《理賠知識(shí)講座》PPT課件

理賠知識(shí)講座,理賠流程,1、報(bào)案2、立案3、初審4、調(diào)查5、理算6、復(fù)核審批7、結(jié)案歸檔,報(bào)案的方式,可采用電話、傳真或到公司服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)柜面進(jìn)行報(bào)案。,報(bào)案受理,接案人員接到報(bào)案人的出險(xiǎn)通知后，應(yīng)重點(diǎn)詢問(wèn)報(bào)案人姓名、聯(lián)系地址及電話、與出險(xiǎn)的關(guān)系，出險(xiǎn)人的姓名、身份證號(hào)碼、身份，出險(xiǎn)人持有的保險(xiǎn)合同號(hào)、險(xiǎn)種名稱，出險(xiǎn)時(shí)間、地點(diǎn)及簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)和結(jié)果、就診醫(yī)院、病案號(hào)，同時(shí)就詢問(wèn)內(nèi)容作報(bào)案記錄。,理賠須知,1、正確填寫(xiě)索賠申請(qǐng)書(shū)A：申請(qǐng)人（為享有保險(xiǎn)金請(qǐng)求權(quán)的人）B：聯(lián)系址、電話，一定要填上。C：認(rèn)真、如實(shí)填寫(xiě)事故時(shí)間、地點(diǎn)、原因、經(jīng)過(guò)、結(jié)果。D：申請(qǐng)人簽名（不能忘記）F：業(yè)務(wù)員姓名、聯(lián)系電話（注明在申請(qǐng)書(shū)最下方，便于即時(shí)聯(lián)系）,2、代辦理賠須提供的手續(xù)除提供正常索賠申請(qǐng)所須資料外，代辦理賠事宜還須填寫(xiě)理賠委托書(shū)由委托方及受托方分別親筆簽名，注明委托事項(xiàng)；同時(shí)提供受托方及委托方有效身份證（戶口簿）。,3、各類險(xiǎn)種索賠所須資料A：醫(yī)療類：診斷證明書(shū)（需蓋章）門(mén)診病歷出院小結(jié)（需蓋住院處章）醫(yī)療發(fā)票原件住院費(fèi)用明細(xì)清單事故原因證明其它公司認(rèn)為必要的證明材料,B：重疾類疾病診斷書(shū)、病理報(bào)告、心電圖報(bào)告、冠狀動(dòng)脈造影報(bào)告、CT報(bào)告等與病癥有關(guān)的各項(xiàng)檢查報(bào)告如出院請(qǐng)?zhí)峁┏鲈盒〗Y(jié)本公司認(rèn)為必要的其它證明材料,C：身體殘疾類本公司指定法醫(yī)鑒定機(jī)構(gòu)出具的殘疾程度鑒定書(shū)事故原因證明就診醫(yī)療資料（參見(jiàn)醫(yī)療類）本公司認(rèn)為必要的其它證明材料,D：身故類醫(yī)學(xué)死亡證明交通事故責(zé)任認(rèn)定書(shū)案情證明判決書(shū)火化證、戶口注銷證明就診醫(yī)療資料本公司認(rèn)為必要的其它證明材料,人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表,中國(guó)人民銀行下發(fā)的人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表適用于1998年7月14日起新報(bào)備的險(xiǎn)種條款以及1999年7月1日起，所有新簽單業(yè)務(wù)。原中保人壽保險(xiǎn)有限公司制訂的中保人壽保險(xiǎn)有險(xiǎn)公司人身保險(xiǎn)意外傷害殘疾給付標(biāo)準(zhǔn)修訂辦法適用于我司1999年7月1日前已簽發(fā)的凡在條款中已載明傷殘給付標(biāo)準(zhǔn)按中執(zhí)行的有效保單。,保險(xiǎn)法中與理賠相關(guān)的部份內(nèi)容點(diǎn)評(píng),第六十八條人身保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人因第三者的行為而發(fā)生死亡、傷殘或者疾病等保險(xiǎn)事故的，保險(xiǎn)人向被保險(xiǎn)人或者受益人給付保險(xiǎn)金后，不得享有向第三者追償?shù)臋?quán)利。