重癥急性胰腺炎ppt課件

急性胰腺炎曾雪,了解：急性胰腺炎的定義及病因。熟悉：急性胰腺炎的發(fā)病機制、病理改變、臨床表現(xiàn)。急性胰腺炎的診斷及治療要點。掌握：對急性胰腺炎病人進行護理，對急性出血壞死性胰腺炎病人進行搶救。,課程目標,急性胰腺炎（acutepancreatitis）是指胰腺分泌的消化酶引起胰腺組織自身消化的化學性炎癥。臨床主要表現(xiàn)為急性上腹痛、發(fā)熱、惡心、嘔吐、血和尿淀粉酶增高，重癥伴腹膜炎、休克等并發(fā)癥。,Defination,【病因與發(fā)病機制】,引起急性胰腺炎的病因較多，我國以膽道疾病為常見病因，西方國家則以大量飲酒引起的多見。,1膽道疾病,國內(nèi)報道約50%以上的急性胰腺炎并發(fā)于膽石癥、膽道感染或膽道蛔蟲等膽道系統(tǒng)疾病，引起膽源性胰腺炎的因素可能為：,膽石、感染、蛔蟲,Oddi括約肌水腫、痙攣,十二指腸壺腹部出口梗阻,膽道內(nèi)壓力胰管內(nèi)壓力,膽汁逆流入胰管,胰管粘膜完整性受損,急性胰腺炎,消化酶,膽石在移行過程中損傷膽總管、壺腹部或膽道感染引起Oddi括約肌松弛，使十二指腸液反流入胰管引起急性胰腺炎。膽道感染時細菌毒素、游離膽酸、非結(jié)合膽紅素等，可通過膽胰間淋巴管交通支擴散到胰腺，激活胰酶，引起急性胰腺炎。,2胰管阻塞,胰管結(jié)石、狹窄、腫瘤或蛔蟲鉆入胰管等胰管阻塞，胰管內(nèi)壓過高胰管小分支和胰腺腺泡破裂胰液外溢到間質(zhì)急性胰腺炎,3酗酒和暴飲暴食,大量飲酒和暴飲暴食均可致胰液分泌增加，并刺激Oddi括約肌痙攣，十二指腸乳頭水腫，使胰管內(nèi)壓增高，胰液排出受阻，引起急性胰腺炎。慢性嗜酒者常有胰液蛋白沉淀，形成蛋白栓堵塞胰管，致胰液排泄障礙。,4其他,手術(shù)創(chuàng)傷：腹腔手術(shù)，特別是胰、膽或胃手術(shù)，腹部鈍挫傷等；內(nèi)分泌與代謝障礙：任何原因引起的高鈣血癥和高脂血癥等；感染：某些急性傳染病如流行性腮腺炎、傳染性單核細胞增多癥等；藥物：某些藥物如噻嗪類利尿劑、糖皮質(zhì)激素等；,盡管急性胰腺炎病因繁多，多數(shù)可找到致病因素，但仍有8%25%的病人病因不明。,雖然急性胰腺炎可由多種病因引起但都具有相同的病理生理過程，即一系列胰腺消化酶被激活導(dǎo)致胰腺的自身消化。,病理生理,正常胰腺分泌的消化酶有兩種形式：一種是有生物活性的酶如淀粉酶、脂肪酶等；另一種是以酶原形式存在的無活性的酶，如胰蛋白酶原、糜蛋白酶原等。正常情況下，胰腺合成的胰酶是無活性的酶原。,在各種病因作用下胰腺自身防御機制中某些環(huán)節(jié)被破壞，酶原被激活成有活性的酶，使胰腺發(fā)生自身消化。近年的研究提示胰腺組織損傷過程中，一系列炎性介質(zhì)，如氧自由基、血小板活化因子、前列腺素等，可引起胰腺血液循環(huán)障礙，導(dǎo)致急性胰腺炎的發(fā)生和發(fā)展。,急性水腫型：可見胰腺腫大、分葉模糊、間質(zhì)水腫、充血和炎性細胞浸潤等改變；急性壞死型：可見明顯出血，分葉結(jié)構(gòu)消失，胰實質(zhì)有較大范圍的脂肪壞死，壞死灶周圍有炎性細胞浸潤，病程稍長者可并發(fā)膿腫、假性囊腫或瘺管形成。,病理變化,【臨床表現(xiàn)】,輕癥急性胰腺炎（mildacutepancreatitis,MAP）：以胰腺水腫為主，臨床多見，病情常呈自限性，預(yù)后良好。重癥急性胰腺炎（severeacutepancreatitis,SAP）：少數(shù)重者常繼發(fā)感染、腹膜炎和休克等多種并發(fā)癥，病死率高。,1癥狀,（1）腹痛：為本病的主要表現(xiàn)和首發(fā)癥狀，腹痛常位于中上腹，向腰背部呈帶狀放水腫型腹痛一般35天后緩解；出血壞死型腹部劇痛，持續(xù)較長，由于滲液擴散可引起全腹痛。極少數(shù)病人腹痛極輕微或無腹痛。