呼吸衰竭護(hù)理查房ppt課件

西安交通大學(xué)城市學(xué)院張敏組,呼吸衰竭護(hù)理查房,查房目標(biāo),1.掌握呼吸衰竭概念及臨床表現(xiàn)2.掌握呼吸衰竭觀察要點(diǎn)3.熟悉無創(chuàng)呼吸機(jī)使用,概念,呼吸衰竭:是指各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能嚴(yán)重障礙，以致在靜息狀態(tài)下亦不能維持足夠的氣體交換，導(dǎo)致低氧血癥伴（或不伴）高碳酸血癥，進(jìn)而引起一系列病理生理改變和相應(yīng)臨床表現(xiàn)的綜合征。,病因,氣道阻塞性病變,肺血管病變,神經(jīng)肌肉病變,肺組織病變,胸廓與胸膜病變,1、氣道阻塞性病變：慢性阻塞性肺疾病缺氧、二氧化碳潴留呼吸衰竭重癥哮喘等,2.肺組織?。悍窝住m肺、嚴(yán)重肺結(jié)核、肺氣腫、彌漫性肺纖維化肺泡減少、有效彌散面積減少、通氣/血流比例失調(diào)缺氧或二氧化碳潴留呼吸衰竭3.血管疾?。悍窝苎缀蛷?fù)發(fā)性血栓栓塞，晚期可引起呼吸衰竭，栓塞往往使原有呼吸衰竭惡化。,4.胸壁及胸膜疾?。杭怪膊】梢砸鸷粑ソ?，常伴有肺心病，胸腔積液、胸膜肥厚等亦可引起，外傷、骨折、氣胸等常導(dǎo)致急性呼吸衰竭。5.神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾病：肺部正常，原發(fā)疾病主要在腦、神經(jīng)通路或呼吸肌，導(dǎo)致無力通氣。,分類,1.病理生理分類泵衰竭指神經(jīng)肌肉病變引起者。肺衰竭指呼吸器官病變引起者。,急性呼吸衰竭,慢性呼吸衰竭,2.病程分類急性呼吸衰竭指原有呼吸功能正常,由于上述各種病因短時間內(nèi)發(fā)生的呼吸衰竭。慢性呼吸衰竭指慢性病逐漸發(fā)生的呼吸衰竭。如慢性阻塞性肺病、重度肺結(jié)核等,發(fā)病機(jī)制,1.肺通氣功能障礙2.通氣/血流比例失調(diào)3.肺動-靜脈樣分流增加4.彌散障礙5.氧耗量增加,1.肺通氣功能障礙,在靜息呼吸空氣時，總肺泡通氣量約為4L/min，才能維持正常肺泡氧和二氧化碳分壓。肺通氣功能障礙肺泡通氣量不足、肺泡氧分壓、肺泡二氧化碳型呼吸衰竭。,2.通氣/血流比例失調(diào),V/Q(4L/5L)=0.8。V/Q0.8時無效腔通氣。V/Q0.8時肺動-靜脈樣分流。V/Q失調(diào)僅產(chǎn)生缺氧。嚴(yán)重V/Q失調(diào)也可導(dǎo)致CO2潴留。,通氣血流無效腔通氣,正常換氣,通氣血流動-靜脈樣分流,3.肺動-靜脈樣分流增加,肺動-靜脈樣分流增加使靜脈血沒有接觸肺泡氣體進(jìn)行到氣體交換的機(jī)會，直接流入肺靜脈。肺動-靜脈樣分流增加引起的低氧血癥不能用吸入高濃度氧解決。肺泡萎陷、肺不張、肺水腫、肺實變等可引起肺動-靜脈樣分流增加,4.彌散障礙,肺內(nèi)氣體交換是通過彌散過程實現(xiàn)。影響彌散的因素：1.彌散面積2.肺泡膜的厚度和通透性3.氣體和血液的接觸時間4.氣體彌散能力5.氣體分壓差6.其他：心排血量、血紅蛋白含量、V/Q比值。CO2通過肺泡毛細(xì)血管膜的的彌散速率力為氧的21倍，彌散障礙主要是影響氧的交換，以低氧為主。吸入高濃度的氧可以糾正彌散障礙引起的低氧血癥。,5.氧耗量增加,氧耗量增加是加重低氧血癥的原因之一發(fā)熱、寒戰(zhàn)、呼吸困難、抽搐可增加氧耗量氧耗量增加可使肺泡氧分壓下降氧耗量增多的病人同時伴有通氣功能障礙，則會出現(xiàn)嚴(yán)重的缺氧,CO2潴留對機(jī)體的影響:(1)中樞神經(jīng)系統(tǒng)：可出現(xiàn)失眠、精神興奮、煩躁不安、嗜睡、甚至昏迷、死亡。(2)心血管系統(tǒng)：出現(xiàn)心律失常腦血管、冠狀動脈擴(kuò)張,皮下淺表毛細(xì)血管和靜脈擴(kuò)張。