冠心病穩(wěn)定型心絞痛PPT課件

-,1,第三篇循環(huán)系統(tǒng)疾病第七章,冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病（CoronaryAtheroscleroticHeartDisease）,授課對(duì)象：臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科,廣西醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)教研室馬國(guó)添教授,-,2,動(dòng)脈粥樣硬化（atherosclerosis，AS）,動(dòng)脈粥樣硬化:是動(dòng)脈硬化最常見的最重要的一種類型(其它兩個(gè)類型:小動(dòng)脈硬化和動(dòng)脈中層硬化),由于其在動(dòng)脈內(nèi)膜積聚的的脂質(zhì)外觀呈黃色粥樣，故稱為動(dòng)脈粥樣硬化。,正常動(dòng)脈,AS并血栓形成,-,3,病因多因素共同作用于不同環(huán)節(jié)危險(xiǎn)因素（riskfactor）年齡:多見40歲以上性別:女性發(fā)病率低,但在更年期后發(fā)病率增加血脂異常:TC/TG/LDL/ApoB/Lp(a)HDL/ApoA高血壓:3-4倍糖尿病和糖耐量異常:2倍吸煙:2-6倍,動(dòng)脈粥樣硬化,-,4,次要危險(xiǎn)因素肥胖活動(dòng)少高熱量和高脂飲食遺傳因素性格急躁同型半胱氨酸、胰島素抵抗、纖維蛋白原、病毒和衣原體感染,動(dòng)脈粥樣硬化,-,5,內(nèi)皮損傷反應(yīng)學(xué)說(shuō)：各種危險(xiǎn)因素?fù)p傷內(nèi)膜炎癥反應(yīng)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成血小板聚集和血栓形成學(xué)說(shuō)：粥樣斑塊實(shí)際上是機(jī)化了的血栓，并非真正的粥樣斑塊,發(fā)病機(jī)制,-,6,發(fā)病機(jī)制,脂質(zhì)浸潤(rùn)學(xué)說(shuō)：LDL和VLDL特別是氧化修飾的LDL，經(jīng)損傷的內(nèi)皮細(xì)胞或內(nèi)皮細(xì)胞裂隙中膜，平滑肌細(xì)胞增殖、吞噬脂質(zhì)泡沫細(xì)胞，脂蛋白又降解而釋出各種脂質(zhì)，刺激纖維組織增生，共同構(gòu)成粥樣斑塊,-,7,脂質(zhì)點(diǎn),脂質(zhì)條紋,斑塊前期,粥樣斑塊,纖維粥樣斑塊,復(fù)合病變,從十幾歲開始,從30歲開始,從40歲開始,動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)程,主要為脂肪積聚,平滑肌細(xì)胞和膠原增生,栓塞出血,內(nèi)皮功能不全,ModifiedfromPepine,CJ,AmJCard,1998,-,8,動(dòng)脈粥樣硬化及血栓形成導(dǎo)致各類臨床疾病,正常,脂肪條紋,纖維斑塊,粥樣硬化斑塊,斑塊破潰/裂隙和血栓形成,心肌梗死,缺血性中風(fēng)/TIA,嚴(yán)重的下肢缺血,臨床無(wú)癥狀,心血管死亡,年齡增長(zhǎng),穩(wěn)定型心絞痛間歇性跛行,不穩(wěn)定型心絞痛,ACS,*ACS,急性冠脈綜合征;TIA,一過(guò)性腦缺血發(fā)作,缺血性腎病缺血性腸病,-,9,AS斑塊形成與破裂過(guò)程,動(dòng)脈壁的巨噬細(xì)胞攝取氧化LDL-C,形成泡沫細(xì)胞。泡沫細(xì)胞死亡后，釋放脂質(zhì)形成脂核。脂核的上方，膠原纖維與彈力纖維形成纖維帽。斑塊持續(xù)增長(zhǎng)，早期引起外彈力膜擴(kuò)張,管腔內(nèi)徑影響不大。后期，斑塊向血管腔突出，某些情況下斑塊破裂。,動(dòng)畫演示,-,10,冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病（CoronaryAtheroscleroticHeartDisease）,定義：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使管腔狹窄或阻塞，或/和冠狀動(dòng)脈痙攣，導(dǎo)致心肌缺血、缺氧或壞死，而引起的心臟病，統(tǒng)稱為冠狀動(dòng)脈性心臟病（簡(jiǎn)稱冠心病,coronaryheartdisease,CHD），亦稱缺血性心臟?。╥schemicheartdisease）,-,11,流行趨勢(shì),好發(fā)中老年人，男性多見，歐美發(fā)達(dá)國(guó)家常見，近年我國(guó)呈增長(zhǎng)趨勢(shì)。,冠狀動(dòng)脈的解剖,-,12,冠心病分型,急性冠脈綜合征（acutecoronarysyndrome,ACS）慢性冠脈?。╟hroniccoronaryarterydisease,CAD）或慢性缺血綜合征（chronicischemicsyndrome,CIS）,-,13,急性冠狀動(dòng)脈綜合征(ACS),非ST段抬高型ACS不穩(wěn)定型心絞痛(unstableangina,UA)非ST段抬高型心肌梗死(non-STsegmentelevationmyocardialinfarction,NSTEMI)ST段抬高型ACSST段抬高型心肌梗死（STsegmentelevationmyocardialinfarction,STEMI）冠心病猝死,-,14,主要分為：穩(wěn)定型心絞痛（stableanginapectoris）冠脈正常的心絞痛無(wú)癥狀性心肌缺血缺血性心肌病,慢性冠脈?。–AD）,-,15,重點(diǎn)討論：穩(wěn)定型心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛心肌梗死,-,16,穩(wěn)定型心絞痛（stableanginapectoris）,定義:在冠狀動(dòng)脈固定嚴(yán)重狹窄的基礎(chǔ)上，由于心肌負(fù)荷的增加引起心肌急劇的、暫時(shí)的、缺血與缺氧綜合征。