,（2）惡心、嘔吐及腹脹：,起病后多出現(xiàn)惡心、嘔吐，大多頻繁而持久，吐出食物和膽汁，嘔吐后腹痛并不減輕。常同時伴有腹脹，甚至出現(xiàn)麻痹性腸梗阻。,（3）發(fā)熱：,多數(shù)病人有中度以上發(fā)熱，一般持續(xù)35天。若持續(xù)發(fā)熱一周以上并伴有白細胞升高，應(yīng)考慮有胰腺膿腫或膽道炎癥等繼發(fā)感染。,（4）水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂：,多有輕重不等的脫水，嘔吐頻繁者可有代謝性堿中毒。出血壞死型者可有顯著脫水和代謝性酸中毒，伴血鉀、血鎂、血鈣降低。,（5）低血壓和休克：,見于急性壞死型胰腺炎，極少數(shù)病人可突然出現(xiàn)休克，甚至發(fā)生猝死。亦可逐漸出現(xiàn)，或在有并發(fā)癥時出現(xiàn)。其主要原因為有效循環(huán)血容量不足、胰腺壞死釋放心肌抑制因子致心肌收縮不良、并發(fā)感染和消化道出血等。,2體征,（1）輕癥急性胰腺炎：腹部體征較輕，多數(shù)有上腹壓痛，但無腹肌緊張和反跳痛，可有腸鳴音減弱。,（2）重癥急性胰腺炎：,病人常呈急性重病面容，痛苦表情，脈搏增快，呼吸急促，血壓下降。出現(xiàn)急性腹膜炎體征，腹肌緊張，全腹顯著壓痛和反跳痛，伴麻痹性腸梗阻時有明顯腹脹，腸鳴音減弱或消失?？沙霈F(xiàn)移動性濁音，腹水多呈血性。,少數(shù)病人由于胰酶或壞死組織液沿腹膜后間隙滲到腹壁下，致兩側(cè)腰部皮膚呈暗灰藍色，稱Grey-Turner征，或出現(xiàn)臍周圍皮膚青紫，稱Cullen征。如有胰腺膿腫或假性囊腫形成，上腹部可捫及腫塊。胰頭炎性水腫壓迫膽總管時，可出現(xiàn)黃疸低血鈣時有手足抽搐，提示預(yù)后不良。,3并發(fā)癥,主要見于急性壞死型胰腺炎局部并發(fā)癥有胰腺膿腫和假性囊腫。全身并發(fā)癥常在病后數(shù)天出現(xiàn)，如并發(fā)急性腎衰竭、急性呼吸窘迫綜合征、心力衰竭、消化道出血、胰性腦病、彌散性血管內(nèi)凝血、肺炎、敗血癥、糖尿病等，病死率極高。,【實驗室及其他檢查】,1白細胞計數(shù)多有白細胞增多及中性粒細胞核左移。,2淀粉酶測定血清淀粉酶一般在起病后612h開始升高，48h后開始下降，持續(xù)35天。血清淀粉酶超過正常值3倍即可診斷本病。尿淀粉酶升高較晚，常在發(fā)病后1214h開始升高，持續(xù)12周逐漸恢復(fù)正常。但尿淀粉酶受病人尿量的影響,3血清脂肪酶測定血清脂肪酶常在病后2472h開始升高，持續(xù)710天，超過1.5u/L（Cherry-Crandall法）時有意義。4.C反應(yīng)蛋白（CRP）CRP是組織損傷和炎癥的非特異性標志物，在胰腺壞死時CRP明顯升高。,5其他生化檢查血鈣降低，若低于1.75mmol/L則預(yù)后不良。血糖升高較常見，持久空腹血糖高于10mmol/L反映胰腺壞死?？捎醒錋ST、LDH增加，血清清蛋白降低。,6影像學檢查,腹部X線平片可見腸麻痹或麻痹性腸梗阻征象；腹部B超與CT顯像可見胰腺彌漫增大，其輪廓與周圍邊界模糊不清，壞死區(qū)呈低回聲或低密度圖像，對并發(fā)胰腺膿腫或假性囊腫的診斷有幫助。,.,32,【診斷要點】,有膽道疾病、酗酒、暴飲暴食等病史；突發(fā)劇烈而持續(xù)的上腹部疼痛，伴惡心、嘔吐、發(fā)熱及上腹部壓痛；血、尿淀粉酶顯著升高增高即可診斷。,【治療要點】,治療的原則為減輕腹痛；減少胰腺分泌；防治并發(fā)癥。,1輕癥急性胰腺炎的治療要點,禁食及胃腸減壓；靜脈輸液，補充血容量，維持水電解質(zhì)和酸堿平衡；腹痛劇烈者可給予哌替啶；抗感染：因多數(shù)急性胰腺炎與膽道疾病有關(guān)，故多應(yīng)用抗生素；抑酸治療：常靜脈給H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑。,2重癥急性胰腺炎的治療要點,抗休克及糾正水、電解質(zhì)平衡紊亂；營養(yǎng)支持；抗感染治療；減少胰液分泌：生長抑素、胰升糖素和降鈣素能抑制胰液分泌；抑制胰酶活性：僅用于重癥胰腺炎的早期。,3其他治療,（1）并發(fā)癥的處理；（2）中醫(yī)治療；（3）內(nèi)鏡下Oddi括約肌切開術(shù)（EST）；（4）腹腔灌洗；（5）手術(shù)治療。,【常用護理診斷/問題、措施及依據(jù)】,1疼痛腹痛：與胰腺及其周圍組織炎癥、水腫或出血壞死有關(guān)。（1）休息與體位：病人應(yīng)絕對臥床休息，以降低機體代謝率。（2）禁飲食和胃腸減壓：多數(shù)病人需禁飲食13天，明顯腹脹者需行胃腸減壓。,（3）遵醫(yī)囑積極給予藥物治療：腹痛劇烈者，可遵醫(yī)囑給予哌替啶等止痛藥，但哌替啶反復(fù)、長期使用可導(dǎo)致成癮。注意禁用嗎啡，以防引起Oddi括約肌痙攣，加重病情。（4）指導(dǎo)病人采取減輕疼痛的方法：安慰病人，滿足病人的需要，使其避免緊張、恐懼。指導(dǎo)病人減輕腹痛的方法，如松弛療法、皮膚針刺療法等。,2有體液不足的危險與嘔吐、禁食、胃腸減壓、或出血有關(guān)。（1）病情觀察：注意觀察嘔吐物的量及性質(zhì)，行胃腸減壓者，觀察和記錄引流量及性質(zhì)。觀察病人皮膚粘膜色澤彈性有無變化，判斷失水程度。,準確記錄24h出入量，作為補液的依據(jù)。定時留取標本，監(jiān)測血、尿淀粉酶、血糖、血清電解質(zhì)的變化，做好動脈血氣分析的測定。出血壞死型胰腺炎病人應(yīng)注意有無多器官功能衰竭的表現(xiàn)。,（2）維持水、電解質(zhì)平衡：,禁食病人每天的液體入量常需達到3000ml以上；注意根據(jù)病人脫水程度、年齡和心肺功能調(diào)節(jié)輸液速度，及時補充因嘔吐、發(fā)熱和禁食所丟失的液體和電解質(zhì)，糾正酸堿平衡失調(diào)。,（3）防止低血容量性休克：,迅速準備好搶救用物如靜脈切開包、人工呼吸器、氣管切開包等。病人取平臥位，注意保暖，給予氧氣吸快建立靜脈通路，必要時靜脈切開，按醫(yī)囑輸注液體、血漿或全血，補充血容量。根據(jù)血壓調(diào)整給藥速度，必要時測定中心靜脈壓，以決定輸液量和速度。如循環(huán)衰竭持續(xù)存在，按醫(yī)囑給予升壓藥。,【其他護理診斷/問題】1體溫過高與胰腺炎癥、壞死和繼發(fā)感染有關(guān)2恐懼與腹痛劇烈及病情進展急驟有關(guān)。3潛在并發(fā)癥急性腎衰竭、心功能不全、DIC、敗血癥、急性呼吸窘迫綜合征。4知識缺乏缺乏有關(guān)本病的病因和預(yù)防知識。,護理措施,監(jiān)測體溫和血WBC根據(jù)醫(yī)囑合理應(yīng)用抗菌藥助咳嗽、排痰加強口腔、尿道護理體溫38.5：降溫措施、補充液體,控制感染，降低體溫：,護理措施,提供安靜舒適環(huán)境與病人多交流進行必要解釋幫助病人消除恐懼、樹立信心,心理護理:,護理措施,急性腎衰竭：尿量術(shù)后出血：監(jiān)測、止血觀察有無胰腺或腹腔膿腫發(fā)生胰瘺：保持引流通暢腸瘺,并發(fā)癥的觀察與護理：,保持局部引流通暢保持水、電解質(zhì)平衡加強營養(yǎng)支持,知識缺乏（1）知道急性胰腺炎的常見發(fā)病原因，從而預(yù)防疾病的發(fā)生（勿暴飲暴食、大量酗酒及長期攝入大量高脂肪飲食或刺激性大飲食；要積極治療膽石癥，尊醫(yī)生要求保守或手術(shù)治療膽石癥）。（2）保持良好的心態(tài)，勿過度緊張。疾病恢復(fù)期，一定嚴格尊醫(yī)囑服藥和進食。切記盲目自行濫用藥物和擅自改變飲食。進食指標一般是查血白細胞及淀粉酶基本正常，腹痛消失。開始從流質(zhì)飲食，如米湯、少量糖開水，如無腹痛或嘔吐不適，再逐步過度到半流飲食。切記不能貪食，避免誘導(dǎo)疾病再次發(fā)生或加重。,護理措施,【健康指導(dǎo)】,1疾