但被保險(xiǎn)人或者受益人仍有權(quán)向第三者請(qǐng)求賠償,第二十四條保險(xiǎn)人收到被保險(xiǎn)人或者受益人的賠償或者給付保險(xiǎn)金的請(qǐng)求后，應(yīng)當(dāng)及時(shí)作出核定，并將核定結(jié)果通知被保險(xiǎn)人或者受益人；對(duì)屬于保險(xiǎn)責(zé)任的，在與被保險(xiǎn)人或者受益人達(dá)成有關(guān)賠償或者給付保險(xiǎn)金額的協(xié)議后十日內(nèi)，履行賠償或者給付保險(xiǎn)金義務(wù)。保險(xiǎn)合同對(duì)保險(xiǎn)金額及賠償或者給付期限有約定的，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)依照保險(xiǎn)合同的約定，履行賠償或者給付保險(xiǎn)金義務(wù)。,醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)知識(shí),醫(yī)療保險(xiǎn)不同于一般的人身保險(xiǎn)，它實(shí)際上是一種損失補(bǔ)償性保險(xiǎn)，被保險(xiǎn)人不能因患病而從中獲利。因此除定額醫(yī)療保險(xiǎn)外，賠付金額應(yīng)在保險(xiǎn)金額之內(nèi)且最高不能超過(guò)被保險(xiǎn)人實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。,醫(yī)療保險(xiǎn)在實(shí)際理賠中可采取兩種方法：1、客戶進(jìn)行理賠申請(qǐng)時(shí)出具原始票據(jù)，理賠完畢后由我公司在原始票據(jù)上加蓋業(yè)務(wù)章同時(shí)注明已報(bào)銷金額，將原件退還客戶，我司留復(fù)印件存檔。2、客戶申請(qǐng)理賠時(shí)持票據(jù)復(fù)印件同時(shí)出具票據(jù)收取單位的證明，注明原始票據(jù)的歸屬及已報(bào)銷金額數(shù)，并蓋單位公章，我公司給付剩余未報(bào)銷金額或依據(jù)條款的有關(guān)規(guī)定給付保險(xiǎn)金。,關(guān)于參加社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)保后醫(yī)療費(fèi)用的理賠辦法,給付金額不超過(guò)：個(gè)人自付+帳戶支出的和。醫(yī)保統(tǒng)籌已報(bào)銷部份剔除在外。,關(guān)于全家福保險(xiǎn)理賠的幾點(diǎn)規(guī)定,1、全家福保險(xiǎn)中的幾個(gè)被保險(xiǎn)人同時(shí)或先后出險(xiǎn)，在賠付時(shí)，每個(gè)被保險(xiǎn)人均應(yīng)扣除免賠額，每個(gè)被保險(xiǎn)人一次保險(xiǎn)事故或在同一保單年度中同一被保險(xiǎn)人多次發(fā)生保險(xiǎn)事故，只扣除一次免賠額。2、被保險(xiǎn)人因意外傷害發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用中，同時(shí)有門(mén)診和住院費(fèi)用時(shí)，同一被保險(xiǎn)人一次保險(xiǎn)事故只扣除一次免賠額。,3、如一個(gè)被保險(xiǎn)人同時(shí)或分次投保多份全家福保險(xiǎn)，在幾份保單重疊的有效保險(xiǎn)期間內(nèi)，只能視為該被保險(xiǎn)人保額增加而不能做重復(fù)賠付,理賠案例,案例一夫妻離異不影響對(duì)子女保險(xiǎn)金的繼承案,被保險(xiǎn)人丁某于1996年由其母親為其投保了“66鴻運(yùn)保險(xiǎn)（B）型）”，保險(xiǎn)金額1萬(wàn)元，未指定受益人。1998年7月25日，被保險(xiǎn)人與其母、外婆在家中被殺。案發(fā)后，被保險(xiǎn)人的舅舅、生父均向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)領(lǐng)取保險(xiǎn)金。經(jīng)調(diào)查得知：被保險(xiǎn)人丁某的父母離婚后，丁某判給其父親撫養(yǎng)，不久其父親再婚，把他寄養(yǎng)在祖父母家。