,(3)呼吸系統(tǒng)：慢性呼吸衰竭隨著CO2濃度輕度:通氣量重度:呼吸中樞受到抑制（4）腎：早期CO2腎血管擴(kuò)張、血流量尿量嚴(yán)重CO2腎血管痙攣、血流量尿量,缺氧和CO2潴留對酸堿平衡和電解質(zhì)的影響,嚴(yán)重缺O(jiān)2可引起代謝性酸中毒、高鉀血癥。CO2潴留可引起呼吸性酸中毒、高鉀血癥、低氯血癥。,.,（1）呼吸困難：最早、最突出的癥狀。嚴(yán)重時呼吸淺快、點(diǎn)頭或提肩呼吸。并發(fā)“二氧化碳麻醉”時，出現(xiàn)淺慢呼吸或潮式呼吸，嚴(yán)重者還可出現(xiàn)間歇樣呼吸。,1.臨床表現(xiàn),.,（2）發(fā)紺：是缺氧的典型的主要表現(xiàn)。發(fā)紺以口唇、指（趾）甲、舌明顯。發(fā)紺主要取決于缺氧的程度，也受血紅蛋白、皮膚色素及心功能狀態(tài)的影響。,.,口唇及指甲發(fā)紺,.,（3）精神神經(jīng)癥狀,.,（4）循環(huán)系統(tǒng)癥狀CO2潴留使外周體表靜脈充盈、皮膚潮紅、溫暖多汗及血壓升高；多數(shù)病人出現(xiàn)心動過速，嚴(yán)重缺氧和酸中毒時可導(dǎo)致周圍循環(huán)衰竭、血壓下降、心律失常，甚至心臟驟停；因腦血管擴(kuò)張，病人常有搏動性頭痛。,.,（5）消化和泌尿系統(tǒng)癥狀嚴(yán)重呼吸衰竭時可出現(xiàn)上消化道出血、黃疸、蛋白尿、氮質(zhì)血癥等肝腎功能損害癥狀，少數(shù)出現(xiàn)休克及DIC等。,.,外周體表靜脈充盈、皮膚潮紅、溫暖多汗、球結(jié)膜充血水腫。血壓早期升高，后期下降；心率多數(shù)增快。部分病人可見視乳頭水腫、瞳孔縮小，腱反射減弱或消失、錐體束征陽性等。,2.體征,.,球結(jié)膜充血水腫,.,血?dú)夥治?是確定有無呼衰以及進(jìn)行呼衰分型最有意義的指標(biāo)。,血pH電解質(zhì)測定,呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒時，血pH明顯降低可伴高鉀血癥；呼吸性酸中毒伴代謝性堿中毒時，常有低血鉀和低血氯。,31,診斷,有導(dǎo)致呼吸衰竭的疾病或誘因有低氧血癥或伴高碳酸血癥的臨床表現(xiàn)血?dú)夥治觯篜aO260mmHg，可伴或不伴PaCO250mmHg，并排除心內(nèi)解剖分流或原發(fā)性心排血量降低時，呼衰診斷即可成立。,PaO260mmHg、PaCO2正常為型呼吸衰竭PaO260mmHg、PaCO250mmH為型呼吸衰竭。,33,治療原則,保持呼吸道通暢迅速糾正缺O(jiān)2和CO2潴留糾正酸堿失衡和代謝紊亂防治多器官功能受損積極治療原發(fā)病、消除誘因預(yù)防和治療并發(fā)癥,保持呼吸道通暢,清除口咽鼻部分泌物或胃內(nèi)反流物化痰、祛痰、排痰、吸痰。緩解支氣管痙攣：支氣管解痙劑、糖皮質(zhì)激素。病情危重者，采用經(jīng)鼻或口氣管插管，或氣管切開建立人工氣道，以便吸痰和機(jī)械輔助通氣。,氧療,常用給氧法為鼻導(dǎo)管、鼻塞、面罩、氣管內(nèi)機(jī)械給氧缺O(jiān)2不伴CO2潴留，高濃度吸氧（35%）。長期吸入高濃度氧可引起氧中毒，因此宜將吸入氧濃度控制在50%以內(nèi)。缺O(jiān)2伴CO2潴留的氧療原則為低流量1-3L/min、持續(xù)24小時，至少15小時給氧。,呼吸興奮劑,呼吸興奮劑通過刺激呼吸中樞或外周化學(xué)感受器，增加呼吸頻率和潮氣量，改善通氣，但同時增加呼吸做功，增加氧耗量和CO2的產(chǎn)生量。以尼可剎米最常用。,機(jī)械通氣,分類:1.無創(chuàng)性面罩或鼻罩人工通氣2.有創(chuàng)性經(jīng)口插管3.有創(chuàng)性經(jīng)鼻插管4.有創(chuàng)性氣管切開,上機(jī)指征：1.意識障礙、呼吸不規(guī)則2.