抬，再將右上肢外展90，打開鎖骨與第一肋骨之間的間隙再次拔管，導管緩慢拉出后，檢查導管完整性。,.,夾閉綜合征判斷,出現(xiàn)導管夾閉綜合征的臨床表現(xiàn)時，需通過胸部CT檢查輔助診斷，從截斷面直觀了解導管的受壓程度及受壓位置；懷疑導管有破損時需通過導管造影確定導管的完整性。,.,導管夾閉程度及處理方法分級,0級：導管無壓迫，無需處理；1級：導管被輕微壓迫，但不伴有管腔狹窄，每隔1-3月復(fù)查，檢測有無發(fā)展到2級夾閉綜合征;2級：導管被壓迫，同時伴有管腔狹窄，應(yīng)考慮拔管；3級：導管破損或斷裂，應(yīng)立即拔管。,.,主查人提問其他人員補充,.,潘妍：腫瘤科的PICC導管還是屬于?？菩院軓姷模蚁胂麓问欠窨梢詫Q藥視頻拍的更加詳細，比如說棉簽消毒以什么方向？管道消毒是否可以采取單獨取用消毒棉簽消毒？管道消毒一般在什么時候？對于管道、皮膚消毒做個特別的放大，讓大家看的更加仔細。把菊香：現(xiàn)在有些醫(yī)院對于PICC導管留置的病人每次出入院都會做一次B超以確認導管位置，一方面對病人負責，同時也是對我們自己的一種保護，我們醫(yī)院現(xiàn)在還沒這樣做，是否也可以考慮這樣做呢？蔣莉群：我翻看病歷后發(fā)現(xiàn)，該病人一直自服可待因，我們查房當中應(yīng)當將次問題體現(xiàn)出來，及時做好病人服藥后的疼痛觀察及評估。,.,蔣利群：現(xiàn)在PICC導管不光在腫瘤科有，一些科室也會碰到這樣的病人。腫瘤科換藥使用的是PICC置管換藥包，別的科室是否也是用這樣的換藥包呢。因為對于PICC導管的消毒，有具體的濃度要求，更不能使用我們普通的安爾碘消毒，因為其對管道存在腐蝕性，有人已經(jīng)做過相關(guān)的試驗對比，在PICC維護時,單純應(yīng)用有效碘5000mg/L的活力碘消毒,能夠達到消毒技術(shù)規(guī)范的標準(菌落數(shù)5cfu/cm2),消毒效果是可靠的,在一定程度上降低化學性靜脈炎的發(fā)生率,提高護理安全性，希望大家能認識到這點，對于管道消毒還是要使用?？频南竟ぞ摺７镀迹号诵衲隳苷f下我們一次性輸注泵實際總?cè)萘渴嵌嗌?？潘旭：一共?70ML。范萍：吳蝶你說說上臂圍如何測量？吳蝶：測量上臂圍標準是以肘橫紋上10cm為準。,.,主查人總結(jié),.,范萍：首先感謝大家能觀看此次查房，這次腫瘤科的教育查房科內(nèi)同志準備充分，比如認真準備查房內(nèi)容，仔細拍攝了PICC導管的換藥視頻，年輕同志參與積極，表現(xiàn)的很好，?？铺攸c突出，使大家具體細致的認識了PICC導管相關(guān)知識。我下面提出幾點建議。一次性輸注泵也是我們科室的專科特點，而且現(xiàn)在的泵和上次學習的不一樣了，