放暑假后，丁某一直住在生母家，不幸遇難。經(jīng)向公安部門(mén)取證，三位受害人的死亡順序?yàn)椋和馄?、丁母、被保險(xiǎn)人。,接上頁(yè)：,根據(jù)保險(xiǎn)法第63條規(guī)定：被保險(xiǎn)人死亡后，沒(méi)有指定受益人的，保險(xiǎn)金可以作為被保險(xiǎn)人的遺產(chǎn)由其法定繼承人繼承。依據(jù)繼承法的有關(guān)規(guī)定，丁父是唯一的第一順序繼承人，保險(xiǎn)公司應(yīng)給付全額保險(xiǎn)金。根據(jù)婚姻法第二十九條規(guī)定：“父母與子女間的關(guān)系不因父母離婚而消除”，父母離異后無(wú)論是否與子女生活在一起，都有相互繼承遺產(chǎn)的權(quán)利。本案中盡管被保險(xiǎn)人的父母離異，但其父仍有申請(qǐng)保險(xiǎn)金的權(quán)利。保險(xiǎn)人應(yīng)根據(jù)法律規(guī)定向其法定繼承人丁父給付保險(xiǎn)金。,案例二胎兒可以獲得保險(xiǎn)金給付案,某建筑公司工人余某于1998年3月1日投?！叭松硪馔鈧ΡｋU(xiǎn)”，保險(xiǎn)金額1萬(wàn)元，投保時(shí)指定其母為受益人。同年5月1日余某與張某結(jié)婚，7月25日余母病故。1999年1月12日余某在施工中從腳手架上摔下死亡，當(dāng)時(shí)余妻已有6個(gè)月身孕。余某死后，余父和余妻為保險(xiǎn)受益問(wèn)題發(fā)生爭(zhēng)執(zhí)。余父認(rèn)為余母做為指定受益人已死亡，兒子的保險(xiǎn)金當(dāng)然應(yīng)由自已繼承。余妻認(rèn)為作為余某的妻子，有繼承丈夫遺產(chǎn)的權(quán)利，而且腹中的胎兒也應(yīng)有繼承份額。,接上頁(yè),保險(xiǎn)公司按照保險(xiǎn)法和繼承法的有關(guān)規(guī)定將余某的死亡保險(xiǎn)金平均分配給余妻、胎兒、余父，胎兒的份額由余妻代管。,接上頁(yè),案情評(píng)析：本案中受益人余母先于被保險(xiǎn)人余某死亡，且沒(méi)有其他受益人，根據(jù)保險(xiǎn)法第63條規(guī)定，余某的死亡保險(xiǎn)金應(yīng)作為其遺產(chǎn)由其法定繼承人繼承。按照繼承法第10條的規(guī)定，余某的父親和妻子作為第一順序繼承人，有同等繼承權(quán)。繼承法第28條規(guī)定“遺產(chǎn)分割時(shí)，應(yīng)當(dāng)保留胎兒的繼承份額”。因此余妻腹中的胎兒有法定繼承權(quán)。根據(jù)繼承法第13條的規(guī)定，“同一順序繼承人繼承遺產(chǎn)的份額，,接上頁(yè),一般應(yīng)當(dāng)均等”，因此保險(xiǎn)公司將保險(xiǎn)金平均分配給余妻、胎兒、余父，胎兒的份額由余妻代管的處理方法是正確的。,康寧保險(xiǎn)中部份醫(yī)學(xué)名詞釋義,癌癥癌癥指組織細(xì)胞異常增生且有轉(zhuǎn)移特性的惡性腫瘤或惡性白細(xì)胞過(guò)多癥，經(jīng)病理檢驗(yàn)確定符合國(guó)家衛(wèi)生部國(guó)際疾病傷害及死因分類標(biāo)準(zhǔn)歸屬于惡性腫瘤的疾病，但下述除外：1、第一期何杰金氏病。2、慢性淋巴性白血病。3、原位癌。4、惡性黑色素瘤以外的皮膚癌。,三、關(guān)于幾個(gè)條款規(guī)定的屬責(zé)任免除的惡性腫瘤的說(shuō)明：,1、第一期何杰金氏?。杭春谓芙鹗喜〉牟∽儍H限于一個(gè)淋巴結(jié)區(qū)或單一的淋巴結(jié)，是何杰金氏病中最輕的一種，一期發(fā)現(xiàn)積極治療，其預(yù)后較好，據(jù)統(tǒng)計(jì)一期何杰金氏病10年無(wú)復(fù)發(fā)健康生存率為91%，故列入除外責(zé)任。,2、慢性淋巴細(xì)胞白血?。汉?jiǎn)稱慢淋，是以成熟小淋巴細(xì)胞在骨髓、外周血、淋巴結(jié)及脾臟內(nèi)增生的惡性白血病。其臨床過(guò)程較為緩慢，近年來(lái)學(xué)者把本病看作為一種低度惡性的血液病。