呼吸道分泌物多且排痰障礙3.有較大嘔吐反吸的可能性4.全身狀態(tài)較差、疲乏5.PaO425mmHg、PaCO270mmHg6.合并多器管功能損害,糾正電解質(zhì)紊亂,低鉀、低氯時補(bǔ)給氯化鉀低鈉為常見，應(yīng)及時糾正。,抗感染治療,呼吸道感染是呼衰最常見的誘因免疫功能低下易反復(fù)感染氣管插管、機(jī)械通氣易增加感染痰培養(yǎng)及藥敏試驗選擇合適的抗生素通常需要使用廣譜高效的抗菌藥物，如第三代頭孢菌素、氟喹諾酮類等，碳青酶烯類以迅速控制感染。,無創(chuàng)通氣,適應(yīng)癥：各種急慢性呼吸衰竭急性肺水腫重癥哮喘睡眠性呼吸暫停綜合癥,禁忌癥：心跳呼吸驟停血流動力學(xué)不穩(wěn)定呼吸道分泌物過多，嚴(yán)重嘔吐有窒息危險，消化道出血嚴(yán)重腦病面部手術(shù)創(chuàng)傷畸形上呼吸道阻塞,病例匯報,姓名：寧江華性別：男年齡：67歲診斷：COPD急性加重期2型呼吸衰竭肺性腦病,主訴:胸悶氣短2周，意識不清3天?，F(xiàn)病史：2周前受涼后出現(xiàn)胸悶氣短，伴輕微咳嗽，無咳痰，自服“感冒藥”無好轉(zhuǎn)，出現(xiàn)低熱，T:37.6，遂到當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院治療，復(fù)查胸部正位片提示胸腔積液，頭顱CT示輕微腦梗死，基于對癥治療（具體不詳），上述癥狀加重。3天前出現(xiàn)意識不清，查血?dú)夥治鎏崾?型呼吸衰竭，給予搶救治療，意識漸清，呼之可應(yīng)，全身乏力，為求進(jìn)一步診斷治療來我院。門診以“慢性阻塞性肺疾病急性加重期、2型呼吸衰竭、肺性腦病、右側(cè)胸腔積液原因待查”診斷收住院。發(fā)病以來，精神差，食欲差，嗜睡，呼之可應(yīng)，大便未解，帶有尿管，尿量正常，無血尿，尿頻、尿急、尿痛、排尿費(fèi)力、尿不盡，體重?zé)o明顯變化。,3.既往史：5年前患有頸椎病，口服頸復(fù)康及理療治療，3年前診斷為高血壓，未規(guī)律服藥，否認(rèn)肝炎、結(jié)核、瘧疾病史，否認(rèn)心臟病史，否認(rèn)糖尿病、腦血管疾病、精神疾病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷、輸血史，否認(rèn)食物藥物過敏史，預(yù)防接種史不祥。,4.查體,T：36.5ocP:97次/分R：18次/分BP：121/73mmHg，意識不清，嗜睡，口唇發(fā)紺，呼吸運(yùn)動未見明顯異常，雙側(cè)呼吸運(yùn)動度一致，雙肺呼吸音粗，可聞及少許濕性啰音，四肢肌力減弱。血?dú)夥治觯篜H:7.37PCO299mmHgPO225mmHg血鈉133mmol/L,入院后給予無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，持續(xù)心電、血壓血氧飽和度監(jiān)測?；颊叱霈F(xiàn)胸悶氣短，伴輕微咳嗽，并有低熱，可給予美羅培南抗感染，解痙平喘、化痰止咳，改善心功能治療，完善各項輔助檢查。,入院后主要護(hù)理問題?,呼吸困難：與肺通氣不足，肺部感染致分泌物過多，呼吸肌疲勞有關(guān)清理呼吸道無效：與痰液黏稠，咳嗽無力有關(guān)意識障礙體溫過高：與肺部感染有關(guān)營養(yǎng)失調(diào)睡眠型態(tài)紊亂：與咳嗽，呼吸困難有關(guān)自理能力低下：與疾病有關(guān),8.皮膚完整性受損：與長期臥床，進(jìn)食少，使用無創(chuàng)呼吸機(jī)有關(guān)9.知識缺乏：缺乏疾病，藥物，呼吸機(jī)相關(guān)知識10.焦慮：與病程長，反復(fù)發(fā)作有關(guān),.,臥床休息。協(xié)助病人取舒適且利于改善呼吸狀態(tài)的體位，一般取半臥位或坐位。,1.