第三節(jié)__流行性乙型腦炎病人的護(hù)理

.,第三節(jié)流行性乙型腦炎病人的護(hù)理,.,主要內(nèi)容,.,學(xué)習(xí)重點(diǎn)流行性乙型腦炎病人的身體狀況、傳播途徑；用藥護(hù)理、對(duì)癥護(hù)理及健康指導(dǎo)學(xué)習(xí)難點(diǎn)流行性乙型腦炎病人的身體狀況及其對(duì)癥護(hù)理,學(xué)習(xí)重點(diǎn)與難點(diǎn),.,.,流行性乙型腦炎（簡(jiǎn)稱乙腦）是由乙型腦炎病毒引起的以腦實(shí)質(zhì)炎癥為主要病變的人畜共患中樞神經(jīng)系統(tǒng)急性傳染病。,.,臨床主要表現(xiàn)為高熱、意識(shí)障礙、抽搐、腦膜刺激征、呼吸衰竭，重癥病人可因呼吸衰竭死亡，幸存者常留有后遺癥。,.,乙型腦炎病毒（簡(jiǎn)稱乙腦病毒）屬披膜病毒科黃病毒屬，為RNA病毒病毒的抵抗力不強(qiáng)，不耐熱，對(duì)乙醚、酸及一般消毒劑均敏感，但耐低溫和干燥,.,.,.,.,.,.,傳播途徑,三帶喙庫(kù)蚊,.,發(fā)病機(jī)制,.,.,輕型和普通型病人多預(yù)后良好重型病人病死率可高達(dá)20%50%，主要死因?yàn)橹袠行院粑ソ?.,.,詢問是否接觸過病畜有無(wú)被蚊蟲叮咬周圍環(huán)境是否清潔衛(wèi)生有無(wú)到過疫區(qū)有無(wú)接種過疫苗,.,.,.,.,.,.,評(píng)估病人及家屬對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)程度。有無(wú)因起病突然、癥狀明顯、擔(dān)心病情惡化而出現(xiàn)緊張、焦慮不安、急躁等不良情緒。有無(wú)因疾病后期出現(xiàn)功能障礙或后遺癥而產(chǎn)生抑郁、消極、悲觀情緒。了解病人家庭經(jīng)濟(jì)狀況和社會(huì)支持情況。,.,1.血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，一般為（1020）109/L，中性粒細(xì)胞占80%以上。2.腦脊液檢查壓力增高，外觀無(wú)色透明或微濁，白細(xì)胞計(jì)數(shù)輕度增加，一般為（50500）109/L，中性粒細(xì)胞稍多，糖正常或偏高，氯化物正常。3.血清學(xué)檢查病后34天血清中可出現(xiàn)特異性IgM抗體，2周時(shí)達(dá)高峰，有助于早期診斷。,.,本病目前無(wú)特效療法，以對(duì)癥治療為主，處理好高熱、驚厥和呼吸衰竭是乙腦病人搶救成功的關(guān)鍵，同時(shí)積極預(yù)防并發(fā)癥。恢復(fù)期和后遺癥期應(yīng)注意進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練和治療。,.,九.病歷剖析【病史】1.病史概要：患者李，女，32歲，5天前無(wú)明顯誘因發(fā)熱，體溫3840，全身乏力、咳嗽、咳痰，惡心、嘔吐。無(wú)腹疼、腹瀉，無(wú)尿急尿頻尿痛。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予利巴韋林、清開靈、氨芐青霉素等治療，體溫不降，查尿蛋白（+），1天前意識(shí)不清，呈譫妄狀態(tài)，半天后出現(xiàn)牙關(guān)緊閉，四肢屈曲，轉(zhuǎn)入我院。病前無(wú)外耳道流膿史，無(wú)咽痛、無(wú)傳染病接觸史，亦未注射過乙腦疫苗。8月5日發(fā)病，居住地為農(nóng)村，蚊蟲較多。當(dāng)?shù)責(zé)o類似疾病發(fā)生。既往體健，已婚，未育，職業(yè)為護(hù)士。無(wú)結(jié)核病史。,.,本病例的病史特點(diǎn)：年青女性；發(fā)熱五天，體溫逐漸升高且持續(xù)在3940；一天前意識(shí)由譫妄轉(zhuǎn)入昏迷，四肢肌張力增高；尿蛋白陽(yáng)性。,.,【體格檢查】T38.4，R19次/分，P112次/分，BP150/100mmHg。神志清，淺昏迷，壓眶有反應(yīng)，面色紅，呼吸急促，雙瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射遲鈍，頸抵抗陽(yáng)性，兩肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心律齊，率92次/分，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，腹平軟，肝脾肋下未及，四肢肌張力較高，雙膝反射未引出，左側(cè)巴氏征陽(yáng)性，右側(cè)巴氏征陰性。,.,此病例的查體特點(diǎn)為：體溫高、血壓高、脈搏快、呼吸急促；淺昏迷狀、面色紅、頸抵抗陽(yáng)性，提示中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染；四肢肌張力增高，巴氏征陽(yáng)性和中樞性感染有關(guān)。