因其發(fā)生率低、過(guò)程緩慢，僅需口服藥物治療，故列入除外責(zé)任。,3、原位癌：原位癌一般指粘膜上皮層內(nèi)或皮膚表皮層內(nèi)的非典型增生（重度）累及上皮的全層，但尚未侵破基底膜而向下浸潤(rùn)生長(zhǎng)者。原位癌是一種早期癌，因而早期發(fā)現(xiàn)后經(jīng)積極治療，其預(yù)后較好，故列入除外責(zé)任。,4、惡性黑色素瘤以外的皮膚癌：黑色素瘤為高度惡性腫瘤，發(fā)展迅速，當(dāng)妊娠時(shí)發(fā)展更快。治療方法為擴(kuò)大范圍切除及放療，但治療效果較差，預(yù)后不佳死亡率較高。而其他類型的皮膚癌則進(jìn)展緩慢，經(jīng)手術(shù)或放療后預(yù)后較好，所以除黑色素瘤以外的皮膚癌列為除外責(zé)任。,慢性腎衰竭（尿毒癥）條款責(zé)任：慢性腎衰竭（尿毒癥）指兩個(gè)腎臟慢性且不可復(fù)原的衰竭而必須接受定期透析治療。康寧分紅：是指由各種原因造成的雙側(cè)腎實(shí)質(zhì)慢性且不可復(fù)原的衰竭而必須接受了為期半年以上的定期透析治療,冠狀動(dòng)脈旁路手術(shù)冠狀動(dòng)脈旁路手術(shù)是冠狀動(dòng)脈及其分支因冠狀動(dòng)脈粥樣硬化等因素致管腔嚴(yán)重狹窄，從而運(yùn)用外科手術(shù)重建血流通道，改善心肌供血的一種方法。又稱為心臟搭橋手術(shù)。,心肌梗塞是指由于冠狀動(dòng)脈阻塞、血流中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血，導(dǎo)致部分心肌不可逆的壞死。,賠付條件：1、新近顯示心肌梗塞變異的心電圖。2、血液內(nèi)心臟酶素含量異常增加。3、典型的胸痛病狀。,習(xí)題：（選擇題）,1、被保險(xiǎn)人李某，1999年6月2日投保了國(guó)壽重大疾病終身保險(xiǎn)5萬(wàn)元，2000年6月7日又投保了吉祥卡30萬(wàn)元，受益人均指定為其妻。2001年5月9日，李某在家中死亡，經(jīng)公安部門(mén)鑒定，系自殺死亡。2002年5月12日，李某妻子向我公司提出索賠申請(qǐng)，我公司將支付保險(xiǎn)金：A：45萬(wàn)元B：30萬(wàn)元C：15萬(wàn)元D：0元,2、人身保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人因第三者的行為而發(fā)生死亡、傷殘或疾病等保險(xiǎn)事故的，保險(xiǎn)人向被保險(xiǎn)人或受益我給付保險(xiǎn)金后，（）。A、不得享有向第三者追償?shù)臋?quán)利B、可以享有向第三者追償?shù)臋?quán)利C、被保險(xiǎn)人死亡、傷殘時(shí)不得享有向第三者追償?shù)臋?quán)利D、被保險(xiǎn)人發(fā)生疾病時(shí)不得享有向第三者追償?shù)臋?quán)利,3、目前我公司客戶在出險(xiǎn)后，可采取下列之任何一種方法向我司報(bào)案：（1）電話（2）傳真（3）公司服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)（4）Internet網(wǎng)絡(luò)A：（1）（2）B：（1）（2）（3）C：（1）（2）（3）（4）,4、某人投保全家福不慎摔傷致全身多處軟組織傷，在門(mén)診治療，花醫(yī)療費(fèi)500元，來(lái)我司索賠需提供下列材料：（）A、門(mén)診病歷B、醫(yī)療發(fā)票C、診斷證明D、傷殘程度鑒定,5、根據(jù)保險(xiǎn)法規(guī)定，達(dá)成給付協(xié)議后（）日，保險(xiǎn)公司須履行給付保險(xiǎn)金義務(wù)。A、30日B、60日C、10日D、90日,6、寬限期內(nèi)發(fā)生保險(xiǎn)事故的，如果保險(xiǎn)人沒(méi)有交費(fèi)，那么（）A、保險(xiǎn)人給付保險(xiǎn)金，但要從保險(xiǎn)金中扣除當(dāng)期應(yīng)交的保險(xiǎn)費(fèi)B、保險(xiǎn)人不給付保險(xiǎn)金，但退還保戶已交納的保險(xiǎn)費(fèi),7、投保人對(duì)下列