休息與體位,護(hù)理措施,.,給予高熱量、高蛋白、富含多種維生素、易消化、少刺激性的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。對昏迷病人應(yīng)給予鼻飼或腸外營養(yǎng)。,2.飲食護(hù)理,.,3.氧療,I型呼吸衰竭：多為急性呼吸衰竭，應(yīng)給予較高濃度（35%吸氧濃度50%）或高濃度（50%）氧氣吸入。急性呼吸衰竭，通常要求氧療后PaO2維持在接近正常范圍.II型呼吸衰竭：給予低流量（12L/min）、低濃度（35%）持續(xù)吸氧。慢性呼吸衰竭，通常要求氧療后PaO2維持在60mmHg或SaO2在90%以上。,.,3.氧療療效的觀察,若呼吸困難緩解、發(fā)紺減輕、心率減慢、尿量增多、神志清醒及皮膚轉(zhuǎn)暖，提示氧療有效。若發(fā)紺消失、神志清楚、精神好轉(zhuǎn)、PaO260mmHg、PaCO250mmHg，考慮終止氧療，停止前必須間斷吸氧幾日后，方可完全停止氧療。若意識障礙加深或呼吸過度表淺、緩慢，提示CO2潴留加重，應(yīng)根據(jù)血?dú)夥治龊筒∪吮憩F(xiàn)，遵醫(yī)囑及時調(diào)整吸氧流量和氧濃度。,.,觀察呼吸困難的程度、呼吸頻率、節(jié)律和深度。觀察有無發(fā)紺、球結(jié)膜充血、水腫、皮膚溫暖多汗及Bp升高等缺氧和CO2潴留表現(xiàn)。監(jiān)測生命體征及意識狀態(tài)。監(jiān)測并記錄出入液量，血?dú)夥治龊脱瘷z查、電解質(zhì)和酸堿平衡狀態(tài)。觀察嘔吐物和糞便性狀觀察有無神志恍惚、煩躁、抽搐等肺性腦病表現(xiàn)，一旦發(fā)現(xiàn)，應(yīng)立即報告醫(yī)師協(xié)助處理,5.病情觀察,.,6.藥物護(hù)理,在呼吸道通暢的前提下，遵醫(yī)囑使用呼吸興奮劑，靜脈輸液時速度不宜過快。若412h未見效，或出現(xiàn)肌肉抽搐等嚴(yán)重不良反應(yīng)時，應(yīng)立即報告醫(yī)師。對煩躁不安，夜間失眠病人，禁用麻醉劑，慎用鎮(zhèn)靜劑，以防止引起呼吸抑制。,.,7.機(jī)械通氣病人的護(hù)理,做好術(shù)前準(zhǔn)備工作，減輕或消除緊張、恐懼情緒。按規(guī)程連接呼吸機(jī)導(dǎo)管加強(qiáng)病人監(jiān)護(hù)和呼吸機(jī)參數(shù)及功能的監(jiān)測。注意吸入氣體加溫和濕化，及時吸痰。停用呼吸機(jī)前后做好撤機(jī)護(hù)理。,.,8.并發(fā)癥護(hù)理,水、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡定期監(jiān)測血?dú)夥治龊脱笜?biāo)。遵醫(yī)囑給予藥物糾酸，或補(bǔ)鉀。上消化道出血注意觀察嘔吐物和糞便性狀，出現(xiàn)黑糞應(yīng)給予溫涼流質(zhì)飲食，出現(xiàn)嘔血時應(yīng)暫禁食。,.,健康指導(dǎo),心理指導(dǎo)：增加病人及家屬的治療信心，促進(jìn)病人與家屬及單位的溝通，減輕病人的身心負(fù)擔(dān)。飲食指導(dǎo)：急性期予鼻飼流質(zhì)飲食，病情穩(wěn)定后可逐步過渡到半流質(zhì)、軟食；急性呼吸衰竭病人康復(fù)后可普食，半流質(zhì)飲食，氣管插管者拔管后飲食同ARDS。作息指導(dǎo)：急性期絕對臥床休息，可在床上活動四肢，勤翻身以防皮膚受損，保證充足的睡眠。用藥指導(dǎo)：應(yīng)在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下遵醫(yī)囑用藥，使用藥物過程中如出現(xiàn)惡心、前面潮紅、煩躁、肌肉抽搐、心律失常、皮膚瘙癢、皮疹等應(yīng)立即告訴醫(yī)護(hù)人員。有效咳嗽的訓(xùn)練：促使病人及時排除