,.,【輔助檢查】1血常規(guī)：Hb165g/L，WBC11109/L，NEU0.8，LYM0.2，PLT115109/L；尿常規(guī)蛋白（+）；糞常規(guī)（-）；K+4.0mmol/L，Na+135mmol/L，Ca2+2.1mmol/L，Cl-101mmol/L，CO2CP20.7mmol/L；腦脊液檢查常規(guī)：微混，總細(xì)胞500106/L，白細(xì)胞460106/L，分類多核細(xì)胞0.70，單核0.30；,.,生化：蛋白558mg/L，糖3.48mmol/L，氯123.7mmol/L，新型隱球菌（-），EB病毒抗體IgM（-），柯薩奇病毒抗體（-），合胞病毒抗體IgM（-），腺病毒抗體IgM（-），單純皰疹病毒-抗體-IgM（-），單純皰疹病毒-型抗體IgM（-），巨細(xì)胞病毒抗體-IgM（-），自身抗體（-）；顱腦CT顯示局限性低密度陰影。乙腦特異性抗體IgM陽(yáng)性.,.,2輔助檢查分析本例患者的腦脊液中白細(xì)胞數(shù)增多、蛋白增高，血常規(guī)白細(xì)胞升高，中性粒細(xì)胞升高，這兩項(xiàng)檢查綜合分析考慮中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。乙腦特異性抗體IgM陽(yáng)性確定了乙型腦炎感染。而新型隱球菌檢查，其他病毒抗體的檢測(cè)排除了其他病毒性腦炎。顱腦CT排除了腦出血、腦腫瘤，本患者CT顯示為腦水腫圖象。,.,【治療】1治療原則早期抗病毒，降溫，止抽搐，脫水，后期促腦細(xì)胞功能恢復(fù)，功能鍛煉。2治療方案入院后即給予抗病毒治療，靜滴利巴韋林，每日1g共用5天，入院后體溫持續(xù)升高不退，最高體溫達(dá)40，使用退熱劑復(fù)方氨基比林、清開靈注射液，體溫下降不明顯，加用每日鼻飼中藥白虎湯降溫，住院第五天（病程第10天）體溫開始下降，體溫在38.539之間，病程中間斷使用地塞米松，每天劑量1020mg靜滴，清開靈注射液靜滴7天，體溫降至38。,.,20%甘露醇脫腦水腫，每4小時(shí)一次，住院后意識(shí)障礙表現(xiàn)進(jìn)行性加重，面部肌肉，肢體有抽搐，住院第六天，神志不清，昏迷由淺入深，壓眶反射消失，雙上肢肌張力增高，呈痙攣性強(qiáng)直，肢體間斷有抽搐，雙下肢肌張力下降，住院第8天（病程第13天）深昏迷，球結(jié)膜水腫，呼吸淺快，口唇發(fā)紺，體溫再次升至39.5，胸部拍片示雙側(cè)肺部感染，抗生素由入院時(shí)頭孢唑林（先鋒號(hào)）4g/天，改為舒普深（頭孢哌酮+舒巴坦鈉）4g/天靜滴，痰多、粘稠不易吸出，緊急行氣管切開術(shù)，氣管切開后給予地塞米松、-糜蛋白酶、慶大霉素霧化吸入，并加強(qiáng)護(hù)理，定時(shí)翻身、吸痰。,.,入院第16天（病程第22天），仍神志不清，但壓眶有反應(yīng)，入院第18天，眼球可隨聲音物體轉(zhuǎn)動(dòng)，雙上肢肌張力仍高，呼吸節(jié)律齊，入院第25天（病程第30天），神志清楚，能自行翻身，拔除氣管套管，并進(jìn)行恢復(fù)期訓(xùn)練，配合針灸、高壓氧，練習(xí)走路、練習(xí)說話，（病程第35天）能簡(jiǎn)單回答問題，但表現(xiàn)輕度抑郁和癡呆、言語(yǔ)少，注意力不集中，家屬要求出院。住院過程中，曾用重組人干擾素-2（安福?。?00萬(wàn)單位肌注，每日一次，共用10天，靜滴丙種球蛋白、胸腺肽，支持療法給予輸入新鮮血漿等。營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)細(xì)胞給予胞二磷膽堿、乙酰胺吡咯烷酮（腦復(fù)康）等。共住院62天。,.,3治療分析本例流行性乙型腦炎屬重型，入院后持續(xù)高熱、伴有反復(fù)發(fā)作的驚厥和抽搐、昏迷，雙上肢強(qiáng)直性痙攣，雙下肢弛緩性癱瘓，腦水腫，呼吸衰竭。腎功能損害，尿蛋白（+），是乙腦病毒直接作用或免疫復(fù)合物引起腎臟損傷。入院后給予抗病毒、抗感染治療，并行氣管切開，改善呼吸衰竭，加強(qiáng)護(hù)理，住院62天，最終好轉(zhuǎn)出院。,.,【隨診】出院后兩月門診隨診，患者意識(shí)清楚，能回答簡(jiǎn)單問題，左側(cè)上肢呈屈曲性痙攣狀態(tài)，雙下肢肌張力低下，腱反射未引出，病理反射陰性。,.,體溫過高與病毒血癥有關(guān)。急性意識(shí)障礙與中樞神經(jīng)系統(tǒng)、腦實(shí)質(zhì)損害有關(guān)。有受傷的危險(xiǎn)與腦實(shí)質(zhì)炎癥、腦水腫、高熱、驚厥、抽搐或意識(shí)障礙有關(guān)。有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與昏迷、長(zhǎng)期臥床有關(guān)。潛在并發(fā)癥：呼吸衰竭。,.,病人體溫降至正常，意識(shí)逐漸恢復(fù)，無(wú)外傷及并發(fā)癥發(fā)生。,.,.,.,嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，尤其是呼吸的變化。有無(wú)意識(shí)障礙和其他精神神經(jīng)癥狀和體征。有無(wú)驚厥或抽搐發(fā)作。有無(wú)顱內(nèi)高壓和腦疝的先兆。記錄出入液量。一旦發(fā)現(xiàn)病情變化，立即報(bào)告醫(yī)生，積極配合處理。,.,.,.,.,遵醫(yī)囑進(jìn)行藥物治療