機(jī)制心肌氧供與氧耗失衡（氧供、氧耗）氧供：冠脈直徑-冠脈狹窄氧供氧耗：心肌收縮力、張力、心率；心率X收縮壓疼痛產(chǎn)生機(jī)制：無(wú)氧代謝產(chǎn)物（乳酸、多肽類物質(zhì)）刺激心臟內(nèi)植物神經(jīng)的傳入纖維末鞘，經(jīng)胸交感神經(jīng)節(jié)大腦,-,17,穩(wěn)定的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊,纖維帽(平滑肌細(xì)胞和基質(zhì)),脂核,外膜,內(nèi)皮細(xì)胞,內(nèi)膜平滑肌細(xì)胞(修復(fù)型),中層平滑肌細(xì)胞(收縮型),外膜,-,18,臨床表現(xiàn)（clinicalmanifestation）,發(fā)作性胸痛的特點(diǎn)：部位：胸骨體上段或中段之后可波及心前區(qū)，常向左臂內(nèi)側(cè)、左肩、頸部、咽等部位放射。性質(zhì)：壓迫感、壓榨樣、緊縮性，偶伴恐懼、瀕死感誘因：勞力、情緒激動(dòng)、飽餐、寒冷,-,19,臨床表現(xiàn)（clinicalmanifestation）,發(fā)作性胸痛的特點(diǎn)：持續(xù)時(shí)間：35min，發(fā)作頻率不定。緩解方法：休息或含服硝酸甘油后幾分鐘緩解。體征：可伴面色蒼白、出冷汗，血壓升高、心率增快、奔馬律、心尖區(qū)sm,-,20,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,心電圖：心肌缺血相鄰2個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)ST段下斜型或水平型下移，發(fā)作間歇恢復(fù)正常。最常用的檢查方法。靜息心電圖：多無(wú)異常發(fā)作時(shí)心電圖：ST段壓低0.1mV;T波倒置或“假性正?；?-,21,穩(wěn)定型心絞痛發(fā)作時(shí)ECG,V4、V5、V6和、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段呈水平型下移0.1mV,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,-,22,運(yùn)動(dòng)前運(yùn)動(dòng)中運(yùn)動(dòng)后,運(yùn)動(dòng)心電圖：運(yùn)動(dòng)中V3、V4、V5、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段下移0.1mv持續(xù)2min以上,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,-,23,動(dòng)態(tài)心電圖,記錄24小時(shí),顯示活動(dòng)和癥狀出現(xiàn)時(shí)的心電圖變化。3個(gè)“1”ST段下移1mm，持續(xù)時(shí)間1min，間隔時(shí)間1min,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,-,24,放射性核素檢查：201TI-和99mTc-MIBI心肌灌注顯像、血池掃描胸片：一般正常，無(wú)特異性UCG：UCG局限性室壁運(yùn)動(dòng)異常提示冠心病,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,-,25,冠狀動(dòng)脈造影：診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,右冠近端95狹窄,-,26,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,冠脈內(nèi)超聲（IVUS）：斑塊向外生長(zhǎng)，常規(guī)造影難以發(fā)現(xiàn)。IVUS可以有效發(fā)現(xiàn)冠脈內(nèi)斑塊。,動(dòng)畫演示,-,27,冠脈CT,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,左前降支狹窄,-,28,心絞痛的鑒別診斷,急性心肌梗死：程度更嚴(yán)重，CK-MB,cTnI增高其他：主動(dòng)脈瓣狹窄、關(guān)閉不全，肥厚型心肌病，X綜合征等亦可引起心絞痛肋間神經(jīng)痛、肋軟骨炎心臟神經(jīng)官能癥消化系統(tǒng)疾?。悍盗餍允车姥?-,29,心絞痛分級(jí),根據(jù)加拿大心血管病學(xué)會(huì)(ccs)分類分級(jí)：級(jí)：極強(qiáng)體力活動(dòng)不受限制級(jí)：較強(qiáng)體力活動(dòng)輕度受限級(jí)：一般體力活動(dòng)明顯限制級(jí)：靜息狀態(tài)下可發(fā)生心絞痛,-,30,心絞痛的治療,發(fā)作期立即停止體力活動(dòng)，必要時(shí)給予鎮(zhèn)靜劑、吸氧使用作用快的硝酸酯制劑：硝酸甘油、消心痛擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈心肌供血擴(kuò)張靜脈減輕心臟前、后負(fù)荷心肌氧耗,-,31,心絞痛的治療,緩解期-受體阻滯劑：HR、BP，心肌收縮力心肌氧耗ACEI：改善預(yù)后硝酸酯類制劑：主要擴(kuò)張靜脈，減輕心臟前負(fù)荷，同時(shí)有擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈的作用鈣通道阻滯劑：抑制心肌收縮力，擴(kuò)張血管降低心臟前后負(fù)荷心肌氧耗；擴(kuò)張冠狀A(yù)增加心肌血供；變異型心絞痛首選,-,32,緩解期抑